實時諧波超聲造影術聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影術在輸卵管造影中的應用

張小田，周鳳英

北京市朝陽區(qū)婦幼保健院 超聲科，北京 100021

引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，輸卵管阻塞和盆腔粘連是導致女性不孕的最常見原因，約占女性不孕癥的30%～35%[1]。不孕癥是危害人類生殖健康的疾病之一，安全、客觀地評估輸卵管通暢性是診治女性不孕的重要環(huán)節(jié)。實時諧波超聲造影術是近年來被廣泛應用到臨床中的新技術，它具有操作簡單、幀頻快、空間分辨力高等特點。本研究旨在探討實時諧波超聲造影術聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影 術（Transvaginal 4-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast Sonography，TVS 4D-HyCoSy）對診斷輸卵管走行及通暢性的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇2017 年1 月至2018 年10 月來我院就診的不育癥患者50 例，其中原發(fā)性不育23 例，繼發(fā)性不育27 例，共100條輸卵管。對100條輸卵管采用兩種造影方法，分成兩組：第一組采用TVS 4D-HyCoSy，第二組在TVS 4D-HyCoSy 基礎上聯(lián)合應用實時諧波超聲造影術。年齡20～44 歲，平均（30.7±5.5）歲，不育時間1～5 年。受檢者均排除內分泌異常及男性精液異常等因素，無全身性或重要器官疾??；無生殖器官急性炎癥，白帶清潔度I～II 度。月經(jīng)干凈后3～7 天檢查（內膜厚度在3～7 mm 范圍內），受檢者均簽署知情同意書，對本研究有知情權，且經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 儀器與藥品

選擇GE Voluson E10 超聲診斷儀RIC5-9-D 型陰道容積探頭，探頭頻率5.0～9.0 MHz，MI 0.6，TI 0.4，選擇扇角179°，容積角度120°。選擇Bracco 公司生產的SonoVue（聲諾維），產品批號：16A047A，規(guī)格：59 mg，微泡直徑：2.5 μm。

1.3 操作方法

將SonoVue 用生理鹽水5 mL 溶解，震蕩成混懸液，造影時抽取2.5 mL 與17.5 mL 生理鹽水混合（生理鹽水恒溫加熱至37℃）。術前30 min 肌肉注射間苯三酚80 mg（4 mL 生理鹽水溶解）。排空膀胱，于門診手術室宮腔內置人12 號Foley's 管，向氣囊內注入1.0～3.0 mL 生理鹽水。造影前常規(guī)觀察子宮、雙側卵巢的位置及活動度，盆腔有無積液。

第一組：采用TVS 4D-HyCoSy。選擇雙側宮角切面，盡量將兩側卵巢均在預掃描的范圍內，固定探頭，調整增益至最大背景抑制，緩慢注入造影劑，啟動四維模式，調整圖像采集框至最大，采集時長約35～60 s，儲存動態(tài)圖像，后期圖像處理觀察輸卵管的粗細、走行、傘端有無造影劑噴出、雙側卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結果。

第二組：TVS 4D-HyCoSy 聯(lián)合應用實時諧波。在第一組TVS 4D-HyCoSy 采集后啟動二維諧波掃描模式，緩慢注藥，從宮角開始追蹤輸卵管至傘端，觀察輸卵管的粗細、走行、傘端有無造影劑噴出、傘端與卵巢的位置關系、雙側卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結果。

1.4 超聲輸卵管通暢性診斷標準

通暢：宮腔注入造影劑無阻礙，無反流，全程走行自然柔順，管徑粗細均勻、光滑，造影劑氣泡快速在輸卵管移動并從傘端進入盆腔，迅速彌散至卵巢周圍；通而不暢：推入造影劑時有阻力，輸卵管局部呈結節(jié)狀增粗或纖細，走行迂曲、盤旋或是存在反折，傘端可見少量造影劑進入，卵巢周圍以及盆腔內可見半環(huán)狀強回聲帶；阻塞：推注造影劑阻力較大，輸卵管全程不顯影或者部分顯影，顯影處纖細、僵硬或盤曲。卵巢周圍無環(huán)狀強回聲帶，盆腔內未見微氣泡回聲[2]。

