序貫性氣道開放聯合依達拉奉在急診心肺復蘇中的應用效果▲

蘇運安 潘忠義 胡 勇 王偉佳 盧 峰

(江蘇省蘇州市明基醫院1 急診科，2 神經內科，蘇州市 215100，電子郵箱：anya188lyg@163.com；3 江蘇省無錫市惠山區人民醫院急診科，無錫市 214187)

急診心肺復蘇可在一定程度上挽救心臟及呼吸驟停患者的生命。以往急診心肺復蘇多采用氣管插管的方式建立人工氣道，但由于受到患者病理或解剖因素等影響，往往難以一次插管成功，增加患者的窒息時間。序貫性氣道開放有助于患者氣管插管或喉罩操作的順利進行，能夠在確保搶救質量的基礎上縮短搶救時間[1]。自由基的產生是腦缺血-再灌注損傷的機理之一[2]，依達拉奉可有效清除患者體內的自由基，并抑制自由基產生，進而減輕腦損傷[3]。神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)主要由神經上皮細胞和神經元細胞分泌，臨床上常用于神經系統腫瘤的診斷[4]。有研究表明，心肺復蘇后因缺血再灌注損傷的發生會誘導損傷的神經元通過血腦屏障向外周血液中釋放大量的NSE[5]。而心肺復蘇后患者因心臟驟停可能會產生心功能不全及心肌損傷等，使室壁的壓力升高，促進腦鈉肽的產生及釋放[6]。為降低心肺復蘇后患者血流再灌注對重要臟器的損傷，臨床上亟須能夠改善患者預后及保護患者臟器的有效措施。本研究探討序貫性氣道開放聯合依達拉奉用于急診心肺復蘇患者的效果，及其對患者NSE、腦鈉肽的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年12月我院收治的因心臟驟停需急診心肺復蘇的患者100例。納入標準：所有患者均診斷為心臟驟停[7]；心臟停搏時間≤15 min；患者監護人均簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤晚期患者；嚴重顱腦損傷患者；多發性外傷患者；多器官功能衰竭患者；腦疝形成及慢性心力衰竭或處于疾病末期導致的呼吸心臟驟停患者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各50例。其中對照組男30例、女20例；年齡30～82(62.41±2.03)歲；循環系統疾病10例，神經系統疾病9例，內分泌系統疾病4例，呼吸系統疾病15例，消化系統疾病8例，中毒及其他疾病4例。觀察組男32例、女18例；年齡29～84(61.94±1.96)歲；循環系統疾病12例，神經系統疾病10例，內分泌系統疾病5例，呼吸系統疾病13例，消化系統疾病7例，中毒及其他疾病3例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、病因等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得江蘇省蘇州市明基醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法 對照組患者給予序貫性氣道開放：清除患者口腔內的異物，抬起患者頭部使其保持仰頸姿勢，以確保氣道通暢。使用普通面罩對患者進行通氣治療，然后對患者進行喉罩或氣管插管輔助通氣。同時，對患者進行頻率為100～120次/min，深度至少5 cm的胸外按壓，胸外按壓的姿勢嚴格按照《美國心肺復蘇和心血管急救國際指南》[8]進行。利用雙向波200 J能量進行電除顫，并給予1 mg腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字：H14020817)靜脈注射，每3 min一次；靜脈注射300 mg鹽酸胺碘酮注射液(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字：H20045108)后，再靜脈注射150 mg，待自主循環建立后給予對癥支持治療。自主循環恢復標準[9]：心電圖提示室上性房性、竇性或交界性心律，同時平均動脈壓>80 mmHg，連續10 min以上。觀察組患者在對照組的基礎上，待自主循環恢復后立即給予靜脈滴注30 mg依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字：H20080056)+250 mL 0.9%氯化鈉，2次/d。兩組患者療程均為2周。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者氣道有效開放時間及自主呼吸恢復時間。(2)分別于復蘇前及復蘇后2 h抽取患者外周血，檢測血糖、血鉀、尿素氮、血鈉。觀察兩組患者復蘇前及復蘇2 h后血漿滲透壓及上述血生化指標的變化。(3)使用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[1]評估患者復蘇前及復蘇后1 d、3 d、7 d、14 d的昏迷情況，GCS總分為15分，分值越低昏迷情況越嚴重。(4)分別于復蘇前及復蘇后0.5 h、2 h、12 h、24 h抽取患者外周靜脈血，使用酶聯免疫吸附測定法測量患者外周血中NSE和腦鈉肽水平。(5)記錄兩組患者復蘇后的死亡率及有效率。心肺復蘇后患者大動脈可觸及搏動，恢復自主呼吸，擴大的瞳孔逐漸縮小，恢復光反射，恢復眼球活動及睫毛反射視為復蘇有效。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；重復計量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者恢復自主呼吸時間及氣道有效開放時間比較 觀察組患者恢復自主呼吸時間及氣道有效開放時間均短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者恢復自主呼吸時間及氣道有效開放時間比較(x±s,min)

2.2 兩組患者復蘇前后的血漿滲透壓及生化指標比較 復蘇前，兩組患者血鉀、血糖、血鈉、尿素氮及血漿滲透壓比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；復蘇后2 h，兩組患者血漿滲透壓及血鉀、血糖、血鈉、尿素鈉等生化指標均較治療前下降，且觀察組上述指標均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者復蘇前后血漿滲透壓及生化指標比較(x±s,mmol/L)

組別n血鈉復蘇前復蘇后2 ht值P值尿素氮復蘇前復蘇后2 ht值P值觀察組50157.78±7.16142.43±3.0513.947<0.00118.78±3.646.46±2.7319.146<0.001對照組50158.02±7.24151.57±5.624.976<0.00118.91±3.5811.49±2.9411.326<0.001 t值0.1088.8650.16710.107P值0.857<0.0010.868<0.001

