世界各國如何防治碘缺乏病？

周洪福

碘缺乏病是一個全球性公共衛生問題。據統計，目前全球有110 個國家共16 億人生活在缺碘地區。

碘缺乏病最大的危害不僅表現在甲狀腺腫、克汀病，并且對兒童智力有不可逆的損傷。可以說，消除碘缺乏病事關人口智力發育水平、民族素質和經濟文化發展。消除碘缺乏病是一個責任政府的行為，并且被世界各國列為公共衛生問題。

一、世界各國防治碘缺乏病基本情況

（一）總體進展情況

為消除碘缺乏病，目前世界各國普遍采取食鹽加碘消除為主的防治措施。作為政府行為，推廣使用碘鹽最早始于瑞士、美國、奧地利等國。

1922年，Eggenberger 醫生在瑞士東北部地區推廣強化碘鹽，以預防甲狀腺腫和克汀病。隨后的15年中，加碘食鹽幾乎覆蓋了瑞士所有的行政區。與此同時，一直致力于強化碘鹽預防甲狀腺腫研究工作的美國醫生David Marine，1916-1917年實施了大規模臨床實驗，在降低甲狀腺腫發病率方面，取得了矚目的研究成果。到1924年，美國加碘食鹽的使用已非常普遍。之后不到十年時間，美國“甲狀腺腫帶”地區的居民加碘食鹽就占到了90%以上，食鹽加碘降低甲狀腺腫方面收效顯著。

此后，國際組織和各國政府都在積極采取各種措施改善人群碘營養狀況，預防碘缺乏病。這些措施包括飲食多樣化、在食物中補充碘（在面包、牛奶、食糖、水、食鹽中加碘）等。鑒于食鹽加碘操作簡便、有效，且攝入安全、成本較低，食鹽加碘這一公共衛生策略被世界衛生組織、全球碘營養聯盟和聯合國兒童基金會推薦，在世界范圍內逐步鋪開，大部分國家陸續以立法的形式使之常態化。

1967年，WHO 數據顯示，23 個國家出臺了使用強化碘鹽方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23 個國家中，11 個國家的立法是國家層面制定的，包括奧地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等。12個國家的立法局限于部分地區，如保加利亞、波蘭、匈牙利、羅馬尼亞、印度等國。

1990年聯合國召開的“世界兒童問題首腦會議”上，通過了《兒童生存、保護和發展世界宣言》及其《行動計劃》，明確提出了要在2000年全球世界消除碘缺乏病的目標。這次會議的召開，對推動全球食鹽加碘消除碘缺乏并工作起到了極大的推動作用。

1993年，WHO 和聯合國兒童基金會建議將“全部食鹽加碘，人食用鹽、動物飼料用鹽、食品工業用鹽都加碘，并且達到國際上一致推薦的水平”作為消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘鹽產量和質量方面取得了重大的進步。

2017年國際控制碘缺乏病聯盟發表全世界孕婦碘營養狀態

由于世界各國認識到碘缺乏病的危害，并逐漸采取了以食鹽加碘為主的綜合防治措施，消除碘缺乏病共組取得顯著成效。至2008年，世界范圍內食鹽加碘消除碘缺乏危害工作取得新的進展。聯合國兒童基金會128 個會員國中，37 個國家家庭碘鹽覆蓋率在90%以上，52 個國家家庭碘鹽覆蓋率為50-89%，39 個國家仍低于50%。總體上，全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應。

至2011年，全球碘攝入量不足人口從2003年的36.3%下降至29.8%，其中嚴重碘營養缺乏占5.2%、中度碘營養缺乏占8.1%、輕度碘營養缺乏占15.9%。從全球各國看，碘營養缺乏國家從2003年的54 個下降至32個。2011年，全球仍有18.8 億人口碘攝入量不足，其中學齡兒童2.41 億。

總體上看，碘缺乏危害仍是全球面臨的重大公共衛生問題，以食鹽加碘為主的綜合防治措施仍是世界衛生組織、國際控制碘缺乏病理事會和聯合國兒童基金會重點推進的工作。

（二）各洲情況

由于世界各國政治、經濟和文化發展水平不同，碘缺乏程度不同，因此在食鹽加碘消除碘缺乏危害方面進程和效果也不一。

臨床甲亢患病率地圖（當無代表性人群時使用選擇性人群數據）。該地圖基于流行病學樣本，如果該國家有多個研究，則計算平均值。紅色越深，甲亢患病率越高

1.亞洲

孟加拉國是亞洲第一個以國家立法的形式通過食鹽加碘的國家（1989年），其余大多數國家都在是20世紀90年代通過食鹽加碘立法，尤其是1990年世界兒童首腦會議召開后的10年內。中國在1994年通過《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》，以法律形式確定了食鹽加碘消除碘缺乏病這一基本公共政策。進入新世紀以來，馬爾代夫、巴基斯坦、東帝汶等也通過了食鹽加碘的立法。