1.5 腹腔鏡直視下美藍通液術判斷標準

通暢：注入美藍10～20 mL 即可見大量美藍自傘端溢出；通而不暢：推注美藍稍有阻力，鉗夾一側輸卵管根部，加壓后傘端可見少許美藍溢出；不通：推注美藍阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍染隆起或輸卵管膨大，傘端無美藍溢出[3]。

以腹腔鏡直視下美藍通液術診斷輸卵管通暢性結果為金標準，將腹腔鏡直視下美藍通液結果分為阻塞組和非阻塞組（包含通暢和通而不暢）。將兩組超聲造影結果分為阻塞組和非阻塞組。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，以腹腔鏡下輸卵管美藍通液術結果為標準對照比較。本研究采用Kappa 分析對兩種檢查方法的一致性進行評價，Kappa 值＞0.75 提視為高度一致，Kappa 值＜0.4 視為一致性差，Kappa 值位于0.4～0.75提示基本一致。Kappa＞0.75 為一致性可靠。兩組計數(shù)資料比較采用配對χ2檢驗，（P＜0.05）時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TVS 4D-HyCoSy與實時諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy診斷結果比較

第一組（100 條）TVS 4D-HyCoSy 結果顯示61 條輸卵管非阻塞，39 條阻塞，其中傘端黏連10 條；第二組（100 條）實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 結果顯示60 條輸卵管非阻塞（圖1a、b），40 條阻塞，其中傘端黏連5 條。100 條腹腔鏡下美藍通液術結果顯示61 條非阻塞，39 條阻塞。第一組TVS 4D-HyCoSy 結果與腹腔鏡結果的輸卵管非阻塞符合率為77%（47/61），輸卵管阻塞符合率為64%（25/39）；第二組實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy結果的輸卵管非阻塞符合率為95%（57/60），輸卵管阻塞符合率為90%（36/40）。根據(jù)腹腔鏡下美藍通液術結果，分別對兩組中阻塞與非阻塞結果比較，進行配對χ2檢驗，計算得出P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（表1～2）。

圖1 輸卵管實時諧波超聲造影圖像

表1 兩種方法診斷輸卵管阻塞結果比較（條）

表2 兩種方法診斷輸卵管非阻塞結果比較（條）

2.2 實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy與TVS 4D-HyCoSy的診斷效能

兩種檢查方法對輸卵管通暢性的評估結果如表3、表4 所示。由表中數(shù)據(jù)可知實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 的診斷輸卵管通暢性的準確度93%（93/100），靈敏度為92%（36/39），特異度93%（57/61），陽性預測 值90%（36/40）、陰 性 預 測 值 為95%（57/60）；TVS 4D-HyCoSy 的診斷輸卵管通暢性的準確度72%（72/100），靈敏度為64%（25/39），特異度77%（47/61），陽性預測值64%（25/39）、陰性預測值為77%（47/61）。

表3 TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡直視下美藍通液檢查結果比較（條）

表4 實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡直視下美藍通液術檢查結果比較（條）

2.3 一致性分析

本次研究中，Kappa 分析顯示，TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍通液術結果吻合度基本一致，Kappa 值為0.412；實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍通液術結果吻合度高度一致，Kappa 值為0.854。實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 檢查結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 誤診原因分析

超聲診斷假陰性結果共計14 條，原因分析如下（表5）：患側黏連，對側輸卵管通暢造影劑噴射至患側6 條；卵巢輸卵管遠端積水、膨大，被誤認為造影劑彌散5 條（圖2a）；造影劑宮旁血管逆流3 條（圖2b）。假陽性結果共計14 條，原因分析如下：球囊小至宮腔壓力?。? 條），球囊位置異常壓迫宮角（1 條），輸卵管傘端開口異常（遠離卵巢）8條（圖2c），輸卵管痙攣（2條），造影劑肌層逆流2 條（圖2d）。

