一例腹部無輔助切口經陰道拖出標本的3D腹腔鏡小腸系膜間質瘤切除術（附視頻）

馬曉龍 陳海鵬 李國雷 權繼傳 鄭朝旭 關旭 王征 高艷偉甄亞男 王錫山

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stroma tumor，GIST）是起源于胃腸道Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤［1］。GIST可見于消化道任何部位，最常見于胃、小腸次之，也可發生于胃腸道外、網膜、腸系膜、腹膜外［2］。目前對于GIST的治療，外科手術切除仍是最主要和最有效的治療方法。隨著微創理念的普及以及腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡手術已逐漸應用于GIST的外科治療，但傳統的腹腔鏡手術仍需輔助切口進行消化道的重建和/或標本的取出，切口導致的疼痛及可能的切口感染、切口疝等并發癥部分一定程度上影響了腹腔鏡的微創優勢，并影響美觀。經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）因其良好的安全性、可操作性，在結直腸、胃、小腸、肝膽及婦科腫瘤中逐漸開展［3］。中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科近期收治了一例小腸系膜間質瘤患者，在保證腫瘤治療效果的同時，進一步減少腹壁創傷及可能帶來的切口問題，為該患者施行了腹部無輔助切口經陰道拖出標本的3D腹腔鏡小腸系膜間質瘤切除術。現將患者相關資料報道如下。

一、病例簡介

患者56歲，女性，因“查體發現腹腔腫物1周”就診。自述無腹痛、腹脹、黑便等癥狀。腹部查體未見明顯陽性體征。胸腹盆部增強CT提示腹腔類圓形腫物，最大截面積5.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，成不均勻明顯強化，與鄰近小腸關系密切。腹盆腔、腹膜后、雙側髂血管區及腹股溝區未見明確腫大淋巴結。考慮小腸間質瘤（圖1）。術前CEA、CA19-9、CA724、CA242均不高。血常規示：白細胞6.62×109/L，中性粒細胞百分數61.6%，血紅蛋白143 g/L。肝功生化及心電圖未見明顯異常，可考慮手術切除。

圖1 術前腹部增強CT

二、手術過程

（一）手術準備

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及陰道，五孔法放置腹腔鏡戳卡，觀察孔位于臍上1.5 cm處。

（二）術中探查及腫瘤游離切除

術中見腹腔無腹水，盆腔未見明顯轉移結節，肝膽胰脾未及明顯異常。腫瘤位于小腸系膜近腸管區，大小約5 cm×4 cm，包膜完整，但與小腸系膜血管分界不清，與周圍組織分界清楚（圖2）。遂決定性小腸系膜切除＋部分小腸切除。術中確定腸管切除范圍，腔內直線切割閉合器閉合腸管，由腸管側向腫瘤方向游離系膜（圖3），腫瘤臨近區域血管密集區域使用腔內切割閉合器離斷，完整切除腫瘤及部分腸管。將標本置入保護套中，放置盆腔待取（圖4）。

（三）消化道重建

沿小腸斷端對系膜側切開小口，腸腔置入腔內直線切割閉合器，行小腸-小腸功能性端端吻合（圖5），關閉共同開口（圖6）。可吸收線間斷加固吻合口，倒刺線連續縫合關閉小腸系膜裂孔（圖7）。

（四）標本取出

再次碘伏消毒陰道，腹腔鏡下電凝鉤切開陰道后穹窿，長度約5 cm（圖8）。經陰道置入卵圓鉗將裝有標本的保護套經陰道拖出（圖9）。徹底止血后，倒刺線連續縫合，關閉陰道后穹窿切口（圖10）。大量生理鹽水沖洗腹腔。術中吻合確切，吻合口無明顯張力，遂未放置引流管。可吸收線關閉穿刺孔（圖11）。手術時間100 min，術中出血20 mL。手術標本完整（圖12）。

（五）術后恢復

患者術后常規給予舒芬太尼150 μg配制止疼泵微量泵入，未再加用其他鎮痛藥物。疼痛采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定，術后第一天評分為2分，術后第二天為1分，術后第三天為1分。術后10 h可自主離床活動，囑其少量飲水。12 h聽診有腸鳴音，16 h自覺排氣。術后第二天少量排便，進食流質、半流質，術后第五天出院。術后切口愈合可，無紅腫及滲出。圍術期無并發癥出現。術后病理示：小腸系膜內見梭形細胞腫瘤，腫瘤最大徑6 cm，核分裂像罕見。淋巴結未見轉移性腫瘤（0/6）。

