神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的系統評價及Meta分析

劉晟，裴子文，孟憲梅

腦卒中是影響人類生命健康的重要慢性非傳染疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點[1]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)報告顯示腦卒中是全球范圍內排名第二的致死原因[2]。另外，吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，可導致窒息、誤吸、肺部感染、營養不良、抑郁等不良后果[3]，影響高達78%的患者，部分患者持續吞咽障礙長達6個月[4]。卒中后吞咽障礙康復治療方法中，由于神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)具有治療方便、無創、易操作等優點，受到國內外研究者關注，但對其治療效果尚未達到共識。最新Meta研究納入大樣本研究較少，納入/排除標準不夠嚴謹[5-7]。且近年來有新的研究結果發布。基于此，本研究旨在對神經肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙的相關研究進行系統評價，為腦卒后吞咽障患者的臨床康復治療及護理提供更全面的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 遵循PICOS(人群類型Population、干預措施Intervention、對照Comparison、結局指標Outcorne、文獻研究類型Study)原則，進行文獻選擇納入[8]。

1.1.1 病例類型 符合1995年中華神經科學會腦血管病會議制定的診斷標準或1988年WHO診斷標準[9-10]，或經MRI和CT診斷為腦卒中，同時經過洼田飲水試驗等診斷為吞咽障礙，腦卒中首次出現吞咽障礙或首次腦卒中發生吞咽障礙的成年患者(年齡≥18歲)，性別不限，神志清晰，可配合所需評估和檢查，生命體征平穩。

1.1.2 干預措施以及對照 干預組采用神經肌肉電刺激療法和/或相對應采取與對照組一致的其他干預措施；對照組為空白對照或其他干預措施。

1.1.3 結局指標 ①主要結局指標：吞咽障礙的嚴重程度(吞咽功能評分)；吞咽改善或者治愈比例。②次要結局指標：誤吸性肺炎發生率；身體質量指數(Body Mass Index，BMI)、體重等評估營養指標；脫水情況：皮膚狀況、尿量；生活質量等。

1.1.4 文獻研究類型 神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的隨機對照試驗。

1.1.5 文獻排除標準 ①重復報告；②主題無關；③數據不能轉化引用或數據分析不全；④非腦卒中所致吞咽障礙；⑤研究對象為短暫性腦缺血發作患者；⑥綜述類、個案病例報道等非隨機對照實驗研究；⑦信息不全且作者無法聯系的文獻；⑧非中英文文獻；⑨>50%的納入對象為非腦卒中患者。

1.2 文獻檢索策略 本研究檢索英文數據庫如下：The Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase，以英文關鍵詞“Stroke/cerebrovascular disease/cerebrovascular accident/CVA/infarction/cerebral infarction/brain infarction/hemorrhage/cerebral hemorrhage/cerebral haemorrhage/cerebral stroke/cerebral apoplexy/stroke/cerebr/CVA”AND “Dysphagia/Swallowing disorders/Impaired swallowing/deglutition/deglutition disorders/swallowing/*swallow/dysphag/pharyn”AND “Neuromuscular electrical stimulation/NMES/electrical stimulation/ES/electrical nerve stimulation/ENS/electrical muscle stimulation/EMS/electr/vitalstim/vocastim/stimul”進行檢索。同時檢索中國知網、萬方、維普及中國生物醫學期刊數據庫中文數據庫，以中文關鍵詞“腦卒中(或腦梗死、腦梗塞、腦出血、中風、腦血管疾病、卒中)和吞咽障礙(或吞咽困難)和神經肌肉電刺激(或電刺激)”進行檢索。在OCLC、ProQuest學位論文全文數據庫檢索會議論文及學位論文等進行上述檢索。在此基礎上通過文獻追溯方法，進行人工檢索，檢索國內外相關研究文獻。檢索時間為從數據庫建庫到2018年3月，并將所搜索到的文獻用Note Express 進行剔重后，進入文獻篩選。

