腸道支架置入聯合腹腔鏡手術治療結直腸癌并梗阻的臨床研究

趙傳穩，葉琳

（九江市第一人民醫院 普外科，江西 九江 332000）

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，約有7.0%～29.0%以急性腸梗阻為首發癥狀就診[1-2]，右半結腸癌梗阻可行急診一期吻合手術，而左半結腸及直腸癌并梗阻傳統方法需行腫瘤切除加近端腸造瘺，且需要二期手術吻合關閉腸造瘺。該術式創傷大，圍手術期并發癥發生率高。隨著科學技術發展及醫療器械的更新，腸梗阻導管、腸道支架、電子結腸鏡和腹腔鏡相繼出現，使雙鏡聯合治療結直腸癌并梗阻變為現實。采用腸道支架置入治療可有效緩解急性腸梗阻，并用微創方法解除了梗阻，可避免一期腸道造瘺，但手術空間狹小，腸管壁水腫易破，手術操作困難，不能達到微創效果。置入腸道支架常規行腸道準備，沖洗5～7 d后再進行腹腔鏡根治手術，可以避免一期造瘺及二期手術，加快術后恢復。本研究回顧性分析九江市第一人民醫院普外科收治的72例結直腸癌并梗阻的患者資料，探討腸道支架置入聯合腹腔鏡手術治療結直腸癌并梗阻的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2016年9月在我院住院的確診為急性左半結直腸癌并梗阻的患者72例。其中，行支架置入后手術治療35例作為聯合組，傳統開腹手術加術中結腸灌洗37例作為傳統組。所有患者術前均通過電子結腸鏡檢查活檢及病理檢查明確診斷，進行腹部CT行術前分期評估手術。兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、臨床分期和合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標準

手術適應證：診斷均有腸鏡病理資料，確診為結直腸癌并梗阻。納入標準：①我院診斷為左半結腸、直腸癌，伴急性腸梗阻的患者；②有急性梗阻癥狀并放置結直腸支架減壓治療；③手術方式包括左半結腸癌根治術、直腸癌根治術，腹腔鏡下左半結腸癌根治術、腹腔鏡下直腸癌根治術。排除標準：①術前評估無法行腫瘤根治性切除者；②腹膜反折以下的直腸癌；③術中探查或術后病理提示不是原發性結直腸癌者，具有其他系統腫瘤或轉移至腸道的腫瘤；④結直腸癌術后復發者；⑤術中腫瘤無法行根治性切除者，有廣泛轉移或遠處臟器轉移患者；⑥心肺肝腎腦等臟器功能不全、不能耐受手術者；⑦腹腔鏡手術失敗者；⑧既往腹部重大手術史。

1.3 手術方法

1.3.1 結腸鏡下支架置入在腸鏡室讓患者取左側臥位，將腸鏡經肛門口插入，依次逆行檢查腸道，在腸鏡直視引導下找到狹窄口。采用經內鏡鉗道方式，在導管內插入軟導絲，使其穿過狹窄段并深插，然后替換導管，沿軟導絲向前行并穿過狹窄段，撤回軟導絲，換用硬導絲，撤回導管。選擇合適的支架后，在結腸鏡監視下，沿硬導絲把載有腸道支架的輸送器自內鏡鉗道進入至穿過狹窄段，待明確支架越過狹窄段后固定輸送器，一邊撤回外套管，一邊支架在狹窄位置立即被釋放擴張。拔出導絲和輸送器，觀察有大量糞水自支架口排出后，撤出腸鏡。無明顯出血、穿孔等并發癥者，進食流質飲食，口服緩瀉劑，10～14 d后行手術治療。

