電子病歷在教學醫院臨床教學中的應用探討

趙延紅，周銘，樊林，蔡宏偉，衛榮

西安交通大學第一附屬醫院 網絡信息部，陜西 西安 710061

引言

臨床實習是醫學教育的重要組成部分[1-2]，是提高醫學生綜合處理問題能力和培養高質量醫學人才的重要途徑，是鞏固和加強理論知識并將之運用于實踐和培養工作能力的重要學習階段[3-4]。病歷書寫是醫學生實習期間必須實施和掌握的一項基礎性訓練任務。通過病歷書寫訓練，才能掌握收集臨床資料的方法，掌握問病查體與記錄的規范程序，依據真實規范的病歷才能對疾病做出正確的診斷和治療[5]。隨著電子病歷的廣泛應用，如何對各種身份的實習醫師電子病歷書寫進行有效管理，確保實習醫師病史采集和電子病歷書寫技能的培訓質量，是亟待探索的新課題。

1 病歷書寫的重要性

病歷主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員共同實現。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，以及對預后的估計、各級醫師查房和會診的意見等。在臨床教學中之所以要強調病歷書寫的重要性，不僅是因為病歷是診療過程的基礎環節，病歷本身還扮演著多重角色，如作為醫學科研中的研究資料、作為醫療爭議的法定依據、作為醫院管理的重要指標等。尤其重要的是在學生時代養成規范書寫病歷的習慣，將極大地提高學生的實踐運用能力。同時也使學生能夠在日后的職業生涯中避免由于病歷書寫失誤導致的法律風險[6-8]。

2 醫院電子病歷系統

我們醫院的電子病歷服務器采用2 臺IBM P740 小機作為數據庫服務器，2 臺IBM 3850 PC 服務器作為應用服務器。服務器端操作系統為Microsoft Windows Server 2003 R2，采用IIS 作為Web 發布平臺，采用Oracle 10G 作為數據庫管理系統?？蛻舳薖C 配備2G 內存，500G 硬盤，每個科室護士站配備3～5 臺PC 機；醫生辦公室配置6～8 臺PC 機?？蛻舳瞬捎肅/S 架構的程序包。電子病歷系統包括GoodWill 電子病歷平臺軟件（服務器端軟件）、消息管理平臺（服務器端軟件）、住院醫生工作站、門診電子病歷、電子病案管理、病歷借閱工作站、全院質量控制系統、臨床科室質量控制系統、核心制度管理、院內會診系統、隨訪系統、結構化病歷統計查詢（回顧性研究）、科研管理（前瞻性研究）、護理電子病歷、醫技瀏覽站、Web 瀏覽站、醫療報表管理系統、病歷維護工作站、模板維護工作站、系統維護工作站、系統幫助文檔等。醫院電子病歷系統自2013 年使用至今。

3 電子病歷在臨床教學中的使用

西安交通大學第一附屬醫院是集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫院，承擔學院五年制、七年制、八年制醫學生和外國留學生的教學任務。作為教學醫院，醫院本科生、研究生、進修醫生、住培醫生、留學生數量較多，培訓要求層次各異，學員流動性大。目前大部分電子病歷系統，無論是網站形式還是應用程序形式，在功能上面向的用戶都局限于醫生與患者[9]。我們醫院作為教學醫院，為了滿足各類實習醫師的臨床教學實踐的實際需要，建立了測試庫教學電子病歷、教學虛擬電子病歷、臨床附屬賬號電子病歷的三種模式，應用于實習醫師臨床實踐的不同階段教學。2013 年電子病歷上線使用時，臨床附屬賬號電子病歷就開始應用于實習醫師的臨床實踐教學中了。在此基礎上，2018 年醫院陸續實施建設了測試庫教學電子病歷和教學虛擬電子病歷。

3.1 測試庫教學電子病歷

測試庫教學電子病歷用于2013 級宗濂班、2014 級教改班的2018 學年度的《醫學信息學》課程教學實踐中，同時結合測試庫HIS 系統聯合使用。課程教學的目的是為了讓實習生熟悉和了解電子病歷的書寫操作，由于對數據的實效性要求不高，所以采用測試庫數據實現。教學中學生分為醫生組、護理組、收費記賬組等，模擬使用電子病歷的各個醫療環節。這樣的教學方式和以前僅在課堂的理論學習相比較，學生對于電子病歷有了實踐性的認知，從而在進入醫院實習中能夠很快地熟練使用電子病歷系統。

3.2 教學虛擬電子病歷

教學虛擬電子病歷系統是在目前醫院應用的電子病歷的基礎上建設的，涵蓋醫院電子病歷系統的全部功能，支持醫護人員瀏覽、編輯電子病歷，會診記錄的編輯、收發，病歷的全程質控，基于電子病歷數據的科研統計等，其臨床數據全部來源于各臨床應用管理系統。教學虛擬電子病歷系統通過其采集平臺采集醫院臨床信息。通過HIS 系統獲取患者基本信息；通過LIS 系統獲取患者相關檢驗信息；通過PACS 系統獲取患者相關檢查信息等。通過以上數據的采集形成一套完全相同的醫院運行臨床數據，用于虛擬教學使用。