2.非洲

非洲是世界上碘缺乏危害最嚴重的區域，54 個國家都存在碘缺乏地區，且各國碘鹽覆蓋率相差較大。經過努力，到2013年，具有碘鹽調查數據的國家共有44 個，覆蓋了非洲95.6%的人口。碘營養充足的國家數量穩步增長，從2007年的22 個增長至2013年的30個，食鹽加碘消除碘缺乏危害工作取得顯著成效。但總體來看，非洲仍處于明顯的碘營養缺乏狀態，2007年有15 個碘營養缺乏國家，到2013年下降至11 個，其中中度碘營養缺乏6個、輕度碘營養缺乏5 個。

3.美洲

美國、加拿大是世界世界上最早采取碘鹽防治碘缺乏病的國家，開始于上世紀20年代。1940-1990年間，大多數美洲國家陸續通過了食鹽加碘的法律。1994年，美洲國家在厄瓜多爾開會并發表了“基多宣言”，要求全美洲實施全民食鹽加碘計劃。到2016年，除了3 個國家存在碘過量問題外，其它各國的尿碘中位數結果表明人群的碘營養處于適宜狀態。碘缺乏病在美洲已得到實質性消除。

根據著名醫學期刊《柳葉刀》分析，美洲國家在防治碘缺乏病方面取得顯著成效主要有以下原因：（1）政府承諾實施普遍食鹽加碘，建立強制食鹽加碘法律；（2）鹽業企業之間的合作；（3）食品加工業使用在碘鹽；（4）定期時行監測，并根據結果采取相應行動；（5）政府、鹽行業、民眾對碘缺乏危害的有著強烈意識；（6）食鹽加碘與減鹽策略相容。

4.歐洲

碘缺乏仍然是歐洲的一個公共衛生問題。據統計，2003年歐洲40 個國家中有9 個國家碘鹽覆蓋率在90%以上。歐洲存在碘缺乏危害公共健康問題的國家從2003年的23 個減少至2012年的12 個。

5.大洋洲

2008年10月，澳大利亞提出新的碘強化策略，要求“烘焙面包必須使用加碘鹽”，并于2009年10月開始在澳大利亞、新西蘭全面實施，有效保證了國民的碘營養攝入。

從全世界范圍看，由于全球大部分地區都屬于碘缺乏的地理環境，盡管在世界衛生組織和各國努力下，食鹽加碘綜合防治措施得到較好推進，但由于各國落實防控措施存在差異，全球仍有接近三分之一（28.5%）處于碘缺乏的危險之中。其中，歐洲碘攝入量不足的人口為44.2%、非洲為40%、中東為37.4%、東南亞為31.6%、西太平洋為17.3%、美洲為13.7%。

二、各國食鹽加碘政策基本模式

各國根據各自國情采取了不同的食鹽加碘策略。綜合來看，有以下三種方式。

一是強制食鹽加碘

政府通過立法的方式強制食鹽加碘，市場銷售的食鹽必須加碘，并對無碘食鹽的銷售進行限制和規范。根據2018年全球強化劑數據庫公布的數據，納入統計的國家或地區中，有123 個制訂了有關碘鹽的標準、法規或法律，其中強制性食鹽加碘的國家和地區105 個，非強制性食鹽加碘國家和地區有18 個。有些國家雖然沒有強制推行全民食鹽加碘，但規定部分食品強制使用加碘食鹽。如澳大利亞、新西蘭根據本國實際推出碘強化措施，要求在烘焙面包中必須使用加碘鹽。

二是推薦食鹽加碘

政府倡導居民食用加碘鹽，但對無碘鹽的供應并不進行特別限制，加碘鹽與無碘鹽同時供應市場，供消費者自由選擇。目前，歐美一些發達國家采取這種做法。但由于這些國家市場經濟體制健全，國民教育程度和整體素質較高，自我保護意識較強，加碘鹽銷量仍占主流，總體上國民并未受到碘缺乏病的威脅。如在美國，加碘鹽和無碘鹽同時供應市場，消費者可自由選擇。但美國碘鹽普及率仍然較好，加碘食鹽約占70%。根據2012年全球碘營養平衡計分卡顯示，美國居民尿碘中位數為215μg/L，人群中尿碘濃度＜100μg/L 為17%。根據美國的有關法律法規，碘鹽和未加碘食鹽的包裝需做明顯標識，從而提醒消費者在購買時慎重做出選擇。同時，美國國民健康意識較強，政府和相關機構宣傳到位，這也確保碘鹽和無碘鹽的有序供應。