1.3.2 手術切除手術操作均由同一組醫生主刀在全身麻醉下完成。①聯合組：取頭低腳高截石位，經臍建立觀察孔，右側腹部及左側腹部建立操作孔，手術探查腫瘤情況后，評估腫瘤可切除性，術中遵循直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）或全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，行標準腹腔鏡下結直腸癌根治術，游離出腸系膜根部血管，結扎腸系膜下動靜脈，完全切除結直腸系膜，裸化腸管，用腔鏡下切割閉合器在腫瘤遠端離斷腸管，行輔助切口，腔外切除腫瘤，腔鏡下一期吻合；②傳統組：取頭平臥截石位，開腹探查腫瘤情況，評估腫瘤可切除性，術中遵循TME或CME原則，行標準結直腸癌根治術，游離出腸系膜根部血管，結扎腸系膜下動靜脈，完全切除結直腸系膜，裸化腸管，切除腫瘤后，近端提出腹腔外塑料套內減壓，排空腸內容物，切除闌尾，經闌尾孔置入導尿管，氣囊充氣后進行沖洗，腸鉗夾閉回腸末端，使用3 000.00 ml生理鹽水對近端結腸進行反復沖洗至清澈，沖洗完畢后拔出導尿管，并對闌尾殘端進行荷包縫合包埋，最終根據術中情況行腸一期吻合或腸造口術。

1.4 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、根治性切除率、術中預防性回腸末端造口、切口長度、術后肛門排氣時間、術后住院時間、二期手術率、圍手術期并發癥及相關并發癥發生率等術后指標。分析支架的安全性和有效性，比較聯合組和傳統組的各項指標間有無統計學差異。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架置入情況

34例患者在結腸鏡的引導下均成功置入支架。見附圖。一次置入成功率為97.1%（34/35），1例結腸癌患者首次置入支架位置不當，取出后再次成功置入，即臨床成功率100.0%（35/35）。術后24 h復查腹部平片，提示支架張開情況良好，未發生穿孔、出血及支架脫落等情況，患者腸梗阻癥狀緩解，臨床有效率100.0%（35/35）。支架置入30.00 min后即開始有氣體、稀糞排出，便次多，術后第1天腸梗阻明顯緩解，術后第2天進食流質飲食。術后10～14 d行腹腔鏡根治手術。其中，6例患者因已發生遠處轉移、并發其他疾病不能耐受手術治療，從而行支架植入姑息性治療，2例患者在腹腔鏡下左半結腸切除術，16例患者實施乙狀結腸癌根治術，10例患者實施直腸癌根治術，1例患者腫瘤與周圍組織廣泛、致密浸潤，行造瘺術，無感染相關并發癥發生。

附圖 結腸鏡所示Attached fig.Imaging of colonoscopy

2.2 兩組患者手術指標分析

術前腸鏡置入支架成功率100.0%（35/35），腹腔鏡手術成功率100.0%（29/29）。聯合組根治性切除率82.9%，與傳統組根治性切除率75.7%比較，差異無統計學意義（P=0.453）；聯合組切除淋巴結數（17.24±4.32）枚，傳統組（13.41±3.52）枚，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.000）；聯合組術中出血量（51.41±20.31）ml，傳統組（215.24±22.13）ml，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.000）。聯合組切口長度與手術時間分別為（4.52±1.22）cm和（145.42±22.61）min，而傳統組為（16.21±1.64）cm和（200.25±31.55）min，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后指標分析

聯合組術后住院時間短于傳統組[（8.52±2.30）和（11.50±2.51）d，P=0.002]；聯合組治療費用（4.51±0.51）萬元高于傳統組（3.52±0.41）萬元（包括第一次住院及二期手術費用，不包括化療），但兩組比較，差異無統計學意義（P=0.294）。聯合組術后肛門排氣時間（2.84±1.21）d短于傳統組（3.32±0.91）d，但兩組比較，差異無統計學意義（P=0.175）。聯合組吻合口瘺2.8%（1/35），行手術治療，暫時性橫結腸造瘺，術后3個月再行閉瘺術；傳統組吻合口瘺5.4%（2/37），吻合口瘺2例，行手術治療，暫時性造瘺，術后3個月再行閉瘺術，出現腹膜炎導致切口感染4例，經局部換藥、重新清創縫合愈合，腹腔感染4例，3例在B超引導下行穿刺引流術，經保守治療后痊愈，1例經對癥、抗感染等治療后好轉，兩組比較，差異無統計學意義（P=0.087）。視病情恢復情況，術后3～6個月行二期手術。傳統組9例（造口關閉術2例，清創縫合術4例，B超引導下穿刺引流術3例），聯合組行造口關閉術1例，組間差異有統計學意義（P=0.017）。見表3。

