太空衣對不隨意運(yùn)動型腦性癱瘓患兒的療效研究

呂楠，尚清，萬凱，李靖婕，馬彩云

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群。不隨意運(yùn)動型腦癱臨床少見，該型最明顯特征是非對稱性姿勢，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動，難以自我控制，導(dǎo)致日常生活活動能力受限[1]。太空衣又稱為思若速特裝具、全功能動態(tài)矯正衣，其依據(jù)回饋機(jī)制理論，配合運(yùn)動學(xué)習(xí)理論，讓患兒學(xué)習(xí)正確的姿勢控制與感覺運(yùn)動調(diào)整，提高患兒在康復(fù)訓(xùn)練中的動態(tài)平衡控制能力[2]。本研究通過太空衣對不隨意運(yùn)動型腦癱患兒的日常活動能力的作用分析，以主動訓(xùn)練為導(dǎo)向，以提高臨床療效，減少殘疾發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月～2018年12月在我科住院的不隨意運(yùn)動型腦癱患兒28例，均符合第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議對腦癱定義和診斷條件[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動水平發(fā)展到獨(dú)走能力；年齡6～12歲，韋氏智力測驗(yàn)言語智商≥70分，能夠理解和聽從指令者；監(jiān)護(hù)人及患兒對治療方法知情同意，配合治療同時(shí)治療期滿3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)精神發(fā)育遲滯、聽指令困難不能完全配合康復(fù)訓(xùn)練和評估者；伴嚴(yán)重感覺、視聽覺障礙、癲癇發(fā)作期、嚴(yán)重的心肺疾病及臟器疾病等不適宜參加康復(fù)訓(xùn)練者；伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉問題及進(jìn)行性脊柱側(cè)凸者。將患兒隨機(jī)分為2組：①觀察組14例：男7例，女7例；平均年齡(8.7±1.9)歲。②對照組14例：男6例，女8例；平均年齡(8.8±2.0)歲。2組性別、年齡比較均無顯著性差異。入組患兒均獲得患者及其家屬知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.2 方法 對照組采用運(yùn)動學(xué)分析評估及康復(fù)訓(xùn)練方法；觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加穿著太空衣訓(xùn)練。①康復(fù)訓(xùn)練：主要采取我院多年來臨床康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，并且吸納國內(nèi)外康復(fù)理念及技術(shù)基礎(chǔ)上，形成的一套成熟的針對運(yùn)動障礙患兒的運(yùn)動學(xué)分析評估及康復(fù)訓(xùn)練體系[4]。包括抑制頭背屈訓(xùn)練、抑制肩胛帶內(nèi)收訓(xùn)練、核心肌力訓(xùn)練、促通姿勢對稱訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換及步行能力訓(xùn)練等。a.核心穩(wěn)定訓(xùn)練：患兒坐于巴氏球或懸吊晃板上，雙上肢抱一球，治療師前后左右緩慢移動巴氏球，使患兒調(diào)整自己的軀干，加強(qiáng)核心肌群的力量；患兒雙膝跪于平衡半球上，通過半球的緩慢移動加強(qiáng)核心穩(wěn)定能力；患兒抱球進(jìn)行膝立位行走或步行；乘電動馬訓(xùn)練。b.上肢活動訓(xùn)練：患兒取椅坐位，前方放置支撐板，一側(cè)上肢置于支撐板上呈閉鎖鏈，另一側(cè)上肢進(jìn)行圖形匹配訓(xùn)練；患兒坐于姿勢矯正椅上，雙上肢肘關(guān)節(jié)置于支撐板上，雙手進(jìn)行串珠訓(xùn)練，加強(qiáng)雙手協(xié)調(diào)靈活性；上肢機(jī)器人訓(xùn)練。c.日常生活活動訓(xùn)練(穿褲子)：患兒取坐位，雙手握一個套圈，先自上而下套左腿上，接著重復(fù)同樣動作套右腿上，模擬穿褲子動作；患兒取坐位，家長準(zhǔn)備寬松短褲一條，患兒重復(fù)方法a動作，練習(xí)穿褲子；患兒取蹲位，雙腳踝套圈，雙手將套圈拉至大腿處。每次60min，每日2次，每周6d，連續(xù)治療3 個月。②穿著太空衣訓(xùn)練：觀察組除與對照組進(jìn)行同樣常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)治療期間聯(lián)合穿著太空衣進(jìn)行以上訓(xùn)練治療。所選患兒穿戴配件中的帽子、背心、短褲、膝墊，由治療師依據(jù)患者的機(jī)體狀況調(diào)整太空衣上的彈性連接帶的長短與附著的鏈接鉤之間位置及方向，用來調(diào)整其肌張力、姿勢及動作，協(xié)助患者身體保持正確的姿勢及體位。如連接時(shí)將帽子與背心前后左右對稱鏈接，保持頭頸控制在中立位；將背心、短褲按肌筋膜鏈前鏈、側(cè)鏈、后鏈鏈接，保持核心穩(wěn)定能力；將短褲與膝墊前后對稱鏈接，控制膝反張。通過鏈接，提高肌肉筋膜張力，增加本體感覺，加強(qiáng)中立位控制與核心穩(wěn)定。在運(yùn)動訓(xùn)練過程中提供個體化、全功能、全方位可調(diào)整的動態(tài)阻力或助力，同時(shí)給予身體、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臄D壓力，以提供姿勢穩(wěn)定和本體感覺輸入。每日2次，每次60min，連續(xù)治療3 個月。

