冠狀動脈旁路移植術中應用罌粟堿對即時靜脈橋血管影響的研究

趙鐵夫 王盛宇 張春曉 張明

非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病重要的治療方法，其治療效果已經得到學界的廣泛認可[1-2]。但是，OPCAB 術中所造成的自身炎癥反應、缺血性損傷、冠脈痙攣及緊急使用體外循環等風險也是在探討其手術方式優劣中被廣泛提及的[3]。我們回顧性分析了2015年1月至2018年12月，在我院心臟外科單一手術組行OPCAB 手術中應用罌粟堿處理吻合中靜脈橋血管的初步經驗，現匯報如下。

資料與方法

1.臨床資料 選擇 2015年1月至 2018年12月，在首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科單一手術組行OPCAB 手術的患者423 例，按照其術中是否應用罌粟堿排氣液處理吻合中的靜脈橋血管分為罌粟堿組(251 例)和對照組(172 例)。納入標準：①手術指征符合《2014 歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會心肌血運重建指南》者[4]；②手術方式選用OPCAB 者；排除標準：①同期合并其他手術者；②橋血管全動脈化手術者；③急診手術者；④雜交手術者；⑤術中轉為應用體外循環者；⑥使用靜脈序貫橋者；⑦腎功能異常者。具體資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[，n(%)]

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

項目 罌粟堿組(n=251)對照組(n=172) t/χ2 值 P 值性別1.174 0.584男性 150(59.8) 96(55.8)女性 101(40.2) 76(44.2)年齡/歲 67.44±7.49 68.91±7.05 -1.367 0.173 LVEF/% 0.50±0.19 0.51±0.11 -0.795 0.428 LVEDD/mm 53.15±5.35 54.43±5.30 -1.636 0.102 Syntax 評分 34.77±8.19 35.00±7.90 -0.959 0.341陳舊心肌梗死 187(74.5) 124(72.1) 1.195 0.593合并2 型糖尿病 57(22.7) 48(27.9) 1.536 0.432合并COPD 19(7.6) 12(7.0) 1.098 0.698

2.方法 全部患者采用靜脈及吸入符合全身麻醉，正中切口開胸，肝素化(1 mg/kg)，取左側內乳動脈用于吻合前降支，其他移植材料均應用大隱靜脈。靜脈橋血管使用方法為，先應用心表組織固定器將靜脈遠端與冠狀動脈端-側吻合，排氣后將靜脈橋近端與升主動脈端-側吻合。

根據排氣液體的不同，將全部患者分為罌粟堿組和對照組。罌粟堿組患者的靜脈橋血管排氣液為1.5 mg/mL 罌粟堿溶液(1 支30 mg 罌粟堿用室溫0.9%氯化鈉溶液20 mL 稀釋，注射器規格型號為20 mL)；對照組患者的靜脈橋血管排氣液為室溫0.9%氯化鈉溶液。

排氣的步驟為：①遠端吻合口縫合完成后，將排氣液注入靜脈橋血管，使橋血管中殘存的氣體經未打結的遠端吻合口排出；②打結完成吻合口操作；③再向橋血管內注入2 ～3 mL 排氣液，初步測試橋血管阻力；④應用無損傷阻斷鉗在橋血管近中段臨時夾閉橋血管；⑤待近端吻合口完成后，應用 6-0prolene 線的縫合針在近端橋血管徹底排氣；⑥開放臨時夾閉的無損傷阻斷鉗。

術中靜脈注射魚精蛋白中和肝素后，應用Medistim VQ4122(medistim oslo norway)進行即時血流量測定(transit-time flow measurement，TTFM)，根據橋血管直徑選擇探頭型號(3 號或4 號)，測定位置為靜脈橋血管主干近、中段。測定時平均動脈壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待測定值顯示穩定后，記錄指標：①搏動指數(pulse index，PI)；②平均流量(mean graft flow，MGF)。術后進入 ICU，記錄其30 min 后平均動脈壓、心率及中心靜脈壓，調整正性肌力藥物及擴血管藥物使用劑量，待測定時平均動脈壓≥60 mmHg 后10 min，記錄其正性肌力藥物使用情況。術后第1 天，采血檢查TnI 及CK-MB，記錄術后ICU 留置氣管插管時間及ICU 治療時間。術后3 d 內記錄是否應用主動脈內球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)。術后 6 d 復查超聲心動，記錄 LVEDD 及 EF 值。

3.統計學分析 應用Epidata 3.1 軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法，檢查錄入錯誤。應用SPSS 16.0 醫學統計軟件包對數據進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料以頻數(率)表示，采用χ2檢驗。非正態分布資料采用中位數(M)及四分位間距(P25，P75)表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

全部患者無圍術期死亡，無二次開胸止血及腦血管并發癥；兩組患者分別有1 例于術后15 d 及17 d 行傷口清創縫合，恢復效果良好。兩組比較，罌粟堿組術中MGF 高于對照組，PI 低于對照組；罌粟堿組患者入ICU30 min 后的中心靜脈壓低于對照組患者；術后正性肌力藥物使用，罌粟堿組腎上腺素及去甲腎上腺素用量低于對照組；術后TnI 比較，罌粟堿組低于對照組，以上差異均有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者術中及術后資料比較[，n(%)，M(QR)]

表2 兩組患者術中及術后資料比較[，n(%)，M(QR)]

