自制暖箱內呼吸機管道固定支架在行機械輔助通氣患兒中的應用▲

黃芝蓉 林 梅 馬妮妮 梁 崔 梁鳳丹 陸華湘 馮春梅 黃柳鳳

(右江民族醫學院附屬醫院新生兒科，廣西百色市 533000，電子郵箱：234338191@qq.com)

新生兒重癥監護室收治的新生兒病情危重，對呼吸系統有嚴重并發癥的患兒使用氣管插管行呼吸機輔助通氣治療已經成為最重要的治療手段之一[1]。由于暖箱內位置狹窄，呼吸機吊臂不能伸入暖箱內，使得呼吸機管道固定形式單一，不便調節高度，在呼吸機輔助通氣治療過程中因管道牽拉、操作不當等原因造成氣管插管導管移位或脫出,可導致患兒重復插管或窒息[2-3]。此外，呼吸機管路支撐和固定不佳，會導致管路內冷凝水聚集過多，使細菌定植在管路內，含有細菌的冷凝水進入患兒氣道可引發呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。據報道， 新生兒重癥監護室行機械通氣患兒VAP發生率高達9%～70%[4-5]。引起VAP的原因很多，其中呼吸機管路的細菌定植與VAP的發生密切相關[6]。因此，機械通氣過程中呼吸機管路和氣管插管導管的合理固定最為關鍵。傳統常采用膠布固定管道、一次性尿片或者小毛巾折疊托起呼吸機回路，但容易出現氣管插管導管脫落等問題。為更好地固定呼吸機管道，我們研制一種新型暖箱內呼吸機管道固定架，并應用于暖箱內行呼吸機輔助通氣患兒的管道固定，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2018年5月我院新生兒ICU收治的178例需要在暖箱內進行呼吸機輔助通氣的患兒作為研究對象。納入標準：為陰道產或剖宮產的早產新生兒，并且均為暖箱內機械輔助通氣患兒。排除標準：患有先天性心臟病、嚴重肝腎疾病或已患有吸入性肺炎患兒。將患兒按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組。對照組83例，男46例，女37例，體質量(1.6±0.5)kg，日齡(5.5±2.3)d；觀察組95例，男59例，女36例，體質量(1.7±0.5)kg，日齡(5.1±2.2)d，兩組患兒均經口行氣管插管，兩組患兒性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均使用同一型號和規格的呼吸機進行機械通氣，采用一次性MR850雙加熱呼吸機管路-RT系列嬰兒管路，無氣囊氣管導管為2.5～3.5號、氣管插管均采用經口置管方式。在患兒接受呼吸機輔助通氣治療期間，對照組使用醫用膠布、一次性尿片或者小毛巾折疊托起呼吸機回路，觀察組采用暖箱內呼吸機管路固定架固定呼吸機管路。

1.2.1 暖箱內呼吸機管道固定支架的制作：該管道固定支架的材料為安全、無毒的聚碳酸酯，主要由底板和支撐板組成，支撐板與底板一側垂直連接形成“L”形,其四周圓滑無棱角，不會對患兒皮膚造成損傷。固定架的底板是長方形，長約20 cm，寬約10 cm。支撐板為固定板，長度為25 cm，寬度為10 cm，兩側開設有若干個高低不等的“U”形孔，主要用于嵌放呼吸機管路，各“U”形孔直徑均為2.5 cm×2.0 cm，各“U”形孔光滑無棱角，避免磨損呼吸機管路。見圖1。

圖1 暖箱內呼吸機管道固定支架

1.2.2 暖箱內呼吸機管道固定支架的應用方法：將固定支架放置于患兒頭部一側，底板置入暖箱墊下，調整好呼吸機管道固定支架的位置，根據患兒體位將呼吸機螺紋管道固定于高度適宜的“U”形孔中，充分固定支撐呼吸機管道，以不壓迫患兒嘴角和頭面部為度，根據患兒的具體情況，及時更改或調節固定架高度和位置，每天消毒和更換固定架。患兒病情穩定，撤機后無須使用固定支架時，將呼吸機螺紋管道自“U”形孔中取下，將固定支架自患兒暖箱墊下取出，按照消毒規范進行消毒后備用。