1.3 文獻篩取與資料提取 文獻導入Note Express剔重后，由兩名專業人員獨立進行文章題目及摘要的閱讀篩查，初步確定納入的合格文獻。若兩人出現分歧并經討論仍不能達成一致意見，則交由第3個評價員進行閱讀篩查。此后，獲取初步納入文獻的全文，由兩名人員再次分別進行全文閱讀，篩查文獻，最終獲得符合納入條件的文獻。

1.4 文獻質量評價 按照5.1.0版Cochrane干預措施系統評價手冊推薦質量評價標準評價納入研究的文獻質量[11]。

1.5 統計學方法 采用 RevMan 5.3 軟件對所獲得數據進行Meta分析。Meta分析前，對各項研究先進行異質性檢驗判斷，用I2作為評估研究異質性大小的標準。若I2<50%，表明無異質性，選用固定效應模型；若I2≥50%，則先進行異質性分析和處理，若異質性資料仍無法消除，則選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本篇系統評價通過對the Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase、OCLC、ProQuest、中國知網(CNKI)、萬方數據(WanFang)、維普數據(VIP)、中國生物醫學期刊數據庫(CBM)進行檢索，共獲得6421篇文獻，其中英文文獻4400篇，中文文獻2021篇。初篩剔除重復文獻3167篇，通過閱讀文獻的題目和摘要剔除不符合研究內容和非隨機試驗的文獻2835篇，對剩余文獻進行全文閱讀和分析，剔除不符合納入標準和無法獲得全文的文獻373篇，最終納入中英文文獻46篇，其中中文文獻41篇，英文文獻5篇。

2.2 納入文獻的偏倚風險評價結果 按照5.1.0版Cochrane干預措施系統評價手冊所推薦質量評價標準對納入文獻進行質量評價。納入文獻的偏倚風險所占百分比見圖1。

2.3 Meta分析

2.3.1 神經肌肉電刺激+X VS. X 39篇文獻納入此分析，其中32篇結局指標為吞咽功能評定，7篇文獻結局指標為患者吞咽障礙改善比例，分別進行Meta分析。

2.3.1.1 吞咽功能評分 32篇以吞咽功能評定為結局指標進行分析，共納入2109例患者，其中干預組1073例，對照組1036例，納入各項研究間統計學異質性較高，I2= 96%，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.51，95%CI=0.04～0.98，該組合并效應量的檢驗結果，Z=2.21，P=0.03，提示合并效應量有統計學意義，表明神經肌肉電刺激結合其它方式比單獨使用其他方式有統計學差異。但因其異質性較高故以對照措施不同，進行亞組分析。32篇文獻中有30篇文獻為神經肌肉電刺激+常規吞咽訓練VS常規吞咽訓練，共納入1992例患者，其中干預組1014例，對照組978例， I2= 96%，選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.60，95%CI=0.11～1.09，該組合并效應量的檢驗結果，Z=2.38，P=0.02，提示合并效應量有統計學意義，表明神經肌肉電刺激結合常規吞咽訓練比單獨常規吞咽訓練治療效果較好。見圖2。考慮異質性高可能和實驗組與對照組的干預措施、研究對象、結局指標的評價工具差異等多因素有關，分別做亞組分析，異質性仍較高；提示可能為納入文獻質量較低有關。圖3為此亞組Meta分析所納入文獻繪制的漏斗圖，其結果顯示不存在發表偏倚。32篇文獻中有1篇為神經肌肉電刺激+穴位注射VS.穴位注射，1篇為神經肌肉電刺激+針灸VS.針灸，這2篇單獨文獻無法進行Meta分析。

圖3 神經肌肉電刺激+常規吞咽訓練與常規吞咽訓練納入研究漏斗圖

2.3.1.2 治療效果效率 7篇文獻以治療效果是否有效為結局指標進行分析，此7篇文獻均由等級資料轉換而來，主要有治愈、顯效、有效、無效4個等級，因找不到適合方法轉化為連續變量，因而轉化為二分類變量進行Meta分析(此Meta分析數據為治療效果無效例數)。7篇研究均為神經肌肉電刺激+常規吞咽訓練VS 常規吞咽訓練，共納入522例患者，其中干預組261例，對照組261例， I2=0%，選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，OR=0.21，95%CI=0.13～0.35，該組合并效應量的檢驗結果，Z = 5.98，P<0.01，提示合并效應量有統計學意義，表明神經肌肉電刺激結合常規吞咽訓練比單獨使用其他方式治療效果較好。見圖4。