1.3 療效評定 ①日常生活能力評定：采用 Barthel 指數(shù)評定[5]，包括穿衣、進(jìn)食、控制小便、控制大便、使用廁所、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移床或輪椅、平地行走、上下樓梯等10 項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)需要幫助情況4級評分(0分、5分、10分、15分) ，總分 100 分; 獨(dú)立(100 分) ，輕度依賴(75～95 分) ，中度依賴(50～70 分) ，重度依賴(25～45 分) ，完全依賴(0～25分)。②手功能分級系統(tǒng)評定：采用復(fù)旦大學(xué)編譯的中文版手功能分級系統(tǒng)(Manual Ability Classification Sy stem，MACS)進(jìn)行分級[6]，設(shè)定了 8 個與日常生活相關(guān)的實(shí)物操作場景，包括用杯子喝水、使用匙子、開關(guān)小瓶蓋、解鈕扣、擦臉、擰毛巾、翻書、寫字等。根據(jù)患兒的手部功能分為 5 個等級，其中Ⅰ級能輕易成功地操作物品，Ⅱ級能操作大多數(shù)物品，但在完成質(zhì)量和/或速度方面受到一定影響，Ⅲ級操作物品困難，需要幫助準(zhǔn)備和/或調(diào)整活動，Ⅳ級在調(diào)整的情況下，可以操作有限的簡單物品，Ⅴ級不能操作物品，進(jìn)行簡單活動的能力嚴(yán)重受限。因所設(shè)定的內(nèi)容難易程度，根據(jù)MACS分級的Ⅳ級、Ⅴ級的腦癱兒童不能夠全部完成操作，根據(jù)具體完成項(xiàng)目評定。由同一名受過專業(yè)培訓(xùn)并取得評估資格的康復(fù)治療師進(jìn)行。2組患兒均在治療前及治療3個月后予 Barthel 指數(shù)及MACS分級分別評定日常生活能力及手功能分級。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力評定 治療前，2組的日常生活能力評定比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組Barthel 指數(shù)評分與治療前同組組內(nèi)比較均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組Barthel 指數(shù)評分進(jìn)行組間比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后Barthel 指數(shù)比較分，

2.2 手功能分級系統(tǒng)評定 治療前，2組的MACS評級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)3個月治療后，2組 MACS評級均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組有 2 例患兒 MACS 等級發(fā)生了變化，而觀察組有4例患兒 MACS 等級發(fā)生了變化，其中Ⅴ級轉(zhuǎn)為IV級的患兒2例， IV 級轉(zhuǎn)為Ⅲ級的患兒1例，Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級的有1例，與對照組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表 2。

表2 2組患兒治療前后MACS評級變化比較

2組治療后與治療前同組組內(nèi)比較，P<0.05；2組治療后組間比較，P<0.05

3 討論

不隨意運(yùn)動型腦性癱瘓以錐體外系受損為主，由于非對稱性緊張性頸反射殘存，主要表現(xiàn)為舞蹈性手足徐動和肌張力障礙，且多伴有構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難等情況[3]，嚴(yán)重影響了該類患兒上肢精細(xì)運(yùn)動功能及日常生活活動能力的發(fā)展，腦癱患兒的病程長，預(yù)后差，其異常運(yùn)動和姿勢模式體現(xiàn)在日常生活活動能力中，尤其對于學(xué)齡前期腦癱兒童而言，他們具備一定程度的主動運(yùn)動能力，活動范圍和種類擴(kuò)大，開始主動控制自身的運(yùn)動和姿勢以適應(yīng)環(huán)境。因此應(yīng)用生物力學(xué)原理，以非固定性支撐或輔助方法促進(jìn)良好的運(yùn)動模式與功能十分必要。

