不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力的現(xiàn)狀調(diào)查

蘇 偉， 張玉俠*， 李 明， 沈 軍， 郭 琪， 葉麗萍， 賀宇紅， 陳 晨

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 2. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部，上海 200031 3. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部，上海 201100 4. 上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030 5. 上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435

循證護(hù)理能力(Evidence-based Nursing Competence，EBNC)是護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)過程中為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識(shí)、技能、判斷力、態(tài)度和價(jià)值觀的整合[1-2]。隨著循證護(hù)理的蓬勃發(fā)展，通過循證護(hù)理培訓(xùn)，提升循證護(hù)理能力，并開展循證護(hù)理實(shí)踐，已成為新時(shí)期護(hù)士的基本要求[3]。目前，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士開展循證護(hù)理實(shí)踐的研究報(bào)道較多，并且大多數(shù)都基于較為成熟的循證護(hù)理方法和理論[4-5]，而一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐報(bào)道較少。本研究通過對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力現(xiàn)狀的調(diào)查、分析和比較，為今后依據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的特點(diǎn)開展有針對(duì)性的循證護(hù)理培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年8月至2018年11月，采用分層整群抽樣方法，選取上海市3家三級(jí)醫(yī)院、4家二級(jí)醫(yī)院和6家一級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)執(zhí)業(yè)護(hù)士；(2)正式參加工作；(3)對(duì)該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等非該院正式護(hù)士。通過估計(jì)總體均數(shù)時(shí)所需樣本大小的計(jì)算公式[6]，取估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差為16.77[7]，最大相對(duì)誤差為3，置信水平為95%，得出需要樣本量121例，考慮到20%的廢卷率，計(jì)算得每級(jí)醫(yī)院至少需要護(hù)士146名。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況)、工作情況(醫(yī)院名稱、工作年限、職稱、職務(wù))和循證護(hù)理相關(guān)情況(接受過循證護(hù)理相關(guān)的教育培訓(xùn)、對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解程度)等。

1.2.2 循證護(hù)理能力評(píng)定量表 經(jīng)原作者授權(quán)使用循證護(hù)理能力評(píng)定量表，該量表由王旖磊等[8]于2017年修訂，包括證據(jù)檢索及評(píng)鑒能力(維度1：條目1～7)、證據(jù)整合能力(維度2：條目8～12)、證據(jù)傳播能力(維度3：條目13～15)、證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力(維度4：條目16～23)4個(gè)維度23個(gè)條目，并包含“證據(jù)檢索、評(píng)鑒及整合能力分量表”(分量表1)與“證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力分量表” (分量表2)兩個(gè)分量表。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為“不清楚：0分”、“完全不符合：1 分”、“基本不符合：2 分”、“基本符合：3 分”、“完全符合：4 分”，總得分范圍為0～92分。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.951，折半信度為0.965，重測(cè)信度為0.900；評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.702，量表水平內(nèi)容效度為0.987。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.1軟件雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用方差分析進(jìn)行單因素分析。所有數(shù)據(jù)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 入選護(hù)士的基本資料 結(jié)果(表1)表明：本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 036份，有效回收率為94.2%。其中男護(hù)士5名(0.5%)，女護(hù)士1 031名(99.5%)；年齡(31.64±8.132)歲；一級(jí)醫(yī)院護(hù)士165名(15.9%)，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士395名(38.1%)，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士476名(45.9%)；三級(jí)醫(yī)院護(hù)士中， 348名(73.1%)護(hù)士接受過循證護(hù)理相關(guān)教育培訓(xùn)。

2.2 護(hù)士循證護(hù)理能力得分情況 結(jié)果(表2)表明：一級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表各條目得分為(1.97±0.638)～(2.52±0.934)分，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表各條目得分為(1.95±0.746)～(2.55±0.940)分，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表各條目得分為(1.96±0.794)～(2.67±1.084)分。

2.3 不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力得分比較 結(jié)果(表3)表明：一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在循證護(hù)理能力評(píng)定量表維度3和維度4上的原始得分低于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.700，P=0.025；F=3.038，P=0.048)。與之相對(duì)應(yīng)，一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在分量表2上的原始得分低于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.266，P=0.014)。一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的“循證護(hù)理能力評(píng)定量表”原始得分低于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.575，P=0.028)。

表1 入選護(hù)士的基本資料 N=1 036, n(%)

