腔內激光閉合術與傳統剝脫手術治療小隱靜脈曲張的對比研究

周海華， 馬增輝， 萬伯順， 李 巖

上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院普通外科，上海 201800

下肢靜脈曲張是最為常見的周圍血管疾病。小隱靜脈曲張發病率雖較大隱靜脈曲張低，但仍可發生與大隱靜脈曲張類似癥狀，如下肢皮膚紅腫、色素沉著、皮膚萎縮變硬，甚至潰瘍，嚴重影響患者美觀及日常生活。小隱靜脈曲張的治療不容忽視。小隱靜脈高位結扎剝脫術是治療小隱靜脈曲張的傳統經典術式，但由于小隱靜脈走行區域解剖復雜、變異較大，因此小隱靜脈剝脫術遠較大隱靜脈手術困難，術后并發癥發生率高、復發率高[1-2]。腔內激光閉合術(endovenous laser ablation，EVLA)治療大隱靜脈曲張已證實有確切優勢[1-2]，但對于解剖位置特殊的小隱靜脈曲張療效如何仍有待進一步探討。因此，本研究就此將腔內激光閉合術與傳統手術治療小隱靜脈曲張的療效進行比較，為其臨床應用提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 入選對象 本研究采用非盲單中心隨機對照試驗，收集2016年2月至2018年8月我院收治的小隱靜脈曲張病例。入組標準：(1)經超聲多普勒診斷明確有小隱靜脈反流；(2)臨床表現依據CEAP分級[3]為C2～C5的患者；(3)經靜脈造影證實深靜脈通暢；(4)年齡>18歲的原發性小隱靜脈患者。排除標準：(1)無法耐受手術或有嚴重藥物過敏者；(2)既往有同側患肢手術史；(3)髂靜脈壓迫患者；(4)妊娠患者。剔除術后1年失訪患者，共計107例患肢納入本組試驗，51例行EVLA術，56例行傳統剝脫術，所有患者均術前告知認同手術方案，簽署手術同意書，并通過我院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 高位結扎剝脫術：術前多普勒定位隱腘點并標記其余曲張血管。連續硬膜外麻醉后患者取俯臥位，于腘窩處橫向切開，打開深筋膜，尋找顯露小隱靜脈至隱腘點后，離斷并高位結扎。遠心端導入抽剝器至小腿下1/3處，另取小開口引出，剝脫小隱靜脈主干。祛血后，對術前標記的局部曲張靜脈進行點式抽剝。繃帶加壓包扎，術畢。

激光腔內閉合術：術前標記下肢曲張血管。患者俯臥位，超聲引導下用19號針經皮穿刺小腿下1/3處的小隱靜脈主干。導入導絲并進入腘靜脈。一旦到位，導入4F導管，推進到隱腘點。取出導絲，交換激光纖維，并從導管尖端顯露出來。將導管和激光纖維回撤至距隱腘點1 cm處。再次使用超聲對該位置進行確定。于靜脈周圍注射腫脹劑(20 mL 1%利多卡因，5 mL 8.4%碳酸氫鈉，100 mL 0.9%氯化鈉)。在超聲引導下，在小隱靜脈周圍給藥。在腘窩處加大腫脹劑劑量。采用810 nm(DIOMED)半導體激光治療儀、在連續模式下以2 mm/s速度回撤激光，功率為12 W。其余標記迂曲靜脈經多點穿刺激光閉合。繃帶加壓包扎，術畢。

1.3 術后處理 術后無潰瘍者不使用抗菌藥物，常規口服阿司匹林1個月，術后3 d拆除繃帶觀察創口，術后2個月內穿Ⅱ級壓力彈力襪，如有疼痛加用止痛片。

1.4 療效觀察 觀察比較手術時間、住院時間、術后疼痛、術后并發癥。術后并發癥包括:深靜脈血栓、切口感染、神經損傷情況。隨訪術后3個月患者癥狀改善情況、創口滿意度及術后1年的復發率。采用嚴重程度評分(venous clinical severity score，VCSS)及生活質量評分(Euro Quality of life，EQ-5D)[4]評估癥狀改善情況，采用身體形象問卷(Body Image Questionnaire，BIQ，8～48分)[5]評估患者創口滿意度。術后1年經下肢血管超聲診斷小隱靜脈主干再通或相關屬支再次出現血液反流者為復發。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料對比 EVLA組：男性21例，女性30例；平均年齡(53.60±11.69)歲；病程2～12年，平均(6.97±2.32)年；左下肢30例，右下肢15例；平均體質指數(BMI)為(24.13±2.74) kg/m2；CEAP分級：C25例，C37例，C436例，C53例。手術組：男性17例，女性39例，平均年齡(54.08±14.53)歲；病程2～13年，左下肢31例，右下肢25例；CEAP分級：C27例，C37例，C438例，C54例；BMI為(23.27±2.39) kg/m2。兩組患者的性別、年齡、病程、患病肢體、BMI、CEAP分級對比差異無統計學意義。另外，經超聲檢測兩組病例小隱靜脈隱腘點開口處直徑差異無統計學意義[(5.23±1.06) mmvs(5.08±1.40) mm，P=0.51]。兩組病例基線資料差異無統計學意義(表1)。

