不同類型原發性前縱隔腫瘤18氟-氟代脫氧葡萄糖PET/CT顯像特征對比分析

齊梁煜 黃盛才 謝文華

(1 廣西醫科大學研究生學院，南寧市 530021，電子郵箱：qlyok5477@163.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院PET/CT部，南寧市 530021)

前縱隔是位于胸骨后，心臟、升主動脈和氣管前的狹長三角形區域，包含淋巴、神經、脂肪及胸腺等結構和組織。常見的原發性前縱隔腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細胞瘤等，約占縱隔腫瘤的54%[1]。由于不同類型原發性前縱隔腫瘤發生位置相似，且臨床癥狀常表現為縱隔內組織器官受壓迫，常難以準確診斷。本研究回顧性分析經病理證實的27例不同類型原發性前縱隔腫瘤患者的18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG )PET/CT顯像資料，分析其PET/CT顯像特征，提高對其診斷的正確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年5月至2018年4月在廣西醫科大學第一附屬醫院行術前18F-FDG PET/CT的27例前縱隔腫瘤患者的顯像資料，均經手術或穿刺活檢病理證實。其中，男13例、女14例；年齡17～65歲，中位年齡43歲；侵蝕性胸腺瘤8例(AB型1例，B1型1例，B2型3例，B3型1例，未分型2例)，胸腺癌5例，非典型類癌1例，霍奇金淋巴瘤7例(結節硬化型6例，混合細胞型1例)，非霍奇金淋巴瘤6例(彌漫性大B淋巴瘤5例，未分型1例)，臨床表現為眼瞼下垂、四肢無力、呼吸困難等重癥肌無力癥狀5例，發熱1例，顏面部浮腫1例，胸悶伴(或不伴)咳嗽7例，胸痛或胸部不適3例，無癥狀于體檢或其他疾病檢查時發現前縱隔占位10例。

1.2 主要儀器 Biograph Sensation 16型PET/CT購自德國Siemens公司；RDS Ⅲ型回旋加速器購自美國通用公司；18F-FDG由德國Siemens公司HWMBJ-PET-SD1型合成系統自動合成，放化純度>95%，并經無菌、無熱源、內毒素等檢測。

1.3 PET/CT顯像方法 所有患者行 PET/CT全身顯像前均空腹4～6 h，并檢測血糖、體重、身高，血糖>11.0 mmol/L者，予靜脈注射胰島素控制血糖至正常水平(3.89～6.10 mmol/L)。所有患者經手背靜脈注射3.7～7.4 MBq/kg18F-FDG，在避光、安靜條件下平臥休息30 min后，在平靜呼吸下行顱腦顯像：先行CT掃描，保持仰臥位不變行PET掃描一個床位，掃描參數：螺距1.25，層厚5 mm，球管電壓120 kV，球管電流140 mA，掃描時間為7～10 min。顱腦圖像采集結束后30 min飲水300～500 mL，排空膀胱，行軀干掃描：先行CT掃描，保持仰臥位不變，于平靜呼吸下行軀干PET掃描，根據患者身高采集5～7個床位，掃描時間為3 min/床位。軀干常規掃描范圍為顱底至大腿中段，對于雙下肢有明確病變者，加掃雙下肢，掃描條件同軀干。

1.4 圖像處理方法 PET圖像重建采用迭代法，將PET圖像與相應的CT圖像進行幀對幀融合，得到橫斷位、矢狀位及冠狀位的PET、CT及PET/CT融合圖像。所有患者的PET/CT圖像均由PET/CT中心兩位具有高級職稱的醫師獨立閱片，在詳細了解患者臨床資料后獨立做出診斷，當結論不一致時，經討論或請放射科的專家會診統一意見后，做出診斷結論。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料均以(x±s)表示，不同前縱隔腫瘤的最大徑、18F-FDG PET/CT最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)及發病年齡的比較均采用Kruskal-WallisH檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 侵蝕性胸腺瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 8例侵蝕性胸腺瘤患者年齡40～61(52.76±7.01)歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內形狀不規則軟組織腫物，葡萄糖代謝不均勻增高，邊界尚清，最大徑22～120 mm，SUVmax為2.9～8.6，其中6例鄰近血管受壓推移；3例心包受侵蝕，心包增厚；3例胸膜受侵蝕，1例少量胸膜腔積液；4例部分肺葉見軟組織密度影；1例出現多處淋巴轉移和骨轉移(雙側鎖骨上下窩、縱隔、左側肺門、胸壁、腹主動脈旁多發淋巴結轉移；雙側肩胛骨、多個胸椎、腰椎、骶椎及雙側髂骨轉移)。