1.3 評價指標 (1)氣管插管滑脫發生率。脫管判斷：排除呼吸機故障，患兒胸廓起伏不明顯或不起伏，口周發紺，經皮測血氧飽和度下降，哭鬧時能發出聲音。氣管插管滑脫發生率=脫管例數/總例數×100%。(2)皮膚損傷發生率。治療期間觀察患兒嘴角及面部皮膚情況，若嘴部及面部皮膚出現壓紅、脫皮、腫脹即為發生了皮膚損傷，若皮膚受傷深度達真皮層及其以下，伴有出血、疼痛等癥狀即為皮膚破損。皮膚損傷發生率=皮膚損傷例數/總例數×100%。(3)VAP發生率。輔助通氣48 h后監測以下指標：① 患兒體溫(當天最高值)；② 血常規檢查結果；③ 氣道分泌物(氣管深部痰液)細菌培養結果。參照中華醫學會重癥醫學分會制定的VAP診斷標準[7]，患兒體溫高于38℃，白細胞計數>20.0×109/L或C反應蛋白>8 mg/L，細菌培養結果陽性評定為發生VAP，并結合氣管插管后和行機械通氣后72 h的X線片檢查結果進行診斷。VAP發生率=VAP例數/總例數×100%。(4)家屬滿意率。采用醫院護理部自制的滿意度調查表調查，分為滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒機械通氣期間氣管插管脫管、皮膚損傷、VAP發生率比較 觀察組患兒機械通氣期間氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組機械通氣期間氣管插管脫管、皮膚損傷、VAP發生率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒家屬對護理工作滿意度比較 觀察組滿意76例(80.00%)，一般滿意17例(17.89%)，不滿意2例(2.11%)；對照組滿意19例(20.89%)，一般滿意30例(36.14%)，不滿意34例(40.96%)，觀察組患兒家屬滿意率高于對照組(χ2=58.054，P<0.001)。

3 討 論

在新生兒重癥監護室內，使用呼吸機輔助通氣的患兒由于胎齡小、體重輕，需使用無囊的氣管插管，且氣管導管的型號相對比較細小，細小的氣管導管連接著2條相對較粗、較重的供氣體出入的呼吸機管路，加上管路與患兒暖箱之間形成的高度差，呼吸機管路容易牽拉氣管導管，持續的牽拉力使固定在患兒臉部的氣管導管膠布松脫，易導致氣管導管移位、滑脫及患兒嘴角、臉部皮膚受損，造成患兒重復插管或窒息，增加患兒的痛苦[8-10]。

傳統常采用醫用膠布將呼吸機管道平行固定在床墊或床邊上，或者使用一次性尿片(或用小毛巾折疊)托起呼吸機回路，起到一定的固定作用，但這可能造成患兒嘴角處皮膚長期受壓，加重皮膚損傷[10-11]。由于靠近“Y”形管處的一小段管道與床墊平行，沒有形成落差，使冷凝水聚集在此處管道內，當聚集在此處的冷凝水未能得到及時清理時，將會使呼吸機管路的管徑縮小，管徑每縮小1倍，氣流阻力將增加16倍[12]；同時，當氣體通過有冷凝水的管腔時，會引起管腔突然變細而發生湍流，進一步增加管腔內阻力。任何原因引起的氣道阻力增大，都會增加患者呼吸肌做功，潮氣量減少。因此，固定好呼吸管路，使呼吸機的“Y”形管處于整個呼吸回路的高點，讓管路內積聚的冷凝水順流至集水杯，可以減少各種護理操作導致的冷凝水反流至患兒氣道，從而減少呼吸道感染發生的危險[13]。

我科自制的暖箱內呼吸機管道固定支架具有如下優點：(1)充分固定支撐呼吸機管道，防止呼吸機管道脫落、扭曲、受壓,減少由于管道與暖箱高度差及重力作用導致的氣管導管滑脫和患兒嘴角處、臉部皮膚損傷[14]。(2)使氣管導管接口處的“Y”形管處于整個呼吸回路的較高點，減少冷凝水在管道內集聚，從而減少氣道阻力，降低由呼吸機管路中冷凝水逆流引起VAP的發生率。(3)可根據患兒面部高度、病情、體位等具體情況選擇適宜的“U”形缺口進行固定，既方便給患兒更換體位．又可以防止管道滑脫，且操作簡便易行。(4)此固定架小巧，可放置在暖箱內，美觀、整潔，取材容易、制作簡單、便于消毒。本研究結果顯示，觀察組患兒機械通氣期間氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發生率低于對照組(P<0.05)，觀察組患兒家屬對護理工作的滿意率高于對照組(均P<0.05)。提示將自制的暖箱內呼吸機管道固定支架應用于暖箱內行呼吸機輔助通氣的患兒，可以較好地固定呼吸機管道，減少氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發生率，提高患兒家屬的滿意度。