四子散熱熨治療痰濁壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床效果▲

何文芳 熊淑云 李觀藍 汪美紅

(廣東省中醫院呼吸內科,廣州市 510120，電子郵箱：wenfanghwf76@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸系統疾病，易反復發作，且病情呈進行性加重[1]，而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是患者再次住院和死亡的重要因素。中醫學將COPD歸于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，AECOPD患者以痰濁壅肺型多見，其主要臨床癥狀為喘息、咳嗽、胸悶、咳痰以及呼吸困難等，此外，大部分患者還存在腹痛、腹脹、便秘等癥狀。相關研究顯示，AECOPD患者因缺氧、高碳酸血癥等因素，以及抗生素的使用，常出現腸道菌群紊亂、遷徙，胃腸道淤血，進而引起消化吸收功能異常[2]，出現腹脹、便秘等胃腸道不適；同時，腹脹會引起膈肌上抬，限制呼吸，導致肺功能下降，進而加重病情[3]。有研究顯示，四子散熱熨可以改善AECOPD患者的便秘和排痰效果[4]。本研究從“肺腸同治”理論出發，探討四子散熱熨對痰濁壅肺型AECOPD患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～12月在我院呼吸內科住院的84例痰濁壅肺型AECOPD患者。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》中的診斷標準[5]，嚴重程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中肺脹的診斷標準，辨證為痰濁壅肺分型；(3)年齡40～80歲，性別不限。排除標準：(1)穩定期患者或病情嚴重隨時可能需要行氣管插管機械通氣或轉送重癥監護室的患者；(2)由真菌、硅肺、腫瘤、刺激性氣體、結核及過敏等因素所導致的慢性咳嗽喘息患者；(3)合并心、腦、肝、腎等器官嚴重疾病或者精神障礙者；(4)腹部皮膚破損、疤痕、腫塊及感覺障礙、不明原因腹痛及腹部腫瘤患者；(5)血小板減少癥或凝血功能障礙者；(6)各種實熱癥或神志不清者。脫落標準：(1)因多種原因不配合治療護理者；(2)治療后出現明顯不良反應需退出或自行退出者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各42例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)對照組：依據COPD診治指南[7]給予常規治療及護理措施，包括氧氣驅動霧化吸入2 mg普米克令舒(廠家：AstraZeneca Pty Ltd；注冊證號：H20090902)+0.5 mg異內托溴銨(可必特，廠家：SCS Boehringer Ingelheim Comm.V；注冊證號：H20150173)+30 mg氨溴索(沐舒坦，廠家：上海勃林格殷格翰藥業有限公司；國藥準字：H20031314)，氧流量為5 L/min，2～3次/d，并按國家中醫藥管理局下發的喘病中醫護理方案實施常規護理[8]，包括癥候施護、物理治療護理、健康指導、呼吸功能鍛煉及耳穴埋豆、穴位按摩等。(2)觀察組：在對照組的基礎上，給予四子散熱熨治療。四子散組方包括吳茱萸100 g，蘇子、白芥子、萊菔子各50 g，混勻后用砂鍋炒熱至香氣散發，置于2層棉布袋內制成四子散熱熨包，溫度為50℃～70℃，以臍中部(神闕穴)為中心沿順時針方向在腹部做回旋按摩熱熨，開始按摩時力度要輕且均勻，速度稍快，隨著藥包溫度的下降，可適當加大按摩力度，速度稍慢，以患者耐受為原則，并在天樞、大橫、 關元、下脘等穴位處稍作停留，共熱熨20 min，藥包溫度太低時可重新加熱。兩組均治療1周。

1.3 評價指標 (1)實驗室指標：分別在治療前、治療后1周，抽取患者動脈血5 mL，采用全自動血氣分析儀測定PaO2、PaCO2。(2)中醫癥狀積分與便秘評分：分別在治療前、治療后1周按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]的標準對患者的中醫癥狀積分進行評分，主要項目包括咳嗽、痰量、痰液性質、呼吸困難、干濕啰音，分為0分(無癥狀)、2分(輕)、4 分(中)、6分(重)，舌質、脈象不計分；采用中華醫學會肛腸外科學組編制的《便秘癥狀及療效評估問卷》[10]評估患者的便秘情況，包括排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜感、排便頻率、腹脹6個指標，每個指標0～3分，得分越高表示癥狀越重。(3)生活質量：分別在治療前、治療后1周采用COPD評估測試(COPD Assessment Test,CAT)量表[11]評估患者的生活質量，量表內容包括癥狀、活動能力、心理、睡眠等8個問題，采用6級評分法，分別為0～5分，總分為0～40分，分值越低說明生活質量越好。