表5 誤診原因分析（條）

圖2 TVS 4D-HyCoSy四維圖像

3 討論

不孕癥是常見婦科疾病，而輸卵管阻塞又是女性不孕或宮外孕的重要原因之一。目前臨床上輸卵管通暢性檢查方法有輸卵管通液術、X 線子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、輸卵管超聲造影（Hysterosalpingo-Contrast Sonography，HyCoSy）和腹腔鏡直視下輸卵管通染液術[4]。腹腔鏡檢查被認為是判斷輸卵管通暢性的金標準，不僅能直接觀察輸卵管通暢性情況，還可觀察盆腔黏連程度，但因有創(chuàng)性，操作復雜不作為常規(guī)檢查方法[5]。HCG 是目前診斷輸卵管通暢性最常用的方法，但該方法具有輻射性[6]，而且碘油造影劑有時可帶來嚴重的并發(fā)癥[7]。HyCoSy 操作簡單、無創(chuàng)、安全性高已被臨床醫(yī)生應用于篩查輸卵管通暢性并獲得廣泛關注。

目前臨床上HyCoSy 常規(guī)應用三維、四維高幀頻的三維容積數(shù)據(jù)庫圖像重建技術，呈現(xiàn)立體的輸卵管管腔結構，而輸卵管是內外口擴大而內徑不均勻走行曲折迂回的管狀中空結構，長度約8～14 cm[8]，管腔全程內徑纖細，最寬處位于壺腹部，內徑約（2.43±1.45）mm，最窄處位于間質部，內徑約（0.32±0.12）mm[9]。在數(shù)據(jù)重建過程中經(jīng)常會出現(xiàn)圖像斷續(xù)、顯影不佳的情況，結合二維基波顯影，圖像分辨力有限。

1997 年Christopher 提出使用超聲波在傳播過程中產生的諧波成分進行醫(yī)學成像。此后，諧波成像方法和技術在研究中得到重視，并逐步應用到醫(yī)學成像中。近幾年超聲諧波成像廣泛用于臟器的聲學造影中，如肝臟、腎臟及心臟等，并得到臨床醫(yī)生的認可。李超倫等[10]用諧波超聲造影技術評價腎動脈狹窄。超聲造影劑SonoVue 安全性高、穩(wěn)定性好，即使在輸卵管遠端也能保持穩(wěn)定性[8]。HyCoSy是應用微泡直徑2.5 μm 的SonoVue 造影劑，因其聲學特征的差異，入射波遇到微氣泡產生散射，SonoVue 因其非線性參數(shù)約為人體組織的幾十倍甚至一百倍，所以SonoVue所產生的諧波要比周圍組織中產生的諧波高幾十倍甚至一百倍。實時諧波超聲造影技術，充分利用了微氣泡產生諧波的特性，使輸卵管空間分辨力較基波顯影顯著提高。Exacoustos 等[11]也認為SonoVue 子宮輸卵管超聲諧波成像屬低聲壓技術，輸卵管影像容易從周圍其他組織中區(qū)分出來。

根據(jù)諧波在超聲造影劑中的成像特點及輸卵管結構的特性，本研究應用實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 對輸卵管通暢性判斷的準確率進行比較。因國外的文獻或指南中只有輸卵管通暢或者梗阻的區(qū)別，而沒有通而不暢的概念[12]，本研究輸卵管通暢性結果僅分為阻塞和非阻塞兩組。第一組（100 條）應用TVS 4D-HyCoSy 結果經(jīng)腹腔鏡美藍通液術證實，輸卵管非阻塞符合率為77%，輸卵管阻塞符合率為64%，其與張瀟瀟等[13]研究結果基本一致；第二組（100 條）實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 結果經(jīng)腹腔鏡美藍通液術證實，輸卵管非阻塞符合率為95%，輸卵管阻塞符合率為90%，實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy總符合率明顯高于TVS 4D-HyCoSy。依據(jù)腹腔鏡下美藍通液結果，100 條輸卵管中61 條非阻塞，39 條阻塞，分別對兩組中阻塞與非阻塞結果比較，進行配對χ2檢驗，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 的阻塞與非阻塞檢出率高于TVS 4D-HyCoSy。TVS 4D-HyCoSy 評估輸卵管通暢性的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值為72%、64%、77%、64%和77%，與陳東紅等[14]研究結果一致；實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 評估輸卵管通暢性的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值為93%、92%、93%、90%和95%，診斷效能明顯提高。一致性結果分析，TVS4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍通液術結果吻合度基本一致，Kappa 值為0.412；實時諧波超聲造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍通液術結果吻合度高度一致，Kappa 值為0.854，實時超聲諧波造影術聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 一致性檢查結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