組別n血漿滲透壓搶救前復蘇后2 ht值P值觀察組50369.76±9.41310.93±5.3838.378<0.001對照組50370.04±9.38341.09±6.9117.571<0.001 t值0.14924.352P值0.882<0.001

2.3 兩組患者復蘇前后的GCS評分比較 兩組的GCS評分比較，差異有統計學意義(F組間=25.131，P組間<0.001 )；兩組的GCS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=36.572，P時間<0.001)，均隨時間延長逐漸升高；分組與時間有交互效應(F交互=47.151，P交互<0.001)。其中兩組患者復蘇前GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，復蘇后各時間點觀察組GCS評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GCS評分比較(x±s,分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者復蘇前后血清NSE和腦鈉肽水平比較 兩組的NSE和腦鈉肽水平比較，差異均有統計學意義(F組間=20.920，P組間=0.000；F組間=57.251，P組間<0.001)；兩組的NSE和腦鈉肽水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=32.682，P時間<0.001；F時間=64.029，P時間<0.001)，均隨時間延長逐漸升高，觀察組的NSE和腦鈉肽水平變化較對照組穩定；分組與時間均有交互效應(F交互=59.364，P交互<0.001；F交互=103.127，P交互<0.001)。其中復蘇前兩組患者血清中NSE和腦鈉肽水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；復蘇后各時間點觀察組血清中NSE和腦鈉肽水平均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者復蘇前后血清NSE和腦鈉肽水平比較(x±s)

組別n腦鈉肽(pg/mL)復蘇前復蘇后0.5 h復蘇后2 h復蘇后12 h復蘇后24 h觀察組50732.71±8.951 082.93±14.43?1 294.32±9.05?1 582.79±7.57?1 328.94±14.15?對照組50733.93±8.751 254.95±14.951 564.89±18.811 895.48±26.642 546.95±25.74

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者復蘇有效率及死亡率比較 觀察組患者的復蘇有效率高于對照組，死亡率低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者復蘇有效率及死亡率比較[n(%)]

3 討 論

心肺復蘇是指為搶救呼吸及心臟驟停患者進行的一系列恢復生命活動的措施[10]。高質量的心肺復蘇可有效提高呼吸及心臟驟停患者的生存率。心肺復蘇成功的首要條件是心臟復蘇，心肺復蘇最終的目的是腦復蘇。當人突發心臟呼吸驟停時，必須在8 min內建立生命支持，以確保人體血供，建立生命支持的時間越短，心肺復蘇成功的概率越大[11]。

有效建立人工氣道是心肺復蘇的重要步驟。研究表明，序貫性氣道開放是建立人工氣道的有效方法，可盡快實現通氣治療[12]。心臟驟停時全身血液會停止循環，使全身各個器官處于缺氧缺血狀態，代謝產物堆積，各器官也會因缺氧缺血發生各種病理生理改變。依達拉奉是一種氧自由基清除劑，可抑制次黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環素生成，減少白三烯生成，遏制神經元死亡，抵抗細胞凋亡，進而減輕腦組織損傷[13]。研究表明，依達拉奉可改善腦部神經功能，降低患者腦部神經功能缺損發生率，提高患者的日常生活能力，具有較好的腦保護功能[14]。本研究結果顯示，觀察組較對照組復蘇有效率高，死亡率低，且觀察組氣道開放時間及恢復自主呼吸時間均短于對照組，復蘇后2 h的生化指標及血漿滲透壓均低于對照組(均P<0.05)。提示序貫性氣道開放聯合依達拉奉可明顯提高急診心肺復蘇療效，穩定患者生命指標，與張亞軍等[15]的研究結果一致。

意識的恢復主要取決于腦部組織損傷的程度，因此心肺復蘇成功的關鍵是中樞神經系統恢復。NSE為糖酵解酶烯醇化酶，是評價神經元損傷的一種敏感指標，基本來源于神經細胞，但也有少量存在于外周血中。與頭顱影像學及電生理相比，血清NSE水平更能有效評價神經系統的損傷程度。GCS評分已廣泛應用于患者腦部損傷的預后評估，該評分法主要包含運動、睜眼及語言3個方面，評分越低患者預后越差。本研究中，觀察組復蘇后各時間點的GCS評分均高于對照組，且血清NSE水平低于對照組(均P<0.05)，提示序貫性氣道開放聯合依達拉奉可明顯減輕患者腦損傷，改善預后，與吳志寶等[16]的研究結果一致。

腦鈉肽是由心室肌細胞分泌，具有利鈉、舒張血管、利尿、降血壓及抗醛固酮的作用，能夠抑制成纖維細胞及血管平滑肌細胞的增殖，對心室功能的異常具有診斷價值[17]。在心肺復蘇過程中，心律失常、電除顫及心肌缺血再灌注可誘導心肌損傷，發生心力衰竭，最終導致左心室射血功能下降，進而導致腦、腎等重要臟器發生缺血缺氧，增加氧自由基的產生，使電解質紊亂，進一步加重心肌損傷，最終形成惡性循環，使腦鈉肽表達量升高。本研究中，隨著時間延長，兩組患者腦鈉肽水平均逐漸升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，提示依達拉奉聯合序貫性氣道開放具有心肌保護功能，與王振威等[18]的研究結果一致。

綜上所述，序貫性氣道開放聯合依達拉奉治療急診心肺復蘇患者具有良好的療效，可減輕患者的缺血再灌注損傷，減輕腦損傷及心肌損傷，且復蘇有效率高，值得臨床推廣應用。