1.4 療效評價標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[12]評價療效，療效指數=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%，其中積分是指中醫癥狀積分。臨床體征以及相關癥狀消失，療效指數≥96%為臨床控制；臨床體征、癥狀得到一定改善，75%≤療效指數<96%為顯效；臨床體征和癥狀均有一定好轉，35%≤療效指數<75%為有效；臨床癥狀與體征皆無顯著變化，甚至加重，療效指數<35%為無效。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者總有效率比較 治療1周后，觀察組患者臨床控制6例，顯效19例，有效12例，無效5例，總有效率為88.10%(37/42)；對照組臨床控制2例，顯效11例，有效17例，無效12例，總有效率為71.43%(30/42)。兩組患者總有效率差異無統計學意義(χ2=3.613，P=0.057)。

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標比較 治療前，兩組患者的PaO2和PaCO2差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組PaO2和PaCO2均較治療前改善，且觀察組指標優于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標比較(x±s，mmHg)

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分及便秘評分比較 治療前，兩組患者的中醫癥狀積分及便秘評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組中醫癥狀積分及便秘評分低于治療前，且觀察組的評分及積分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分及便秘評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后生活質量評分比較 治療前，兩組患者的CAT評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CAT評分低于治療前，且觀察組的評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CAT評分比較(x±s，分)

3 討 論

COPD是一種不可逆的氣流受限疾病，AECOPD嚴重影響患者的肺功能和生活質量[13]。單純西醫治療雖然療效確切，但可導致患者免疫力低下，并容易出現耐藥性等問題。中醫學將COPD歸屬于“咳嗽” “喘證” “肺脹”等范疇，是一種涉及肺脾腎三臟、虧虛為本、反復感染外邪、痰瘀壅肺的疾病，屬本虛標實之癥，急性加重期以實為主，病機為痰阻或痰瘀互阻，以痰濁壅肺為常見證型。《內經》認為，肺與大腸相表里，生理病理體現為兩者間氣機相互升降，肺氣機失調時，表現為咳嗽、氣喘或胸悶，日久則影響大腸的氣機運行，使大腸水谷傳導代謝功能失調，進一步影響肺氣的宣發肅降而加重病情。研究表明，AECOPD患者不僅存在呼吸系統癥狀，還多伴發腹脹、便秘、厭食等胃腸道癥狀[14]。本研究從“肺與大腸相表里”出發，以“實則瀉之”“病在上而取之下”為原則，以“肺腸同治”為理論，采用四子散熱熨治療痰濁壅肺型AECOPD患者。四子散熱熨可理氣活血、溫經通絡、調整腸胃氣機，有助于緩解AECOPD痰濁壅肺證患者的便秘、腹脹等胃腸道不適，以及咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀。

四子散方主要由四子散與粗鹽組成，鹽熱熨使局部溫度升高、毛細血管擴張，促進四子散透皮吸收。采用四子散沿臍周順時針方向熱熨可刺激腸胃蠕動，促進排便。此外，神闕穴為任、督、沖三脈的聚會之處，四子散熱熨神闕穴可起到調整腸胃氣機的作用，使清氣上升、濁氣下降，則壅竭之肺氣亦隨之平，達到氣順痰消、氣行血運的目的[15]，從而改善肺通氣功能，符合朱丹溪提出的“善治痰者，不治痰而治之氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”的理論[16]。本研究結果顯示，治療后兩組的血氣均較前改善，中醫癥狀積分及便秘評分均低于治療前，且觀察組以上指標均優于對照組(P<0.05)，提示四子散熱熨可以更好地改善痰濁壅肺型AECOPD患者肺部癥狀，并能緩解便秘及缺氧狀態。

研究表明，AECOPD患者的生活質量與疾病嚴重程度和營養狀態等因素相關[17]。CAT涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等內容[17]，是評估AECOPD患者生活質量、病情變化及康復療效的可靠指標。本研究中，觀察組治療后生活質量CAT評分優于對照組(P<0.05),提示四子散熱熨能更有效地提高患者生活質量。這可能是因為四子散熱熨改善了痰濁壅肺型AECOPD患者的中醫癥狀積分及氧合狀態，濁氣下降，和胃理氣，從而改善生存質量。但兩組患者治療總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究觀察時間較短、樣本量較少有關，今后將延長觀察周期，增加樣本量進行深入研究。

綜上所述，四子散熱熨能夠有效改善痰濁壅肺型AECOPD患者肺部癥狀及便秘，緩解機體缺氧狀態，從而提高生活質量。