耿誠 冉東輝 婁子彥 杜露 晏冬 王喜艷 徐新建

新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科，烏魯木齊 830054

重癥急性胰腺炎(SAP)病情進展兇險，病程中胰腺與胰周易形成包裹性壞死病灶(walled-off pancreatic necrosis，WOPN)[1-2]。目前有關WOPN的治療方法尚無統一標準。胰腺壞死組織清除、灌洗引流治療模式因術后并發癥發生率和病死率高而逐漸被慎用；內鏡微創、經皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創治療的術后并發癥有所下降，但病死率并未顯著降低[3-4]。近年來筆者根據WOPN的病理解剖特點，設計了一種剖腹引流術治療WOPN，取得了較好的效果。本研究比較剖腹引流術與傳統剖腹清創灌洗手術治療效果的異同，評估剖腹引流術的可行性和安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2005年1月至2016年10月新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科收治的154例SAP 并發WOPN患者的病例資料。2005年1月至2012年10月收治的83例患者采用傳統剖腹清創灌洗術治療(清創組)，以清除壞死組織和置管灌洗為主；2012年11月至2016年10月收治的71例患者采用腹部小切口入路低位置管引流術(引流組)，以通暢引流為主，不強求行清創。排除外傷性胰腺炎、ERCP相關性胰腺炎和胰周穿刺病例。

二、治療方法

按照中國急性胰腺炎診治指南[5]制定治療方案，給予患者禁食水、胃腸減壓、液體復蘇、糾正電解質紊亂、抑制胰腺內外分泌、抗生素降階梯療法、多臟器保護支持、營養支持等綜合治療。病情危重者入院后立即進入ICU，監測呼吸、循環功能，必要時給予機械通氣及連續腎替代治療。手術指征：(1)臨床治療已渡過急性期，病情穩定后再次惡化，高熱持續1周以上；(2)增強CT顯示腹腔內或胰周病灶出現“氣泡征”；(3)排除肺部感染、導管感染、尿路感染等非胰腺引起的發熱或病情惡化。

引流組患者術前依據影像學資料(主要是增強CT)明確感染病灶位置、周圍毗鄰關系和病灶個數。手術取臍上正中切口，長約5.0 cm。病灶若累及橫結腸脾區、降結腸、左腎區域，在橫結腸系膜左側病灶最低位置取引流口；病灶若累及升結腸、橫結腸肝區、十二指腸區域，在橫結腸系膜右側病灶最低位置取引流口。引流口長度為3.0 cm。經引流口取出部分壞死組織。必要時通過術中超聲引導定位，避開血管，不強求行清創。病灶內并排置入兩根26號橡膠引流管以保持引流通暢。

清創組患者取上腹部正中切口或“人”字形切口，采用Beger等[6]提倡的清創和小網膜囊灌洗術，即手術清除壞死物質，留置引流，術后持續灌洗。

三、臨床觀察指標

記錄患者的一般情況、術中情況、術后資料。一般情況包括性別、年齡、病因、各器官功能、ICU機械通氣及術前感染情況等，術中情況包括引流位置、手術時間等，術后資料包括并發癥和轉歸等。

四、統計學處理

結 果

一、一般情況

清創組和引流組患者性別、年齡、病因、器官功能不全、ICU機械通氣情況等的差異均無統計學意義。術中細菌學培養證實引流組術前感染率為95.8%(68/71)，清創組術前感染率為96.4%(80/83)，兩組間差異也無統計學意義(表1)，兩組患者具有可比性。

表1 兩組患者術前一般情況比較

二、手術情況

清創組手術區域在胃結腸韌帶，采用Beger等[6]提倡的清創和小網膜囊灌洗術，手術時間為(3.0±0.2)h。引流組的手術區域在橫結腸系膜下緣，手術時間為(1.0±0.3) h。低位引流位置主要有4處：橫結腸系膜左側42例(圖1)，橫結腸系膜右側16例，左季肋處5例，右季肋處8例；其中12例橫結腸系膜左側和右側均引流。術中吸盡膿液，清除塊狀壞死組織(圖2)，但不強求行全部清創。

圖1 CT平掃示病灶位于橫結腸系膜右側及左側(↑)，并有大量氣體(1A)；CT增強示病灶位于橫結腸系膜左側(↑)，并有少量氣體(1B)

圖2 術中清除的塊狀壞死組織(2A、2B)