2.2 胸腺癌患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 5例胸腺瘤患者年齡27～65(51.20±16.08)歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內形狀不規則軟組織腫物，葡萄糖代謝不均勻增高，邊界不清，最大徑37～96 mm，SUVmax為6.9～34.5，其中2例周圍血管受侵蝕；2例心包受侵蝕，1例心包內見少量積液；1例胸膜受侵蝕，胸膜增厚，胸膜腔見少量積液；2例出現多處淋巴結轉移(頸部、鎖骨上窩、縱隔淋巴結轉移)；1例出現肝臟轉移。

2.3 胸腺非典型類癌患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 1例胸腺非典型類癌患者的年齡56歲，18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔胸腺位置形態不規則的葡萄糖代謝增高的軟組織腫塊，大小約31 mm×22 mm，邊界清楚，SUVmax=4.5，左側鎖骨上窩及縱隔見多個腫大淋巴結且葡萄糖代謝增高，最大直徑約21 mm，SUVmax為3.1。

2.4 淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 7例霍奇金淋巴瘤患者年齡17～38(26.37±7.56)歲，最大徑25～120 mm，SUVmax為5.1～10.3；6例非霍奇金淋巴瘤患者年齡37～52(45.87±5.64)歲，最大徑61～160 mm，SUVmax為5.7～19.7。13例淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像示前縱隔內多個腫大并葡萄糖代謝增高的淋巴結，部分腫大的淋巴結相互融合呈團塊狀，9例縱隔腫瘤跨區生長，1例淋巴結于治療前出現鈣化。7例霍奇金淋巴瘤患者中，2例見鄰近血管及心包受壓，分界欠清，其中1例心包少量積液；2例胸腔積液；1例胸腺受壓移位，分界不清；1例鎖骨上窩淋巴結受累；1例右側鎖骨頭、左側肩胛骨、左后第七肋、第三腰椎右側橫突、左側髂骨骨髓受累但未見骨質破壞。6例非霍奇金淋巴瘤患者中，4例鄰近血管受壓，其中1例包繞升主動脈和肺動脈；1例氣管受壓偏移；2例累及胸膜，1例胸膜腔少量積液；3例部分肺組織受壓。淋巴結及受累的組織均無壞死征象。

2.5 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑、SUVmax及發病年齡比較 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)；侵蝕性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)；霍奇金淋巴瘤患者的發病年齡均低于侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌(均P<0.05)，但與非霍奇金淋巴瘤的發病年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 侵蝕性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大徑、SUVmax及發病年齡比較(x±s)

注：與侵蝕性胸腺瘤相比，*P<0.05；與胸腺癌相比，#P<0.05。

3 討 論

前縱隔常見的原發性腫瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細胞瘤等，由于腫瘤發生位置及臨床表現相似，普通影像學檢查常難以正確鑒別診斷。目前，唯一可通過CT確診的只有甲狀腺腫瘤[2]，隨著PET/CT的發展，其逐漸被廣泛運用于縱隔腫瘤的診斷、鑒別診斷及療效評估等[2-6]。

胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞，是最常見的前縱隔腫瘤，占前縱隔腫瘤的47%～50%，發病率為1.5/100萬[7]，好發于40歲以上人群，且10%～30%胸腺瘤患者合并重癥肌無力[8]。本研究中，8例侵蝕性胸腺瘤患者年齡40～61(52.76±7.01)歲，其中2例(25%)患者出現重癥肌無力，與上述研究一致。2004年世界衛生組織根據上皮細胞形態和淋巴細胞與上皮細胞的比例將胸腺上皮性腫瘤分為A型、AB型、B1型、 B2型、 B3型和胸腺癌(C型)等亞型[9]。譚曄等[10]的研究顯示，B3型胸腺瘤和胸腺癌的CT特征多為形態不規則、強化較明顯，常出現壞死囊變及侵蝕現象。本研究中，1例B3型胸腺瘤和5例胸腺癌均表現為形態不規則樣軟組織密度影，邊界欠清，周圍組織和血管等出現不同程度侵蝕現象，4例胸腺癌患者行增強CT檢查時腫瘤組織出現不均勻強化現象，與上述研究基本一致。Park等[11]發現，胸腺癌的SUVmax高于胸腺瘤，鑒別胸腺瘤與胸腺癌的SUVmax臨界值為5.05；Benveniste等[12]認為，以SUVmax=5.0為截點時，59%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌，以SUVmax=6.0為截點時，其診斷胸腺癌的敏感度為100%，但仍有38%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌。本研究中，侵蝕性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)，8例胸腺瘤患者中有2例(25%)患者的SUVmax>6.0，與上述研究的SUVmax值基本一致。此外，Otsuka[13]報告，胸腺上皮性腫瘤可出現縱隔淋巴結、肺門淋巴結、肺組織等轉移。本研究中，8例侵蝕性胸腺瘤患者有3例出現心包轉移、3例出現胸膜轉移、4例出現肺組織轉移、1例出現多處轉移，與上述研究基本一致。

淋巴瘤可以影響身體的各個器官，是全世界最常見的十大惡性腫瘤之一[14]，按組織病理學改變可分為霍奇金淋巴瘤和非霍金淋巴瘤兩大類。霍奇金淋巴瘤好發于女性，20～30歲和50歲以上是發病的高峰年齡段，病理分型以結節硬化型為主；非霍奇金淋巴瘤病理分型以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主[1]。本研究中，7例霍奇金淋巴瘤患者的年齡為(26.37±7.56)歲，其中5例患者為女性，6例病理類型為結節硬化型，1例為混合細胞型；6例非霍奇金淋巴瘤患者中，5例患者病理類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤，與上述研究一致。趙飛等[6，15]的研究表明，胸部縱隔淋巴瘤多表現為縱隔多個腫大淋巴結融合成團塊狀，常跨區生長，無壞死征象，放化療之前極少出現鈣化，可累及心包、胸膜等。本研究中，13例淋巴瘤患者有10例患者縱隔淋巴結出現融合或融合趨勢，9例出現跨區生長，1例于治療前出現鈣化，6例累及血管，2例累及心包，3例出現胸膜腔積液，3例出現肺轉移，1例出現遠處淋巴結轉移，1例出現骨轉移，與上述研究一致。

神經內分泌腫瘤起源于神經內分泌細胞，原發性胸腺神經內分泌腫瘤約占所有類癌的0.4%，在所有前縱隔腫瘤中占比不足5%[16]，分為高分化神經內分泌癌(非典型類癌和典型類癌)和低分化神經內分泌癌(大細胞和小細胞神經內分泌癌)，胸腺非典型類癌是最常見的組織學亞型，因其易出現局部復發和遠處轉移故預后較差[17]。研究表明，非典型類癌好發于前縱隔或中縱隔，強化程度中等，多見于男性，好發于40歲以上，臨床癥狀不典型，如咳嗽、胸痛等，重癥肌無力癥狀罕見，常出現囊性或壞死、遠處轉移、多血管征等表現[17-18]。本研究中，1例非典型類癌患者為男性，56歲，因體檢發現胸腺占位就診，18F-FDG PET/CT顯像示前上縱隔胸腺位置形態不規則的葡萄糖代謝增高的軟組織腫塊，邊界清，SUVmax=4.5，縱隔和左側鎖骨上窩見多發淋巴結腫大，SUVmax=3.1，增強CT檢查示腫塊均勻強化。

綜上所述，不同類型前縱隔腫瘤因其發生位置、臨床表現相似，普通影像檢查常難以準確鑒別診斷，但其18F-FDG PET/CT顯像各有一定的特征性表現，結合患者臨床表現多可對其做出正確診斷。