圖4 神經肌肉電刺激+常規吞咽訓練 與常規吞咽訓練Meta分析

2.3.2 神經肌肉電刺激 VS. X 16篇文獻納入此分析，均以吞咽功能評定為結局指標進行分析，共納入930例患者，其中干預組467例，對照組463例， I2= 65%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，其異質性主要來源應與對照措施不同以及評分標準的不同有關。結果顯示，SMD=0.25，95%CI=0.03～0.48，該組合并效應量的檢驗結果，Z=2.19，P=0.03，提示合并效應量有統計學意義。但因其異質性較高，故以對照措施不同，進行亞組分析。見圖5。納入的16篇文獻，其中4篇為神經肌肉電刺激VS.常規吞咽訓練，3篇為神經肌肉電刺激 VS. 針灸，3篇為神經肌肉電刺激 VS. 電針，2篇為神經肌肉電刺激 VS. 肌電反饋，1篇為神經肌肉電刺激 VS.穴位注射，1篇為神經肌肉電刺激 VS.球囊擴張，1篇為神經肌肉電刺激 VS.rTMS，1篇為神經肌肉電刺激 VS.高壓氧治療。4篇為神經肌肉電刺激 VS 常規吞咽訓練，共納入303例患者，其中干預組153例，對照組150例， I2= 0%，選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.04，95%CI=-0.19～0.26，該組合并效應量的檢驗結果，Z=0.33，P=0.74，提示合并效應量無統計學意義，表明神經肌肉電刺激與常規吞咽訓練治療效果無統計學差異。見圖5。3篇為神經肌肉電刺激 VS 針灸，共納入144例患者，其中干預組72例，對照組72例， I2= 78%，選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.52，95%CI=-0.21～1.26，該組合并效應量的檢驗結果，Z=1.39，P=0.16，提示合并效應量無統計學意義，表明神經肌肉電刺激與針灸療法治療效果無統計學差異。分析得知閆曉潔[11]的研究為其異質性來源，可能與神經肌肉電刺激干預不同或腦卒中嚴重程度有關。見圖5。3篇為神經肌肉電刺激 VS 電針，共納入143例患者，其中干預組72例，對照組71例， I2=76%，選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.45，95%CI=-0.31～1.22，該組合并效應量的檢驗結果，Z=1.17，P=0.24，提示合并效應量無統計學意義，表明神經肌肉電刺激療法與針灸療法治療效果無統計學意義。分析得知陸敏等[12]的研究為其異質性來源，但其異質性原因不明。見圖5。2篇為神經肌肉電刺激 VS 肌電反饋，共納入108例患者，其中干預組55例，對照組53例， I2=76%，選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SMD=0.77，95%CI=-0.05～1.58，該組合并效應量的檢驗結果，Z=1.84，P=0.07，提示合并效應量無統計學意義，表明神經肌肉電刺激療法與肌電反饋療法治療效果無統計學意義。見圖6。1篇為神經肌肉電刺激 VS穴位注射，1篇為神經肌肉電刺激 VS.球囊擴張，1篇為神經肌肉電刺激 VS. rTMS，1篇為神經肌肉電刺激 VS.高壓氧治療，故這4篇文獻無法進行Meta分析。

圖5 神經肌肉電刺激 VS. X Meta分析

3 討論

3.1 干預措施與對照措施 研究文獻常規吞咽訓練包括冷熱刺激、味覺刺激、改變體位、吞咽攝食功能訓練等，李玉蓮[13]研究將電針針刺療法納入常規訓練中。因常規吞咽訓練的具體實施措施、實施時間和頻率不盡相同，還有文獻未提及常規訓練具體內容，提示在今后的研究中對常規吞咽訓練方面也應有明確的說明。據Meta分析結果顯示，神經肌肉電刺激療法與常規吞咽訓練、針灸療法、電針療法、肌電生物反饋的治療效果均無統計學差異。但從便利角度來看，常規訓練中的吞咽手法訓練耗時；針灸療法和電針療法則需要專業中醫師進行，不利于普及；肌電生物反饋療法需要治療師專業指導，并對患者主動參與要求較高。相比較而言，神經肌肉電刺激操作便利，容易學會，且對患者主動參與性要求不高，使用中更有優勢。

