異種脫細胞真皮與鈦化聚丙烯網片在術后即刻乳房重建中的效果對比

鄭少鸞， 張汝凡， 朱 明， 何安琪， 馮自豪*

1. 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院整形外科，廈門 361015 2. 復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海 200032

傳統的乳腺癌手術一般為切除乳房的根治手術。切除乳房后的外觀改變會對患者的心理產生影響，甚至導致心理障礙[1]。為了避免患者出現術后外觀及自我評價的降低，在不影響乳腺癌治療且不增加復發風險的基礎上，乳腺癌切除術后即刻乳房重建手術已獲得了較高的患者滿意度[2-3]。乳腺癌切除術后重建率在歐美發達國家為17%～60%[4-7]。國內目前尚無乳腺癌切除術后重建率的確切報道。隨著生活水平和審美要求的提高，我國患者對乳腺癌術后乳房再造術的要求也越來越高。

目前單純植入物重建以其手術時間短、創傷小、恢復快、易操作等優點而成為當下乳腺癌術后乳房重建的主流方式。但該方式若要取得較好的術后美學效果，要求有充分的軟組織量覆蓋。如出現軟組織量不足以覆蓋假體時，常需要使用補片技術輔助包裹覆蓋假體。異種脫細胞真皮[8]和新型鈦化聚丙烯網片[9](titanium-coated polypropylene mesh，TCPM)均為被批準的可用于乳房重建的補片材料，均可為假體提供有效包裹，取得相對較好的術后美學效果。但目前對兩種材料的重建效果研究較少。因此，本研究主要探討兩種材料在乳腺癌切除術后即刻乳房重建中的應用價值并對比兩種材料臨床效果及術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析從2017年1月至2018年9月，我院整形外科與普通外科乳腺組合作手術的乳腺癌患者，按以下納入及排除標準進行選擇，最終確定入選40例患者。納入標準：(1)有乳房重建主觀意愿，術前溝通同意使用補片；(2)乳房無橘皮樣改變；(3)乳房容積適中，無下垂或中輕度下垂；(4)患者不適合或不愿意選擇保乳手術。排除標準：(1)患有精神疾病；(2)乳房容積過大或重度下垂者；(3)合并血液病或結締組織疾病。

40例患者按使用補片材料分為A、B兩組：A組使用異種脫細胞真皮，B組使用鈦化聚丙烯網片。A組患者21例，B組患者19例。A組再造乳房21例，左側12例，右側9例，平均年齡(39.43±5.64)歲；B組再造乳房19例，左側12例，右側7例，平均年齡(37.42±6.51)歲，兩組間比較，差異均無統計學意義，具有可比性。納入患者術前均知情同意并認可公布數據。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 首先行保留皮膚的皮下腺體切除術：術前30 min預防性使用抗生素。患者全身麻醉滿意后，行保留皮膚的皮下腺體切除術。術中依據腫瘤位置決定是否保留乳頭。腫瘤位于乳暈區或距乳暈邊緣<2 cm時，將乳頭乳暈一并切除；如腫塊距乳暈邊緣≥2 cm時，在乳頭乳暈后組織多點取材送術中冰凍病理檢查，確認無腫瘤侵犯后予以保留乳頭、乳暈。采用亞甲藍示蹤行前哨淋巴結活檢術，根據前哨淋巴結情況決定是否行腋窩淋巴結清掃術。此次入組患者均為前哨淋巴結陰性患者。

皮下腺體切除完成后行即刻重建術：A組，分離胸大肌與胸小肌之間的腔隙至術前標記處，內側至胸骨旁，離斷胸大肌外下方的止點，將預先充注完成的擴張器置入胸大肌與胸小肌之間的腔隙，調整擴張器內注水量，手術臺床頭抬高，觀察雙側乳房大小及形態接近后，取出擴張器，根據擴張器的注水量及術前對乳房的測量數值，選取合適容積假體。將生物補片裁剪成一定形狀，內側與胸大肌外側緣固定，外側固定于側胸壁腋前線附近，下緣固定于乳房下皺襞處，生物補片和胸大肌共同形成完整的囊袋容納和覆蓋假體。根據對側乳房的形態和下垂度，調整下皺襞處的補片形態和張力，形成與對側乳房對稱并相對滿意的自然下垂程度。于皮瓣下和腋下各放置引流管1根，引出接負壓球引流，逐層縫合關閉術腔。B組，前序手術步驟同A組，選取合適容積假體和合適型號的鈦網補片，將鈦網補片用可吸收線縫合于胸大肌的外下方離斷處和胸大肌的外側緣，確定假體完全置于胸大肌和補片的覆蓋下，根據對側乳房的形態和下垂度，調整假體的位置，將鈦網補片向后方翻折完全包裹假體下方，并將假體和補片進行適當調整以確定下皺襞的位置[10]，以形成相對滿意的對稱性和下垂度。于皮瓣下和腋下各放置引流管1根，引出接負壓球引流，逐層縫合關閉術腔。

