股骨近端髓內釘(PFNA)治療股骨粗隆骨折的體會

殷許俊

[摘要]目的：分析股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antlrotat10n，PFNA）治療股骨粗隆骨折的臨床效果。方法：在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓內釘（PFNA）治療的股骨粗隆骨折患者中，隨機選取40例，回顧性分析患者的一般資料、疾病信息、手術治療方法，總結治療體會，為臨床相關研究的開展提供依據。結果：患者均接受髓內釘治療，手術時間為40min-150min，平均（95.69±12.36）min，手術切口長度為6cm-15cm，平均（10.57±3.27）cm，術中出血量為78mL-136mL，平均（105.68±3341）mL，患者均接受10個月-30個月的隨訪，骨折均愈合，治療優良率為97.5%，1例（2.5%）患者并發髖部疼痛。結論：對于股骨粗隆骨折患者的臨床治療來說，股骨近端髓內釘（PFNA）治療效果較好，該治療方法為微創手術，內固定牢靠，有效防止髖內翻、外旋畸形，是首選的治療方法。

[關鍵詞]股骨粗隆骨折，股骨近端髓內釘（PFNA），骨科

[中圖分類號]R687.34

[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）22-0047-02

股骨粗隆骨折近年在臨床上的發病率顯著增高，其中老年患者居多。老年患者全身情況欠佳，一般合并有骨質疏松癥、糖尿病、高血壓、肺心病等基礎疾病。股骨粗隆骨折發生后，因患者局部疼痛、活動受限，若保守治療，患者需長期臥床，并發癥多。現在臨床一致公認股骨粗隆骨折需盡早、盡可能手術內固定治療，手術治療首選髓內固定，手術創傷小，術后恢復快，能使患者早期活動，減少長期臥床并發癥，提高患者生活質量，且術后栓塞、內固定松動、斷裂等并發癥較少。為進一步探討此方法治療效果，本文圍繞著股骨近端髓內釘（PFNA）治療股骨粗隆骨折的臨床效果展開研究，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓內釘（PFNA）治療的股骨粗隆骨折患者中，隨機選取40例，男性占比50%（20/40），女性占比50%（20/40），年齡介于55歲到85歲之間，平均（70.92±3.57）歲，病程時間介于1d到9d之間，平均（5.36±1.28）d，40例患者都為閉合性骨折。