表2 兩組圍手術期情況比較Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 兩組手術后情況比較Table3 Comparison of postoperative situation between the two groups

3 討論

隨著人們生活方式的改變，結直腸癌在亞洲發病率上升了2～4倍，尤其在我國[3]。大腸癌并梗阻是臨床常見病癥，33.0%的患者以急性癥狀為主要表現，且多為高齡、體弱，合并不同程度的營養不良[4-5]。由于腸道內容物淤積、腸管擴張，腸道內細菌大量繁殖，一期根治性切除術后并發癥發生率高達40.0%～60.0%，病死率達10.0%[6-8]。先行造瘺再行根治性切除，或切除后造瘺再關閉瘺口的方式，因需行二次手術，給患者帶來了極大的痛苦，增加了患者經濟負擔[9-10]。隨著內鏡技術的進步和工藝材料的改進，支架置入技術在腸梗阻中得到了廣泛應用，療效顯著[7-8，11]。本研究顯示，聯合組患者經腸鏡置入鎳記憶合金支架均獲得成功，未發現嚴重并發癥，待經過清潔腸道、調節水電解質酸堿平衡及營養支持等充分準備后，再實施一期切除吻合，能有效降低手術風險，縮短治療周期，減少手術造成的創傷，讓部分患者免除二期手術帶來的心靈、肉體創傷，保證了其臨床應用效果及安全性。

本研究中，聯合組圍手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間和二期手術率等方面均優于傳統組。支架置入術并發癥發生率為33.8%～64.5%，其與基礎疾病、支架的種類、病變部位及程度等有關[12-13]，常見并發癥有出血、穿孔、支架阻塞和移位等。本研究中，聯合組手術期總并發癥與感染相關并發癥發生率低于傳統組，可能是因為本組內鏡醫師的操作經驗豐富和技巧成熟，且支架解除梗阻使患者有較充足時間進行術前準備、營養治療，增強手術耐受性，加上腹腔鏡創傷小、炎癥反應輕，所以聯合組總并發癥發生率較低，但總并發癥發生率在兩組間比較，差異無統計學意義，這與林木本等[14]及劉暉等[15]結果相似。治療費用聯合組高于傳統組，可能與術中所需支架高額耗材相關，但兩組間的治療費用差異無統計學意義，這與李慶文等[16]和劉暉等[15]研究結果不相符，其原因可能是本研究納入樣本量較少。聯合組切除淋巴結數明顯優于傳統組，是由于腹腔鏡下手術視野開闊，尤其是結腸脾曲及狹小骨盆等部位，腹腔鏡的放大作用能夠更加清晰地顯示脈管、神經，使得聯合組能夠更加準確地清掃淋巴結。

腸道支架在治療結直腸癌并梗阻中具有放置成功率高、臨床緩解率高和相關并發癥低等優點；腸道支架置入聯合腹腔鏡手術可作為長期姑息治療或短暫過渡性治療結直腸癌并梗阻，變分期手術為一期手術，治療效果更佳[17]，且免除了造瘺口護理給患者帶來的日常生活不便，減少患者造瘺期間因腫瘤生長進展而喪失根治機會的可能性，是一種安全、可行、效果好的方式，能降低二期手術率，縮短住院時間，提高生活質量，值得臨床推廣。