術后適當加壓定型包扎，圍手術期使用抗生素，如不出現并發癥，不追加抗生素使用。觀察引流量，單根引流管連續3 d引流量≤ 10 mL予拔除。后續乳腺癌治療方案根據正式病理檢查結果由乳腺科醫師制定。待傷口愈合拆線及引流管拔除后予穿戴塑形內衣3個月。

1.3 術后觀察指標 術后記錄總引流量以及引流管拔除天數。術后并發癥的發生情況，包括：血腫、血清腫、皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死、感染、假體外露、補片暴露、包膜攣縮。

2 結 果

2.1 手術相關指標的對比 所有患者術后隨訪3～24個月，平均隨訪11個月。結果(表1)表明：總引流量A組425～780 mL，平均(658.29±72.82)mL；B組385～728 mL，平均(576.58±92.06) mL，差異有統計學意義(P<0.05)。完全拔管時間，A組引流管拔除時間為8～16 d，平均為(12.57±2.01) d；B組為7～15 d，平均為(10.21±1.87) d，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未出現皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死、假體外露、補片暴露、包膜攣縮的病例。A組出現1例血腫，1例血清腫，并發癥發生率9.52%。B組出現1例血清腫，1例感染(經抗感染治療后控制)，并發癥發生率10.53%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義。

表1 兩組患者引流量及拔管時間的對比

A組：異種脫細胞真皮植入組；B：鈦化聚丙烯網片植入組

2.2 典型病例 患者1：女性，40歲，因“左乳浸潤性導管癌”行“保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術(NSM)+Ⅰ 期乳房重建術”，術中乳房重建使用的乳房補片為異種脫細胞真皮(xenogenic acellular dermal matrix, XADM)，術后20 d隨訪(圖1)，術后未出現并發癥。術后患者的主觀滿意度、乳房形態、乳房下垂度及柔軟度等均較為理想。

患者2：女性，39歲，因“右乳浸潤性導管癌”行“保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術(NSM)+Ⅰ期乳房重建術”，術中乳房重建使用的乳房補片為鈦化聚丙烯網片(titanium-coated polypropylene mesh, TCPM)，術后20 d隨訪(圖2)，術后未出現并發癥。術后患者的主觀滿意度、乳房形態、乳房下垂度及柔軟度等均較為理想。

圖1 采用異種脫細胞真皮進行即刻乳房重建患者的術后20 d隨訪照A：左側90°位；B：左側45°位；C：正位；D：右側45°位；E：右側90°位

圖2 采用鈦化聚丙烯網片進行即刻乳房重建患者的術后20 d隨訪照A：左側90°位；B：左側45°位；C：正位；D：右側45°位；E：右側90°位

3 討 論

根據國家癌癥中心發布的《2019年全國癌癥報告》顯示，乳腺癌發病率位列女性惡性腫瘤之首。乳房作為女性的第二性征之一，乳房的缺失不僅破壞了女性的形體特征和曲線美，更會給女性造成巨大的心理傷害。因而乳腺切除術后的乳房重建就顯得十分迫切和必要。

目前乳房重建的方式包括，假體重建、自體組織重建和自體組織聯合假體重建。自體組織重建存在著組織容量不足的缺陷。自體組織聯合假體重建可以解決組織量不足的問題，但手術本身創傷大、耗時長，供區的并發癥多，術后瘢痕明顯等，也在一定程度上限制了該術式的廣泛應用。據相關數據統計，假體重建是目前最常用的重建方式[11]。假體重建首先解決了組織容量不足的問題，且無需切取其他部位的組織，避免了額外創傷。但單純假體重建要想取得較好的效果，則需要足夠的軟組織覆蓋。目前較多的臨床實踐是將假體置于胸大肌后方。對于較小的假體，雖可完全置于胸大肌的包裹中，解決了假體表面軟組織覆蓋的問題，但往往位置和形態欠佳，無法與對側乳房形成對稱，且肌肉收縮易造成假體移位。對于較大的假體，胸大肌僅能夠覆蓋假體上部分，假體的外下部分缺乏完整肌肉組織覆蓋。雖然可使用前鋸肌或腹外斜肌筋膜與胸大肌形成囊袋，但肌瓣的收縮極易造成假體移位，且重建后的乳房位置、形態及手感欠佳[12]。補片技術的應用為假體乳房重建的組織覆蓋問題提出了新的解決方法。通過補片與胸大肌肌瓣構成容納假體的囊袋，使假體有完整的包裹，且無需切取其他組織瓣，手術創傷小，術后恢復更快。補片的應用能為假體提供適合的承托張力，為乳房下極提供合適的延展度，形成更加自然的下皺襞，使重建后的乳房自然下垂。對于體積大或下垂的乳房，補片的優勢更為明顯[13]。