太空衣又稱為思若速特裝具、全功能動態(tài)矯正衣，源于太空康復(fù)醫(yī)學(xué)，目前多采用密集性運(yùn)動治療及全方位動態(tài)運(yùn)動設(shè)備應(yīng)用在兒童康復(fù)治療中是一種安全有效的運(yùn)動治療輔助工具，使用全棉材質(zhì)，柔軟透氣且有彈性，能提供正確本體感覺輸入的運(yùn)動訓(xùn)練輔助工具。全功能動態(tài)矯正衣在運(yùn)動訓(xùn)練過程中提供個體化、全功能、全方位可調(diào)整的動態(tài)阻力或助力；提供外在支撐，給予低張力肌群適當(dāng)支持[7]、主動運(yùn)動、增強(qiáng)姿勢、動作及平衡的發(fā)展與控制，提高肌肉張力，增加觸覺、感知覺、本體覺等刺激輸入[8-9]；也可提高呼吸順應(yīng)性，刺激聲音輸出[10]；刺激語言發(fā)展等[11]。

不隨意運(yùn)動型腦癱患兒穿著太空衣進(jìn)行運(yùn)動學(xué)分析評估及康復(fù)訓(xùn)練，由治療師依據(jù)患者的機(jī)體狀況調(diào)整太空衣上的彈性連接帶的長短與附著的鏈接鉤之間位置及方向，調(diào)整其機(jī)體張力、姿勢及動作，協(xié)助患者機(jī)體保證正確的姿勢及體位[12]。通過刺激壓力感受器增加肢體肌群的感覺輸入，給予機(jī)體、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臄D壓力，以提供姿勢穩(wěn)定和本體感覺輸入[13]。在增強(qiáng)主動肌肌力的同時(shí)緩解其拮抗肌痙攣，達(dá)到相應(yīng)的力學(xué)平衡[14]，可有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，控制膝反張，提高肌肉筋膜張力，加強(qiáng)中立位控制，增加頭部、軀干、骨盆等中軸骨的核心穩(wěn)定能力，利于上肢對稱動作出現(xiàn)，增加患兒的本體感覺輸入，幫助其學(xué)習(xí)正確的身體姿勢與動作[15]；可根據(jù)患兒的功能水平和訓(xùn)練需求調(diào)節(jié)負(fù)荷量，幫助其進(jìn)行等張耐力訓(xùn)練、等長耐力訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練[16]；在運(yùn)動訓(xùn)練過程中提供個體化、全功能、全方位可調(diào)整的動態(tài)阻力或助力，充分調(diào)動患兒主動參與的積極性，同時(shí)提高腰骨盆髖部在各個平面的姿勢控制和運(yùn)動能力，增強(qiáng)機(jī)體本體平衡感覺、操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練[17-18]。本文研究結(jié)果顯示，治療后2組Barthel 指數(shù)評分與治療前同組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組Barthel 指數(shù)評分進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組Barthel 指數(shù)評分明顯高于對照組。治療后2組手功能分級系統(tǒng)評定均有變化，觀察組手功能分級系統(tǒng)評定總變化率為28.57%，較對照組均差異顯著。這均表明在運(yùn)動學(xué)分析評估及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合太空衣訓(xùn)練能夠提高患兒在日常生活中操作物品的能力及日常生活中的參與能力，使患兒獲得最優(yōu)化的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量。

基于“以功能為導(dǎo)向”的ICF-CY康復(fù)理念，更多地關(guān)注患兒的日常生活中完成活動所需要的能力。本文中對于穿著太空衣對不隨意運(yùn)動型腦癱患兒進(jìn)行日常生活活動能力功能評定，確定治療目標(biāo)，制定日常生活活動能力訓(xùn)練計(jì)劃；進(jìn)行日常生活活動能力活動分析，適時(shí)調(diào)整治療方案；將主動運(yùn)動康復(fù)運(yùn)用到兒童康復(fù)治療中，更加注重兒童的發(fā)育性、適應(yīng)性、可塑性以及環(huán)境因素的重要作用，為不隨意運(yùn)動型腦癱患兒的早期干預(yù)提供新的思路和治療方法。