輸卵管是一個功能性器官，會痙攣、會蠕動、走行更是多變，可盤旋可反折等。造影劑通過輸卵管時是存在斷續(xù)流動情況的，而實時超聲諧波成像是在二維模式下顯影，圖像幀頻快，采集時機把控準確，掃查過程中操作者探頭可多角度擺動，沿著其走行追蹤輸卵管管腔的高回聲斷面，真正做到實時追蹤輸卵管全程。TVS 4D-HyCoSy 操作流程簡單，圖像雖然直觀，但圖像采集時間相對固定，時長有限，且探頭位置也需要絕對固定，如果操作者或受檢者在掃查過程中出現(xiàn)抖動，采集到的四維圖像就會出現(xiàn)失真的情況；再有子宮在盆腔是由多條韌帶固定的，它在盆腔的位置是多樣的，當子宮中位、明顯右旋或左旋時，TVS 4D-HyCoSy 掃查輸卵管間質部經(jīng)常存在雙側或單側不顯影，使輸卵管部分數(shù)據(jù)缺失，或當輸卵管冗長超出采集范圍，使輸卵管截斷，誤診為阻塞造成假陽性[15]。當輸卵管傘端局限性粘連、阻塞，而輸卵管全程無明顯擴張時，卵巢周圍也由于對側輸卵管造影劑溢出形成的包繞易誤診為通暢造成假陰性。關菁等[16]將輸卵管遠端病變分為閉鎖性、非閉鎖性兩種類型，閉鎖性為不可修復型病變。所以在超聲造影中準確的區(qū)分輸卵管阻塞與非阻塞至關重要。

實時諧波超聲造影也存在局限性，其一：不能在同一個平面觀察整條彎曲的輸卵管；其二：不能獲得子宮的冠狀切面，獲得子宮及輸卵管病變的信息有限；其三：當輸卵管與子宮緊貼呈“環(huán)抱狀”，導致部分節(jié)段圖像信息丟失[17]，容易造成不通的假陽性。

臨床上還存在其它影響診斷輸卵管通暢性的因素。第一，術前宮腔置管球囊過大，患者腹痛明顯、過度緊張，或生理鹽水溫度明顯低于體溫，引起輸卵管痙攣，球囊小脫管或造影劑大量陰道外溢，球囊壓迫宮角使造影劑無法通過，均可造成假陽性結果。本研究中球囊小（1 條），球囊位置異常壓迫宮角（1 條），均出現(xiàn)了假陽性診斷，本研究中5 例疼痛明顯精神緊張的患者有2 條輸卵管阻塞，疼痛緩解后二次造影結果為通暢，為避免這種假陽性結果，在造影過程中當受檢者高度緊張，腹痛明顯，雙側或單側輸卵管完全不顯影時，需要延長觀察時間或重復造影檢查以避免假陽性[18]。加熱生理鹽水至37℃保持恒溫可降低患者疼痛，降低輸卵管痙攣發(fā)生的機率，國內查曉霞等[19]研究顯示加熱造影劑可降低冷刺激導致的輸卵管痙攣出現(xiàn)的假陽性。第二，當出現(xiàn)造影劑逆流時，需要仔細觀察造影劑從宮角處的走向，如果逆流發(fā)生在近端，逆流靜脈跟輸卵管形態(tài)極其相像，特別是當同側輸卵管近端阻塞時極容易誤診為輸卵管通暢造成假陰性診斷。本研究中有9 例造影劑逆流進入宮旁靜脈，TVS 4D-HyCoSy 顯示3 條阻塞，腹腔鏡結果顯示6 條阻塞。8 例造影劑肌層逆流，顯示10條通暢，腹腔鏡結果顯示12 條通暢。為了減少造影劑宮旁及肌逆流造成的誤診，對存在造影劑嚴重逆流的病例要慎重診斷，應依據(jù)輸卵管走行規(guī)律，近端較細，遠端較粗大特點，而肌層及宮旁靜脈逆流，一般呈“細網(wǎng)狀”或“亂發(fā)狀”，向下進入盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈[20]，一般不與宮角相連。

4 結論

實時諧波超聲造影術實時顯影、幀頻快、分辨力高，聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 能最大程度反應真實的輸卵管全貌，能為臨床提供更可靠、更全面的輸卵管信息。