2005年，異種脫細胞真皮被批準作為補片材料用于即刻乳房重建[14]。2008年，鈦化聚丙烯網片在歐洲被批準用于乳房重建。目前國內異種脫細胞真皮及鈦化聚丙烯網片均被用于乳房重建。本研究對比了異種脫細胞真皮和鈦化聚丙烯網片應用于假體乳房重建后的總引流量、引流管拔除時間及術后并發癥的發生情況。鈦化聚丙烯網片在術后早期引流量較異種脫細胞真皮更少，相應的拔管時間更短。但在并發癥的發生率上兩者的差異無統計學意義。兩種材料的應用均未出現皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死、假體外露、補片暴露、包膜攣縮的并發癥。雖有報道稱異種脫細胞真皮的血清腫發生率較高[15-16]。但本研究中兩種材料在并發癥的發生率上并無太大差異。術后短期內自體新生的組織和血管長入補片內，炎癥反應較小，且補片下的假體包膜一般較薄，不易形成包膜攣縮[17]。雖有報道稱鈦化聚丙烯網片擁有較好組織延展性及彈性的穩定性[18]，但在本研究中，重建后未觀測到鈦化聚丙烯網片較異種脫細胞真皮表現出更好的乳房形態效果。考慮術中使用補片在和胸大肌構成囊袋時保留有一定張力。且兩種補片材料都有著良好的組織相容性，術后短期內即可有自體組織長入。因此使用兩種補片出現假體術后移位風險均較低，形態學效果相似。通過臨床觀察，術后遠期患者的主觀感受及客觀形態、外觀及柔軟度方面，兩者并未表現出明顯差異。

雖然補片有諸多優點，給假體乳房重建帶來更簡單可行的方法。但補片也有著其缺點，除了價格昂貴之外，補片本身無法提供肌肉或脂肪等一定厚度的自體軟組織的所帶來的良好觸感。補片輔助重建后的乳房依然存在著手感較硬的問題。兩組患者乳房柔軟滿意程度無明顯差別，考慮兩種材料的彈性程度差異尚不足以影響重建手感。乳房的手感主要來自于以脂肪為主的軟組織。因此，在保證腫瘤學安全性的前提下，仍希望盡量多保留皮瓣下的脂肪。隨著脂肪移植技術的發展與改進，脂肪移植技術的腫瘤學安全性已得到認可[19]，游離脂肪移植技術成為乳房重建主要輔助技術之一[20]。本研究的臨床實踐經驗表明，若一期再造后皮瓣較薄不能獲得滿意的觸感，可在術后半年后進行游離脂肪移植，且游離脂肪移植可多次進行，以增加脂肪的存活量，直到皮下軟組織含量能夠提供滿意的手感。同時再造乳房的形態也能得到很好的改善。

本研究隨訪時間較短，兩種補片材料的遠期效果尚需進一步隨訪觀察。總體看來，鈦化聚丙烯網片在術后早期較異種脫細胞真皮有著更少的引流量及更短的拔除引流管時間，早期恢復較快。而在并發癥的發生率上并無明顯差異。客觀的形態、外觀及柔軟度方面，兩者并未表現出明顯差異，二者都有著較高的滿意度。兩種補片的應用均安全有效、創傷小、恢復快。對術者來說，兩種補片的手術方式均較簡單方便，易于操作和推廣，可根據臨床需要和患者的不同情況進行選擇，兩種補片材料都是即刻乳房重建良好的選擇。

致謝：本研究得到復旦大學附屬中山醫院普外科乳腺組和復旦大學附屬中山醫院廈門醫院普外科乳腺組專家的大力支持，在此一并表示衷心感謝！