3.2 研究對象 腦卒中的病變類型、嚴重程度、病變部位都可能影響神經肌肉電刺激療效，所以本次研究僅納入腦卒中首次出現吞咽障礙或首次腦卒中發生吞咽障礙的成年患者。納入研究對患者吞咽障礙診斷標準存在差異，46篇文獻的吞咽障礙診斷方法有電視透視下各咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)診斷評分、洼田飲水試驗、攝食-吞咽功能等級評定量表、準吞咽功能評定量表(standardized Swallowing Assessment，SSA)、功能性徑口攝食量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)等，陸敏等[14]的研究表明洼田飲水試驗與VFSS的差異性，提示今后的研究在診斷吞咽障礙時應統一標準，從而提升對干預效果的準確辨識。且納入46篇文獻中，研究對象的吞咽障礙程度不統一，Lee等[15]的研究表明神經肌肉電刺激對部分吞咽障礙嚴重者無效，但未提及具體的嚴重程度，提示今后的研究可從患者吞咽障礙程度著手，研究其療效，且在納入研究對象時應考慮此因素。

3.3 神經電刺激治療 納入46篇文獻研究，患者每次治療時間在20～60分鐘，治療頻率均在一天一次到一天兩次之間。4篇文獻電流強度為感覺電刺激水平，21篇文獻電流強度為運動電刺激水平。Zhang等[16]的研究表明感覺水平電刺激比運動水平電刺激更好，其可能的原因是感覺電刺激可以增加局部感覺輸入，以及感覺電刺激可在人類皮層的重新組織中具有長期作用；而李晏[17]的研究則表明兩種電刺激療效相當。納入文獻中電刺激使用頻率分布較散，基本在20～100Hz之間。劉敏等[18]的研究結果表明80Hz神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙療效最為顯著。另外，在電極擺放位置上，11篇研究中電極擺放位置是專業人員根據患者的具體情況決定，其中有根據吞咽障礙病變位置，分為口腔期、咽喉期決定電極擺放位置的[19- 20]，或分為舌骨及舌骨下肌肉異常或原發性會厭谷滯留和喉部轉移功能障礙決定電極擺放位置[21]；32篇研究其電極擺放位置固定，其擺放位置可能與儀器要求有關，如Vitalstin[18]和Vocastim[20]，其電極擺放位置不同。干預時間從10天～2個月不等，其中17篇研究神經肌肉電刺激干預持續四周，是使用最多的干預時長。由此可以看出，因各研究納入患者的基線情況、診斷方式、具體干預方法及持續時間不同，可能會對研究結果造成影響。無法進行關于治療時間和治療頻次的比較分析，致使治療時間和治療頻次對治療效果影響無法確定。因此，在今后研究中建議從以上幾個方面進行規范，從而明確對神經電刺激使用的最佳策略。

4 小結

本系統評價表明神經肌肉電刺激療法有效，且其它療法聯合使用神經肌肉電刺激與不聯合使用神經肌肉電刺激療法治療效果有統計學差異。但神經肌肉電刺激療法與常規吞咽訓練療法、針灸療法、電針療法、肌電生物反饋療法治療效果無統計學意義。

本系統評價仍存在局限性：①文獻質量偏低：納入文獻中，將近一半文獻僅提及隨機而未具體說明隨機方法，且僅有幾篇文獻介紹盲法、分配隱藏的具體情況；②吞咽治療方案不同：各研究中對照組和干預組的具體實施措施存在差別；③結局指標的評價工具不統一：整理、分析、轉化數據時可能會造成誤差；④語言限制：本文只納入了中英文文獻，因而可能造成偏倚。

鑒于本研究的局限性, 希望今后開展更多高質量神經肌肉電刺激療法研究，為臨床醫務人員選擇適宜有效的吞咽障礙康復訓練方法提供循證依據。