項目 罌粟堿組(n=251)對照組(n=172) t/χ2 值 P 值靜脈橋血管數/支 1.88±0.33 1.86±0.45 0.053 0.914 MGF/(mL/min) 43.91±8.82 41.21±6.30 2.557 0.011 PI 3.03±0.48 3.57±0.45 -7.860 0.000入ICU30 min平均動脈壓/mmHg 74.36±15.89 78.23±18.79 -0.865 0.093心率/(次/min) 72.17±20.74 75.21±18.97 -0.613 0.247中心靜脈壓/mmHg 7.42±2.47 9.04±3.15 -2.514 0.032多巴胺/(μg·kg-1·min-1) 5.54±1.22 5.47±1.23 0.370 0.712腎上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.08±0.03 -4.934 0.000去甲腎上腺素/(μg·kg-1·min-1) 0.07±0.02 0.06±0.02 2.030 0.044 ICU 留置氣管插管時間/h 19.5(6.5，26.0) 22.0(7.5，30.5) -0.574 0.523 ICU 治療時間/h 22.5(12.0，29.5) 23.0(12.5，34.5)-0.365 0.797應用IABP 20(8.0) 13(7.6) 0.993 0.879 TnI/(μg/L) 0.34(0.21，0.78) 0.42(0.23，1.02) -2.843 0.007 CK-MB/(μg/L) 12(6，15) 12(5，15) 0.935 0.881術后 LVEDD/mm 54.34±6.39 55.56±7.78 -1.536 0.137 LVEF/% 60(54，62) 60(54，62) 0.991 0.876

討 論

CABG 術后早期狹窄或閉塞的發生率達5%～12%。靜脈橋早期狹窄或阻塞多因手術創傷而導致的血栓形成，給患者的健康帶來嚴重的危害[5-7]。在OPCAB 手術創傷中，因鈍性分離靶血管、手術操作刺激以及應對心臟搬動而使用正性肌力藥物等因素均會造成靶血管痙攣，使得患者術中及圍術期生命體征不平穩，直接影響患者的預后。

罌粟堿是臨床有效的非特異性血管擴張劑，其藥理作用為：抑制磷酸二酯酶，增加血管平滑肌細胞內cGMP 生成，減少 Ca2+內流，抑制細胞內 Ca2+釋放，引起血管舒張，通過緩解血管平滑肌痙攣改善局部血液循環，從而達到預防和治療血管痙攣的目的，臨床廣泛應用于膽管、胃腸道、支氣管的松弛，可保證臨床各項治療措施的實施，在心臟手術中，可用于冠狀動脈擴張，以降低腦血管與外周的阻力[8-10]。我們在靜脈橋血管排氣液中加入罌粟堿，可以使靶血管得到一定程度的擴張，緩解手術操作引起的冠狀動脈痙攣。

在本研究中，我們應用即時血流量測定來檢測橋血管的移植效果。即時血流量測定是一種能便捷、準確測定術中橋血管血流量的方法，已經廣泛應用于冠狀動脈外科的術中檢測[11]。研究結果顯示，兩組患者術中MGF 和PI 差異均有統計學意義，罌粟堿組的靜脈橋血管即刻平均血流量多于對照組，搏動指數低于對照組，說明經含有罌粟堿的排氣液處理后，靜脈橋血管吻合的操作對靶血管造成的痙攣可以得到有效的抑制。不僅如此，術后早期罌粟堿組的正性肌力藥物使用(腎上腺素及去甲腎上腺素)量也明顯少于對照組。此外，術后第1 天的生化指標(TnI)也顯示，罌粟堿組患者的心肌損傷低于對照組。

在臨床實踐中，我們也發現，罌粟堿屬酸性溶液，其藥理作用雖然可以擴張血管，但高濃度、長期應用會導致靜脈炎發生率大幅度上升，且局部應用濃度過大也可損傷血管內皮細胞，進而影響遠期通暢率[12-13]。我們在術中罌粟堿組患者使用的靜脈橋血管排氣液濃度為1.5 g/L，此濃度不宜增加，否則會造成靜脈橋血管及靶血管的內皮損傷。

在術中操作中，吻合口打結完成后向橋血管內注入2～3 mL 排氣液，注入量不宜過多，本研究中曾出現排氣液體注入過多(約5～6 mL)后造成患者血壓下降的案例，其應對方法是，由麻醉醫生靜脈推注0.1 mg 腎上腺素并加快靜脈補液速度，約2 ～3 min后可以緩解。

罌粟堿的半衰期為0.5 ～2 h，術中應用不但可以使冠狀動脈靶血管擴張，也可以隨著用量的增多使其他血管擴張，造成有效循環血量不足。本研究顯示，術后早期患者的中心靜脈壓會出現不同程度的降低。針對于此，我們的經驗是與麻醉醫生充分溝通，適當增加補液量，以克服因有效循環血量不足造成的術后早期血壓動力學不平穩。

既往研究結果顯示，酸性的罌粟堿溶液損傷血管內皮細胞及血管內皮超微結構，經罌粟堿溶液預處理的血管對多種血管收縮因子仍存在收縮反應，所以應用罌粟堿溶液處理血管引起的舒張作用術后幾小時消失，特別是末端小口徑的血管橋，可導致術后痙攣，影響長期通暢率[14-16]。由此可見，手術中對靶血管的正確選擇仍然是決定手術效果的關鍵因素，不可因應用罌粟堿排氣液而過分擴大靶血管選擇的指征。

本研究尚存在許多不足，如樣本量偏少，觀察指標局限以及回顧性研究的兩組資料匹配性差等，都會影響研究結論的可信度。我們將在今后的研究中加以彌補改進。

綜上所述，OPCAB 術中應用罌粟堿對靜脈橋血管予以處理，可以增加靜脈橋血管即刻平均血流量，減低搏動指數，減少圍術期心肌損傷，這一技術適于在OPCAB 術中推廣使用。