三、治療結果

清創組術后發生腹腔出血9例、胰瘺47例、腹腔再感染43例、切口感染20例、切口疝5例；引流組術后發生腹腔出血3例、胰瘺36例、腹腔再感染13例、切口感染5例、切口疝1例。清創組發生手術相關消化道瘺18例，均采用手術治療；引流組發生消化道瘺4例，其中2例結腸瘺經手術治愈，2例十二指腸瘺經非手術治療治愈。兩組腹腔出血、胰瘺、切口疝的發生率差異無統計學意義，但引流組腹腔再感染、切口感染、手術相關消化道瘺的發生率顯著低于清創組，差異均有統計學意義(表2)。

引流組引流管拔除后病灶消失、直接治愈55例，胰瘺病例長期帶管后期以小腸瘺方式愈合12例，行內引流術2例；清創組直接治愈62例，胰瘺病例后期以小腸瘺方式愈合3例，行內引流術3例。兩組直接治愈率差異無統計學意義，引流組的后期小腸瘺治愈率顯著高于清創組，差異有統計學意義。引流組因腹腔出血死亡1例，因嚴重腹腔感染放棄治療1例，病死率為2.8%；清創組因腹腔出血死亡3例、結腸瘺死亡2例、腹腔感染死亡10例，病死率為18.1%，引流組病死率顯著低于清創組，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術后并發癥和轉歸情況比較[例(%)]

討 論

隨著診療技術的不斷發展，近年來SAP病死率已降至10%～30%，但仍然是當前外科急腹癥中尚未解決的難點之一[7]。SAP感染期的自然病程目前仍不清楚，其結局具有不確定性。胰腺和胰周出現WOPN是SAP發病4周左右形成的典型病灶，約30%的病例會繼發壞死感染[8]。此類感染病灶位于后腹膜，囊腔內既有液性又有塊狀壞死組織，且存在胰瘺的病理基礎，如何處理這些壞死感染病灶一直是外科棘手的問題[9-10]。

剖腹胰腺壞死組織清創術治療SAP已有30多年的歷史，它可一次性解決壞死組織，清創徹底，但因為創傷大、出血多、胰腺周圍臟器易損傷，術后仍然存在反復發熱、反復感染[11]，并可出現胰瘺，后期仍需多次手術。本研究結果顯示清創組83例患者中60例患者得到直接治愈，但術后腹腔出血發生率為10.8%，消化道瘺發生率為21.7%，腹腔再感染率為51.8%，切口感染率為24.1%，病死率為18.1%，說明清創手術創傷大，術后并發癥率以及病死率高，應慎重選用。

近年來內鏡微創、經皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創治療在臨床得到應用[12-13]，但目前并沒有證據顯示這些方法能降低死亡率，其病死率仍為15%～20%[14]。本研究開展的剖腹引流術主要針對胰周感染的患者，以保證通暢引流為目的，對胰周壞死組織不強求清創，不破壞機體已形成的自保環境，創傷小，能夠減少對機體的創傷，且胰周感染引流后腸道免疫功能及時恢復，術后嚴重并發癥如腹腔再感染發生率、切口感染率、病死率均顯著低于清創組，提示剖腹引流術更有利于病情恢復。

由于WOPN感染灶內容物既有液性(膿液)又有塊狀(壞死組織)，經皮穿刺引流和升階梯式治療模式處理壞死組織病灶不徹底，塊狀壞死組織的引流受到局限[15]；此外，WOPN感染灶術后存在胰瘺的可能，經皮穿刺引流和升階梯式治療模式對胰瘺的處理并沒有優勢。

本研究所采用的剖腹引流術治療WOPN具有以下優點：(1)采用腹部小切口入路，術中不強求清除胰腺及其周圍壞死感染組織，不破壞機體形成的保護機制，也不會損傷壞死區走行的重要血管，整體手術時間短、創傷小；(2)引流置管位置選取的橫結腸系膜右側和左側均處于胰腺壞死病灶低位，空間大，無重要血管和臟器相鄰，安全性高，易滿足低位通暢引流策略；(3)病灶內并排置入兩根26號引流管，不易發生引流管堵塞，塊狀壞死組織可從引流管或引流管之間的間隙排出；(4)引流管周圍為小腸包裹，胰瘺病例長期帶管可發生小腸瘺，有利于胰瘺病例的轉歸[16]。本組有12例胰瘺長期帶管患者通過小腸瘺轉化為內引流的方式治愈，有2例行再手術內引流術治愈，這可能是病死率低的主要原因之一。

綜上所述，剖腹引流術治療WOPN引流更通暢，與廣泛清創引流術相比能夠降低并發癥發生率以及病死率，且病死率也低于升階梯式治療模式[14-15]，提示該治療方式對WOPN的解剖特點更具針對性，是治療WOPN的較好方法。

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