實習醫師登錄系統后，模擬書寫電子病歷；病歷書寫完成后，可進行病歷自評查看病歷存在問題；帶教老師可對實習醫師書寫的病歷進行指導、審核、批注操作；病歷書寫操作完成后，進行模擬質控并歸檔。實習醫師在熟悉使用了虛擬電子病歷以后，就能更快地適應醫院現有的電子病歷的書寫。同時，教學虛擬電子病歷用于帶教老師的臨床教學。

教學虛擬電子病歷的實施是將當前醫院應用的電子病歷系統整體的進行移植；同版本系統軟件復制移植；將醫院應用軟件中的數據進行復制移植；將目前相關第三方產品的接口進行改造，并與教學虛擬電子病歷系統平臺進行對接。增加門戶的統一用戶管理的相應開發。增加應用實際數據與教學虛擬電子病歷數據的定期同步的機制開發。圖1 為教學虛擬電子病歷系統相關平臺接口方案及部署。

圖1 教學虛擬電子病歷系統相關平臺接口方案及部署

2018 年8 月起教學虛擬電子病歷已經在兒科、婦產科、肝膽外科、骨科、眼科等10 個住院病區的臨床教學實踐中使用，增設了實習醫師專用電腦[10]。目前書寫教學電子病歷249 份。實習醫師教學虛擬電子病歷平臺系統很好的解決了實習醫師的電子病歷保存問題，對于帶教老師的審核、教學人員的管理等能提供很大的方便。通過該系統既能讓實習醫師模擬實際臨床病歷書寫，提高實習醫師病歷書寫的依從性，提升教學效率，還能充分調動學生學習的積極性和能動性。經過教學虛擬電子病歷平臺培訓的學生，在使用正式電子病歷時明顯的比未培訓學生操作熟練度高，病歷完整性和規范性好。

3.3 臨床附屬賬號電子病歷

實習醫師定科前都沒有正式的賬號，不具有使用電子病歷的權限。為了方便實習醫師可以書寫電子病歷，并將責任落實到各個病歷書寫者，帶教老師給實習醫師分配附屬賬號，附屬賬號依附于帶教老師賬號，帶教醫師給附屬賬號設置相關使用權限[11]。實習醫師出科后，附屬賬號權限收回，防止被別人濫用。圖2 為臨床附屬賬號電子病歷設置。登錄電子病歷系統后，點擊“個性化設置”模塊；點擊“修改登錄密碼”按鈕，錄入“公用密碼”，“公用密碼”不能與“私有密碼”相同；“私有密碼”為賬戶本人登錄使用；“公用密碼”為附屬賬號登錄使用。實習生通過電子病歷附屬賬號，可以進行病歷書寫、查看輔助檢查結果等，但是不能直接生成可執行或可打印的病歷，需要得到帶教老師審閱后才能執行，而審閱權限只能通過教師電子病歷賬號完成，從而從系統設置上保證了醫療質量、醫療安全，也督促帶教老師及時指導實習生的臨床工作，有利于提高實習效率與實習質量。醫院電子病歷的附屬賬號從2013 年電子病歷上線起就在肝膽外科、消化內科、婦產科、兒科等全院的70 個病區使用，年使用量1728 人次。比較分析顯示，使用過附屬賬號的進修醫生及實習醫生在臨床實踐教學質量上有明顯改善。

圖2 臨床附屬賬號電子病歷設置

4 電子病歷的實習質量控制

我院教學電子病歷系統提供三級質控功能[12]，實現對實習醫師病歷的重點監控監管。帶教老師每日查閱一次實習醫師的病歷書寫情況，對其病歷進行修改，系統自動保留修改痕跡，當光標放到修改痕跡處，自動提示此處是由哪位帶教老師在什么時間，在哪臺計算機上進行的修改；同時為了區分不同級別醫生的修改痕跡，系統采用不同的痕跡表示。圖3 為老師有痕操作的保存及審簽。質管部門實施抽查實習病歷，教學部每周抽查一次所有科室實習生的病歷書寫情況，抽查結果納入實習成績，通過電子病歷質控功能加強對帶教老師和實習醫師的考核管理。

圖3 老師有痕操作的保存及審簽

5 結語

隨著醫療信息化的快速發展，電子病歷質量已成為醫院管理的重要內容。如何利用電子病歷平臺做好臨床實習指導和改進，是臨床教學的重要任務。目前電子病歷系統的應用和研究主要集中在滿足臨床使用需求上，較少考慮臨床教學的應用需求。我們醫院使用了測試庫電子病歷、教學虛擬電子病歷、附屬賬號電子病歷的臨床教學模式，對于提高實習生病歷書寫能力和教學管理起到了很好的作用。隨著我國住院醫師、全科醫師規范化培訓等制度的建立和電子病歷在醫院臨床的普及應用，電子病歷在支持臨床教學方面還有較大的拓展空間。其擴展功能主要包括知識庫和專家系統、病歷交換、遠程會診、臨床教學[13-15]、手術模擬、接入因特網等。為此，有必要在電子病歷升級改造中，以電子病歷為核心，通過SOA 數據集成平臺實現與HIS、LIS、PACS、臨床路徑、手麻與ICU、合理用藥等多個應用系統間業務流程、數據的采集和交互，形成功能完備的電子病歷系統，為醫院臨床教學提供有力的支持[16]。