圖2 術中探查腫瘤

圖3 游離小腸系膜

圖4 標本置入標本袋中

三、討論

GIST是起源于胃腸道Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤。GIST每年的發病率大約是（10～20）/100萬，在臨床確診時，大約20%～30%患者發現已有轉移［4］。GIST常發生在50歲以上的人群，以55～65歲多發，GIST可發生于胃腸道任何部位。目前研究認為GIST是因Kit或PDGFRA基因的突變導致酪氨酸激酶受體激活而引起的。GIST無特異性臨床表現，其癥狀可包括消化道出血、腹痛、腹脹、腹部包塊等，因而GIST多在體檢或檢查其他疾病時被發現。

圖5 小腸-小腸功能性端端吻合

圖6 關閉共同開口

圖7 關閉小腸系膜裂孔

圖8 切開陰道后穹窿

圖9 裝有標本的保護套經陰道拖出

圖10 關閉陰道后穹窿切口

圖11 術后腹壁照片

圖12 手術標本

對于GIST的治療，目前主要包括手術切除和以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑。手術切除是GIST治愈的主要手段［5］。外科手術的治療原則是保證完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂，因GIST很少發生淋巴結轉移，因此不推薦行常規淋巴結清掃。手術切除分R0切除（鏡下切緣無腫瘤細胞）和R1切除（鏡下切緣有腫瘤殘留）。相關文獻報道GIST行R1切除的約占8.8%，這可能與腫瘤大小（＞10 cm）、位置及術中腫瘤破裂有關［6］。外科手術方式包括開腹手術、內鏡手術、腹腔鏡手術、內鏡腹腔鏡聯合手術。對于消化道內較小的原發性GIST可考慮行內鏡下切除。但對于小腸間質瘤或消化道外間質瘤，內鏡往往無法處理。因此多選擇行開腹手術或腹腔鏡手術。隨著外科醫生手術水平的提高及微創治療理念的普及，腹腔鏡手術因具有視野范圍廣，診治同步及創傷小、恢復快等優勢，逐漸成為了腹部外科的主流手術方式。對于腹腔鏡治療GIST，NCCN《軟組織肉瘤臨床實踐指南（2017年第2版）》中建議腹腔鏡可應用于解剖部位（包括胃大彎或前壁、空腸或回腸）合適的GIST［7］。對于小腸間質瘤通常推薦行腸段切除。傳統的腹腔鏡手術往往需行輔助切口來完成消化道的重建和/或標本的取出。該輔助切口可能會增加患者的并發癥發生率和住院時間［8］。

NOSES完美整合了傳統腹腔鏡手術的操作技巧及經自然腔道內鏡手術無切口的理念。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM器械或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（陰道或直腸）取標本的腹壁無輔助切口的手術。NOSES手術與傳統腹腔鏡手術最大的區別在于標本經自然腔道取出，無腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。該技術具有更加微創的美容效果，同時又具備傳統腹腔鏡的安全性和可操作性［3］。切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，切口大小與手術創傷成正相關，切口越大，手術對體表神經的損傷越大，進而會使患者術后疼痛愈發嚴重。Wolthuis等［9］開展一項研究對比了NOSES術后和常規腹腔鏡術后患者的短期療效，結果顯示常規腹腔組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對術后止痛藥具有更強的依賴性。此外，腹壁輔助切口也會增加術后相關并發癥的風險，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等［10］。

目前，能夠開展NOSES術的器官主要包括結直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等。在《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》中指出，經陰道NOSES術的標本環周直徑3～5 cm為宜［11］。本病例中患者為老年女性，腫瘤最大徑5 cm左右，具備經陰道取出標準。該病例手術標本取出過程順利，腫瘤無破裂。而對于陰道后穹窿切口，此處為陰道最低處，也是最易擴張的部分。其周圍沒有神經分布，并不能對性刺激產生興奮。因此，后穹窿處損傷后對性生活并不會造成明顯影響。國內多中心的患者隨訪資料結果顯示，并沒有發現明顯的陰道功能損傷病例［12］。

在對于小腸及系膜間質瘤行NOSES手術時，保證腫瘤的完整性，避免腫瘤破裂是至關重要的。GIST腫瘤的破裂或出血是術后復發的高危因素，復發率接近100%。GIST腫瘤質碎、易脆，手術過程中需要格外小心。尤其是在腹腔鏡手術中需遵循“非接觸、少擠壓”的原則，且必須使用“取物袋”，注意避免腫瘤破潰播散，導致腹腔種植等遠處轉移［13］。國內王雪瑋等［14］報道1例小腸間質瘤標本經直腸肛門取出，過程順利。患者術后恢復好，順利出院。

目前NOSES手術已經廣泛應用于腹腔鏡腹盆腔腫瘤手術中，相關文獻報道已證明其微創美容效果與安全性，但針對于小腸間質瘤標本經陰道取出的方法尚屬首例，仍需外科醫師通過手術進一步探索。