三是食鹽不加碘

這類國家由于地理位置比較特殊，外部環境并不缺碘，這類國家在全球范圍內較少。如日本，由于地處海島，自然環境不缺碘，所以日本食鹽并不加碘。2013年全國學校碘營養調查發現，日本6-12 歲兒童的尿碘中位數為290μg/L，處于世界衛生組織所規定的“超過適當”范疇。盡管日本碘攝入量高，但從尿碘來看，目前還不能清楚證明存在碘攝入過量，需要進一步的流行病學調查進行分析。

以色列是從未進行過全國碘營養調查并不提供碘缺乏預防的少數國家之一。根據2016年有關檢測數據，孕婦尿碘中位數只有61μg/L，學齡兒童尿碘中位數為83μg/L，碘營養狀態為世界最低，調查結果顯示需要一個可持續的政府監管碘鹽計劃或強化食物碘方案以改善全民碘攝入量。目前，以色列市場上只有一小部分加碘鹽出售，且價格遠高于普通無碘鹽。

世界各國對食用鹽碘含量的標準各不相同。如WHO 推薦食鹽中的碘添加量為20-40mg/kg，西歐一些國家使用的鹽碘含量為10-20mg/kg，美洲大多數國家為50-100mg/kg，英國是25mg/kg。中國根據居民碘營養狀況，對食用鹽碘含量進行動態調整。2 0 1 2年3月起調整為20-30mg/kg，允許波動范圍為±30%。允許各省（區、市）衛生行政部門根據當地人群實際碘營養水平，選擇適合本地情況的食用鹽碘含量平均水平。

三、國際經驗教訓

由于碘在人體內每天都在進行代謝，在停止碘攝入的情況下，體內儲備的碘僅夠維持2-3 個月。一旦食鹽加碘政策有所松懈，碘缺乏病將卷土重來。印度、越南、德國、俄羅斯等國都有著慘痛的教訓。

印度自1962年啟動國家碘缺乏病控制項目，1983年實施全民食鹽加碘策略以消除碘缺乏病。印度1956年“大脖子病”患病率為55%，食鹽加碘5年后降至20-30%，15年后降至8.5-9.1%。后迫于一些團體的壓力，2000年曾暫停食鹽加碘政策。但由于隨后幾年碘缺乏癥和甲狀腺疾病發病率猛增，印度于2005年6月再次恢復實行食鹽強制加碘政策。2014年度的一項調查顯示，印度非孕育齡婦女的尿碘中位數為158μg/L，表明碘營養適宜。

越南曾經是非常成功地實施全民食鹽加碘措施的國家。1999年，越南立法實施全民食鹽加碘措施，并取得顯著成效。越南政府認為已實現消除碘缺乏病目標，于是在2005年取消了強制食鹽加碘措施，全民食鹽加碘進程受阻。政府還消減了常規的碘缺乏病監測的預算。2008-2009年調查發現，育齡女性尿碘中位數為83μg/L，比2005年時的調查結果（122μg/L）下降了近40μg/L。更多的小規模調查證實：孕婦尿碘中位數也降到52-71μg/L 之間，明顯低于世界衛生組織推薦的150μg/L 的最低標準線，提示孕婦存在碘缺乏。2011年的調查顯示，全國合格碘鹽食用率已經下降到45.1%。為持續消除碘缺乏病，越南衛生部重啟立法程序，實施國家強制食鹽加碘。

前蘇聯于1956年實施食鹽強制加碘，上世紀60年代甲狀腺腫大幾乎完全消除。上世紀90年代，前蘇聯解體，食鹽強制加碘措施松懈，碘缺乏病再次泛濫。2011年，俄羅斯兒童尿碘中位數為78μg/L、烏克蘭為90μg/L、拉脫維亞為59μg/L，均低于世界衛生組織推薦標準，處于碘缺乏水平。獨聯體的一些國家認識到防治碘缺乏病的重要性，重新實施碘鹽防治措施。2011年調查數據顯示，白俄羅斯碘鹽覆蓋率和兒童尿碘中位數分別為94%和169μg/L；哈沙克斯坦分別為92%和250μg/L；土庫曼斯坦分別為68.9% 和170μg/L。據悉，目前俄羅斯也正加快立法，俄羅斯衛生部門計劃自2020年起在全俄境內全面推廣使用加碘食鹽，相應的提案信息已發布在聯邦門戶法律法規草案網站上。

上世紀五六十年代，德國由于措施得當，碘缺乏病得到了較好的控制。但隨后防治措施中斷，也曾一度造成病情回升。

這些經驗教訓，值得我國和世界各國警醒、借鑒。