不同體位對初次全膝關節置換術后失血及關節活動度的影響▲

童彬浚 鄭煒宏 桑莉莉 吳 洪 吳宇峰 高大偉 唐劍邦

(1 廣州中醫藥大學附屬湛江市第一中醫院，廣東省湛江市 510405，電子郵箱：ppwan120120@126.com；2 廣東省中山市中醫院骨關節科，中山市 528400)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是骨科領域中常見的關節重建手術，術中需要進行廣泛的軟組織剝離和骨贅切除，導致術后出現嚴重的關節腫脹和失血性貧血，影響功能康復[1]。Munk等[2]的研究證明減少術后出血和避免關節腫脹對術后股四頭肌及步態功能康復有促進作用。常見的減少出血、提高患膝術后活動度的圍術期管理措施有：營養支持、抗纖溶酶藥物的使用、自體引流血回輸、術后術肢體位、彈力繃帶使用及冷凍療法等[3-5]。術后患肢體位管理作為一種簡單有效的術后管理方式，可以最大限度地改善患者的預后，且不同的體位方案對TKA術后功能恢復的影響不同[6-8]。本研究探討患側髖、膝關節屈曲30°與伸直位對初次行單側TKA患者圍術期出血、術后活動度、術后腫脹率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年5月在中山市中醫院初次行單側TKA的90例原發性骨性關節炎患者為研究對象，男9例，女81例，年齡53～83(67.73±6.20)歲。納入標準：診斷為Ⅲ期或Ⅳ期膝關節原發性骨關節炎[9]并初次行單側TKA的患者。排除標準：(1)合并嚴重的心腦肝腎功能損害或精神疾病者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)不能配合治療方案者；(4)患惡性腫瘤者。采用隨機數字表法將患者分為屈曲組和伸直組，各45例。兩組患者的年齡、性別、腿別、術前患膝活動度、術前血紅蛋白、術前患肢周徑等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準，并得到患者的知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，手術由同一組手術醫師完成。手術過程使用止血帶，采用髕旁內側入路，清除部分滑膜及脂肪墊，切除多余的骨贅及骨表面，必要時進行軟組織剝離松解。采用骨水泥固定后交叉韌帶替代型膝關節假體(施樂輝公司，型號：Legion PS)，對髕骨進行必要的修整以匹配股骨滑車。用切除的骨塊封堵股骨髓腔定位口，術畢采用彈力繃帶包扎，放置引流球并于術后48 h拔除。所有患者術后24 h開始予皮下注射5 000 U低分子肝素鈣注射液預防血栓，血紅蛋白水平低于70 g/L時予輸血處理，并進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高及屈膝鍛煉。術后鎮痛均采用長達48 h的靜脈自控鎮痛泵和肌注非甾體消炎藥。屈曲組術后立即采用下肢墊將患側髖、膝關節均屈曲30°，小腿抬高15 cm，共使用3 d，術后3～5 d術膝采用伸直位，患者進行功能鍛煉2 h內可不使用下肢墊，其余時間均采用下肢抬高體位；伸直組術后采用伸直位放置患肢。見圖1。

圖1 術后患肢體位

注：1A為伸直組正面觀，1B為伸直組側面觀，1C為屈曲組正面觀，1D為屈曲組側面觀。

1.3 觀察指標 (1)術后第5天活動度：于術后第5天使用量角器測量患側下肢近端軸線(股骨外側髁與股骨大粗隆的連線)與遠端軸線(股骨外側髁與腓骨外踝的連線)夾角度數，在患者自主屈曲及伸直患膝關節達極限時，分別測量兩軸線夾角，連續測量3次后取平均值。(2)術后第3天腫脹率：分別于術前、術后第3天用軟尺在患肢距髕骨上極10 cm處測量小腿周徑，注意測量平面垂直于肢體縱軸，測量3次后取平均值，計算術后第3天腫脹率，術后第3天腫脹率=(術后第3天周徑-術前周徑)/術前周徑×100%；(3)術后48 h總失血量：術后48 h總失血量=術前血容量×(術前血細胞比容-術后48 h血細胞比容)+48 h內輸血量，其中術前血容量=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3 (男性患者：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041，女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)[10-11]；(4)術后48 h隱性失血量：術后48 h隱性失血量=術后48 h總失血量-術后48 h顯性失血量，其中術后48 h顯性失血量=術中失血量+術后可見失血量，術中失血量為吸引器瓶中液體減去術中沖洗液體量與紗塊敷料等稱量增加的重量之和，術后可見失血量為負壓球引流量與紗塊敷料等稱量增加的重量之和；(5)術后不良反應發生率：觀察術后48 h內患者頭暈、嘔吐等不良反應發生情況，術后不良反應發生率=發生頭暈、頭痛或嘔吐例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