表2 護(hù)士循證護(hù)理能力得分情況 N=1 036,

表3 不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士循證護(hù)理能力得分比較 N=1 036,

a標(biāo)準(zhǔn)化得分=原始得分/條目數(shù)；bTamhaneT2

3 討 論

國外的許多循證實(shí)踐中，知識(shí)產(chǎn)生者(研究者)和知識(shí)應(yīng)用者(使用者)有著不同的角色[9]。研究者主要從事專業(yè)的證據(jù)檢索、評(píng)鑒和整合等工作，并協(xié)助使用者進(jìn)行證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用。使用者主要是與研究者一起，開展證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用。大部分臨床護(hù)士的角色都是證據(jù)使用者，對(duì)證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用相關(guān)的內(nèi)容會(huì)相對(duì)擅長(zhǎng)，因此在這些方面會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。建議在今后的循證護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步明確不同角色的特定職能，以期能夠發(fā)揮各自所長(zhǎng)，共同促進(jìn)循證護(hù)理的發(fā)展。例如，充分運(yùn)用和發(fā)揮大部分臨床護(hù)士的證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力，而針對(duì)研究型護(hù)士則培養(yǎng)其具備綜合的循證護(hù)理能力。本研究表明護(hù)士在循證護(hù)理能力評(píng)定量表及其各個(gè)條目、維度和分量表的原始得分總體較低，結(jié)果與王旖磊等[7]的研究相似。將原始得分標(biāo)準(zhǔn)化后并進(jìn)行比較，四個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分依次為維度4“證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力”、維度3“證據(jù)傳播能力”、維度1“證據(jù)檢索及評(píng)鑒能力”、維度2“證據(jù)整合能力”。結(jié)合兩個(gè)分量表標(biāo)準(zhǔn)化得分的情況，表明護(hù)士的證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力高于證據(jù)檢索、評(píng)鑒及整合能力。

研究表明，接受循證護(hù)理培訓(xùn)是提高護(hù)士循證護(hù)理能力的主要影響因素[7]，但目前循證護(hù)理培訓(xùn)主要在三級(jí)醫(yī)院中開展較多[10]。在縮小我國城鄉(xiāng)醫(yī)療差距的大背景下[11]，大力推進(jìn)一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理培訓(xùn)，將突顯出更為重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)影響。因此，建議加強(qiáng)一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理培訓(xùn)，并側(cè)重其證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力的培養(yǎng)，有效提升護(hù)士的證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用能力。例如，一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極選送研究護(hù)士參與循證護(hù)理培訓(xùn)，開展相關(guān)的循證護(hù)理實(shí)踐，并通過以點(diǎn)帶面促進(jìn)醫(yī)院循證護(hù)理的整體發(fā)展。本研究一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在循證護(hù)理能力評(píng)定量表及其分量表2、維度3、維度4上的原始得分都顯著低于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，這可能與三級(jí)醫(yī)院護(hù)士接觸循證護(hù)理培訓(xùn)較多有關(guān)[7]，提示一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用方面的循證護(hù)理能力尚有較大的提升空間。然而，將不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士在分量表1、維度1和維度2上的原始得分進(jìn)行比較后，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究中前一部分的結(jié)果相呼應(yīng)。證據(jù)檢索、評(píng)鑒和整合能力涉及文獻(xiàn)檢索、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等方面，一般需要系統(tǒng)、長(zhǎng)期的理論教育和實(shí)踐訓(xùn)練才能較好地掌握，短期的循證護(hù)理培訓(xùn)可能并不會(huì)有明顯效果。證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用主要是將整合好的證據(jù)融入實(shí)踐情境中，開展基于證據(jù)的臨床實(shí)踐并評(píng)價(jià)。該過程的主要特點(diǎn)是實(shí)踐性較強(qiáng)，并且與臨床護(hù)理實(shí)踐有著較好的契合度，可見護(hù)士證據(jù)傳播、評(píng)估和應(yīng)用能力的可塑性較高。

目前不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理能力總體處于較低水平，并且證據(jù)檢索、評(píng)鑒及整合能力低于證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力。與此同時(shí)，一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理能力低于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，特別是在證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力上。建議今后在為臨床護(hù)士提供循證護(hù)理培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)將重點(diǎn)聚焦在提升證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力上，并強(qiáng)化一級(jí)醫(yī)院護(hù)士和二級(jí)醫(yī)院護(hù)士的循證護(hù)理培訓(xùn)。