1.2方法（1）術前準備：術前按臨床常規流程進行準備，對患者進行全面體格檢查，排除手術禁忌癥，術前30分鐘給予患者抗生素（首選第一代頭孢），預防感染，清潔患者術處皮膚。（2）手術方法：根據患者對疼痛的敏感度及耐受度，選擇硬膜外麻醉或全麻的方式實施麻醉，麻醉成功后留置導尿，手術醫生與護士、麻醉師協同安置患者于骨科牽引床，妥善固定患者體位，患者患側臀部置于牽引床托板，會陰部抵于牽引柱并用棉墊保護，胸部約束帶固定，患側上肢內收、抬高懸掛于胸前，健側下肢盡量外展、外旋，患側下肢稍內收狀態下牽引復位股骨粗隆。C臂機透視髖關節正、側位均表示復位滿意后，對術區消毒、鋪設無菌巾單，在股骨大粗隆上方3cm向上方做長約3cm切口，分離皮下組織及深筋膜，手指探及大粗隆頂點，并感覺大粗隆頂點的前后內外骨質區域。手持導針把持器牢固把持3.2導針，從大粗隆頂點向股骨遠端插入，使導針進入股骨遠端髓腔，可感覺明顯骨摩擦感。若阻力消失則表示導針滑出股骨髓腔外，需退出導針，調整方向，重新插人。C臂機透視證實導針到達股骨遠端髓腔，緊貼股骨髓腔內側皮質且進針點位置正確，用電鉆沿導針進行股骨近端髓腔擴大，一般股骨遠端無需擴髓。拔出弧形導針。根據患者髓腔大小選擇合適的股骨近端髓內釘（常州華森公司提供），連接髓內釘手柄，碘伏涂搽髓內釘，將髓內釘插入股骨髓腔。在C型臂X線機透視輔助下對髓內釘深度位置進行觀察和調整，位置滿意后行近端瞄準器安裝，注意對前傾角的適當保持，然后通過近端瞄準器向股骨頸內打人螺旋刀片3.2直導針。導針須同時滿足以下兩個條件：X線正位片上，導針必須位于股骨頭頸中下1/3處;X線側位片上，導針必須處于股骨頭頸位置的中間部位。按照螺旋刀片尖部位于股骨頭下方0.5cm-1.0cm的原則，控制尖頂距（TAD）<25mm，將螺旋刀片導針鉆入股骨頭標準位置內，測量導針在股骨頸內的長度，沿導針行股骨皮質鉆孔，股骨頸髓腔擴大，再將合適長度的螺旋刀片錘擊打人，打人螺旋刀片過程中C臂機透視監測（正位），深度不足則把持力弱，內固定易失效、不穩，且會對股骨頸造成切割;過深會對股骨頭關節面造成內穿，破壞關節面，甚至影響髖關節活動，應絕對避免發生，必要時更換合適長度的螺旋刀片。螺旋刀片打人到位后再次C型臂透視確認位置佳，旋轉螺旋刀片到底，加壓骨折斷端，鎖定螺旋刀片。去除螺旋刀片導針及近端瞄準器，安裝遠端瞄準器，對股骨遠端切開皮膚、分離軟組織、鉆頭鉆孔、測深，擰人遠端鎖釘，C型臂X線機對固定情況進行觀察，固定無誤后，拆除遠端瞄準器和髓內釘手柄，酌情放置髓內釘封帽。以1.5L生理鹽水（0.9%）對各切口進行沖洗，逐層將各切口關閉。我院共三切口一般分別為3cm、2cm、1cm，一般無需放置引流管，絕大部分患者術后無需輸血。（3）術后處理：術后24小時內常規給予患者抗生素（首選第一代頭孢），防止發生感染;常規使用低分子肝素1周后改阿司匹林口服抗凝治療，預防栓塞;觀察患處腫脹及切口滲出情況，若腫脹較為嚴重則使用甘露醇，滲出較多則需及時切口換藥觀察。術后當天，可指導患者在床上進行髖、膝關節被動活動，指導患者主動收縮股四頭肌;術后2-30天，床上坐起，翻身，活動四肢，包括患側髖、膝關節，加強營養，傷科接骨片、鈣爾奇D口服;術后1月，指導患者拄拐下地進行簡單運動，每月以X線進行1次復查，骨折愈合后，患者即可棄拐行走。

1.3觀察指標以患者的臨床治療指標、治療效果作為觀察指標，對治療方式進行評價。臨床治療指標：手術時間、切口長度、術中出血量。治療效果：優：功能完全恢復正常，無內翻畸形、外旋、髖部疼痛等不良癥狀;良：功能較治療前顯著改善，無內翻畸形、外旋，偶爾性的髖部疼痛;差：出現了明顯的髖部疼痛、繼發骨折、內翻畸形、外旋、頸干角不足100°的情況。

2 結果

患者均接受髓內釘治療，手術時間為40min-150min，平均（95.69±12.36）min，手術切口長度為6cm-15cm，平均（10.57±3.27）cm，術中出血量為78mL-136mL，平均（105.68±33.41）mL，患者均接受10個月-30個月的隨訪，骨折均愈合，治療優良率為97.5%，36例（90.0%）患者冶療效果為優，3例（7.5%）患者治療效果為良，1例（2.5%）患者并發髓部疼痛，為差。

4討論

股骨粗隆骨折后患者需長期臥床休養，還會導致深靜脈血栓、肺栓塞（可導致患者突然死亡）、肺部感染、壓瘡等并發癥。研究顯示，保守治療病死率是手術治療的4.5倍，因此，若患者無嚴重手術禁忌癥，因盡早采取手術治療。在既往文獻報道中，常用動力髖螺釘（DHS）對股骨粗隆骨折患者進行手術固定，但僅適用于骨折情況穩定的患者，對于不穩定的患者，失敗率較高，這是因為動力髖螺釘屬于髓外固定治療，因此易導致應力集中，從而導致骨折愈合不完全甚至是畸形愈合，還會導致螺釘或鋼板的斷裂。與動力髖螺釘相比，PFNA治療，屬于髓內固定，生物力學好，有效降低了患者術后的并發癥發生率（如內固定松動、斷裂），有著更為廣泛的手術適應癥。

綜上所述，對于股骨粗隆骨折患者的臨床治療來說，股骨近端髓內釘（PFNA）治療效果較好，該治療方法為微創手術，操作簡單，內固定牢靠，生物力學好，大大減低長期臥床相關并發癥，是首選的治療方法。