屈曲組的術后第5天活動度大于伸直組，術后第3天腫脹率、術后48 h總失血量、術后48 h隱性失血量低于或少于伸直組(均P<0.05)，但兩組術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后相關觀察指標比較

3 討 論

快速康復外科理念在骨科中應用廣泛，既往多種圍術期血液管理措施均可有效促進患者的術后康復和提高患者的手術滿意度[4,12]。Sehat等[13]于2000年提出隱性失血的概念，表明圍術期的失血不僅包括顯性失血，還包括不可見的隱性失血。TKA會造成組織及微循環的破壞，外滲的血液及壞死組織可引起炎癥反應、組織內外環境失衡、組織間液增加，從而導致組織腫脹，加劇循環障礙，使血液循環阻力及靜脈內壓增大，進一步增加組織潴留液體量。TKA圍術期的隱性失血主要指損傷組織及微循環內未能引出體外的血液，術后術口周圍組織積聚大量血液，可導致膝關節周圍組織的嚴重腫脹和皮膚瘀斑[14]。TKA術后失血是影響術后膝關節功能康復的主要因素[15]。大量失血會導致患者貧血、免疫力下降、電解質紊亂，從而增加感染風險，影響患者的術后康復[16]。因此，在TKA患者的圍術期管理中，血液管理具有非常重要的臨床意義，而術后體位管理能起到與血液管理相似的積極作用，并且方式便利簡捷[17]。單純的膝關節屈曲可能會由于股靜脈和腘靜脈彎曲而阻礙靜脈回流[18]。在本研究中，屈曲組患肢采取下肢屈曲放置于下肢墊上，使下肢高于心臟平面，能降低腘靜脈及周圍血管的壓力，促進靜脈回流，減少血液向術區滲出形成隱性失血，同時避免了患肢遠端因重力因素而腫脹加劇。

關節活動度是評估膝關節術后功能恢復情況的重要指標。Holm等[19]的研究發現，TKA術后膝關節屈伸功能的下降與術后早期膝關節腫脹有關，而膝關節疼痛在TKA術后早期并不影響膝關節功能表現。采取有效的干預措施，減少TKA術后膝關節腫脹的程度，有助于促進膝關節功能的康復。在日常生活中不同的活動需要不同的關節活動度，Jergesen[20]的研究顯示正常的步態需要屈膝67°，上、下樓梯分別需要屈膝83°和90°，從椅子起立至少需要93°的關節活動度。術后隱性失血的血液可占總失血量的50%～56%，主要進入關節腔和組織間隙，通過增加關節內壓力和關節周圍張力而阻礙膝關節的活動范圍[18]。本研究中屈曲組術后48 h隱性失血量少于伸直組，術后第5天活動度大于伸直組(P<0.05)，提示屈曲位可減少隱性失血量，增加膝關節活動范圍。De Fine[21]的研究也發現對TKA患者術后采取30°和70°膝關節屈曲位，均對術膝關節活動度的恢復有促進作用，但膝關節屈曲30°患者主觀滿意度更高，疼痛刺激較少。

術后膝關節過度的屈曲狀態可能會使患者感覺疼痛加劇，這是由于伸膝肌群和傷口的牽張所致[22]。本研究中屈曲組患者采取髖、膝關節輕度屈曲抬高位，對傷口并未造成過度牽拉和疼痛感。術膝過度腫脹影響后期康復及主觀滿意度，而術后早期采取微屈體位能減輕術后腫脹，促進患者進行功能鍛煉。本研究也發現術后第3天屈曲組腫脹率低于伸直組(P<0.05)。同時，本研究結果顯示，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P<0.05)，提示屈曲位未增加患者術后不良反應。

綜上所述，微屈抬高患膝可減少TKA術后總失血量及隱性失血量，減輕患肢腫脹程度，促進患肢功能活動的恢復，同時不增加不良反應發生率，利于TKA術后患者的快速康復。