2.2 術后療效對比 結果(表2)表明：EVLA組手術平均用時(38.08±10.16) min，明顯優于手術組的(48.50±12.47) min，差異有統計學意義(P<0.01)。在EVLA組中發現1例患者出現小腿背側麻木，考慮為腓腸神經損傷。手術組4例患者出現不同程度的麻木及感覺異常，4例患者中1例合并腘窩處創口感染，另有1例手術患者發生深靜脈血栓。經術后3個月隨訪，兩組患者術后VCSS評分均較術前下降明顯，術前與術后評分差異無統計學意義(P=0.79)。結果提示兩組術式取得類似效果，患者下肢硬結、色素沉著、疼痛等癥狀均較術前有所改善。

表1 兩組患者基線資料比較

△采用Fisher精確檢驗

表2 兩組患者術后療效對比

**P<0.01與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗

2.3 術后隨訪結果對比 結果(表3)表明：術后兩組患者生活質量均得到改善，處于較高水平。由于在腘窩及小腿處無切口，EVLA組術后美容效果明顯優于手術組(P<0.05)，患者對術后外觀滿意度較高。經1年隨訪，手術組2例復發，EVLA組1例復發。經超聲確認，手術組復發原因為未達到高位結扎，導致側支反流曲張；EVLA組為小隱靜脈主干再通。

表3 兩組患者術后隨訪結果對比

*P<0.05與EVLA組相比；△采用Fisher精確檢驗

3 討 論

下肢靜脈曲張是最為常見的周圍靜脈疾病，其中小隱靜脈曲張約占15%。小隱靜脈高位結扎聯合抽剝術仍是治療小隱靜脈曲張的經典手術方式。而隨著技術的發展，EVLA因其創傷小、操作簡單、療效可靠，已被廣泛應用于大隱靜脈曲張治療中。本研究嘗試與傳統手術方法作比較，評估EVLA治療小隱靜脈曲張的優勢與不足，了解其臨床應用價值。

在傳統手術治療中，高位結扎小隱靜脈是操作中的重要步驟，然而小隱靜脈匯入點存在一定解剖變異。其中高位型匯入變異更是靜脈曲張的解剖學基礎。因此，在傳統手術中，在腘窩處切開，可能無法達到真正的高位結扎或尋找不到匯入點，易造成術后復發[6]。本研究中傳統手術組2例復發病例即因未達到高位結扎導致側支反流。采用EVLA術，在超聲確切引導下，光纖隨導絲進入腘靜脈后再退回至小隱靜脈，經超聲確保自隱腘點1 cm處開始消融，可有效規避因解剖變異而導致復發的情況發生。

正常大隱靜脈和反流性大隱靜脈起始點的平均直徑分別為(5.0±2.4) mm和(6.4±2.0) mm[7]。過于粗大的血管直徑，激光治療可能造成閉合不全。在治療大隱靜脈時，為防止閉合不全、術后再通，除激光腔內閉合外，還需進行隱股點的高位結扎。而正常小隱靜脈和反流性小隱靜脈的平均直徑僅(3.1±1.3) mm和(5.2±2.7) mm[7]，明顯小于大隱靜脈直徑。因此，依據血管直徑，小隱靜脈更適合激光閉合，而無需在解剖結構復雜的腘窩處尋找隱腘點進行高位結扎。本組研究觀察，僅1例(1.9%)術后因閉合不全導致管腔再通而復發。這是EVLA的另一優勢。

腓腸神經損傷是治療小隱靜脈曲張術后常見并發癥之一，可造成小腿外側及足下部皮膚麻木。正常解剖下，腓腸神經在小腿上1/3處自深筋膜穿出后向下走行至跟腱外側，在小腿下1/3處與小隱靜脈緊密伴行。當解剖變異時，腓腸神經可自小腿上1/3即與小隱靜脈緊密伴行，甚至可跨越小隱靜脈[7]。故而傳統手術在剝脫小隱靜脈時易造成腓腸神經損傷。此外，當腓腸神經受熱超過45℃即可出現不可逆損傷[9]，故在腔內治療小隱靜脈中也可因熱傳導而導致神經損傷。在Park等[10]的報道中甚至有高達25%的病例出現神經損傷表現。本研究中，EVLA組僅1例出現腓腸神經損傷。我們認為操作中注意以下幾點可有效降低腓腸神經損傷：(1)在小腿下1/3段穿刺時，需超聲引導仔細辨別，避開神經走行；(2)閉合前，在小隱靜脈旁注射足量腫脹劑隔離神經；(3)在閉合小隱靜脈下1/3段時，可適當提高激光回抽速度，減少光纖能量釋放。

手術組需在解剖結構復雜的腘窩處尋找隱腘點，可能是導致手術時間明顯延長的主要原因。在住院時間方面，由于EVLA創傷較小，術后創口無須換藥，故絕大部分EVLA組患者行日間手術，因此平均住院時間較短(P<0.01)。本研究采用視覺疼痛評分對患者術后疼痛進行評估，從數值上看，術后疼痛EVLA組與手術組相比有一定差異(P=0.05)，前者更低，但下結論仍需慎重。本研究中，EVLA組患者術后癥狀及生活質量均較術前改善，治療效果和傳統手術相當，而術后并發癥也無明顯增加。值得肯定的是，由于EVLA采用微創技術，手術時間明顯縮短，術后恢復快，住院時間減少，術后患者對創面外觀更為滿意。

綜上所述，EVLA是一種操作簡單、創傷少、并發癥少、恢復快、復發率低且安全而有效的小隱靜脈靜脈曲張治療方法，適宜進一步研究以臨床推廣。