前列腺等離子改良剜除術在治療前列腺增生臨床療效分析

施東輝 楊祖佑

[摘要]目的：比較經尿道前列腺等離子改良剜除術和經尿道前列腺等離子剜除術治療良性前列腺增生的臨床效果。方法：回顧性分析2015年1月至2019年11月開展的62例BPH手術患者，其中改良組為32例改良前列腺等離子剜除術，對照組為30例經尿道前列腺等離子剜除術，比較兩組手術時間、前列腺切除重量、術后膀胱沖洗時間、并發癥、術后住院時間、術后癥狀改善情況。結果：對照組和改良組手術時間分別為（78±10.9）min、（66±9.6）min（P<0.05），前列腺切除重量分別為（38±10.7）g、（37.4±11.1）g，兩組對比差異顯著（P>0.05），膀胱沖洗時間分別為（2.7±0.5）天、（2.6±0.7）天，住院時間分別為（5.3±1.2）天、（5.0±0.9）天，IPSS下降分別為（13.3±4.5）、（13.0±5.2）。并發癥率6.7%及0%。結論：經尿道前列腺改良剜除術治療BPH微創安全有效，相比較TUPKEP，前列腺切除重量、術中出血量、住院時間、術后癥狀（IPSS、CIOL評分）改善情況無顯著差異，而手術時間、手術安全性更具有優勢，社會經濟性更好。

[關鍵詞]良性前列腺增生，經尿道前列腺等離子剜除剜除術，經尿道前列腺等離子改良剜除術

[中圖分類號]R699 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）22-0065-02

BPH是泌尿外科的常見疾病之一，隨著我國進入老齡化社會，BPH發病率明顯增加，BPH可分為I-Ⅳ°，Ⅲ°腺體大小為正常腺體的3～4倍，Ⅳ°腺體增大超過4倍。輕中度的BPH，可通過藥物治療改善生活質量，而Ⅲ-Ⅳ°的BPH，手術干預后可達到較好的治療效果。經尿道前列腺等離子電切術（TKRP）具有微創、高聚焦、較少的熱損傷及對心肺功能影響小等優點，是近十年BPH手術的金標準。隨著科技的發展，大量新型能量平臺的出現，產生了更多的手術方式，如：經尿道前列腺鈥激光剜除術、銩激光前列腺剜除術、紅激光前列腺剜除術及綠激光前列腺剜除術等，較傳統電切手術具有出血少、手術時間短、恢復快、住院時間短等優勢，但需價格較昂貴的新型能量平臺以及組織粉碎器，同時前列腺剜除術尿失禁發生率及膀胱損傷率偏高，對手術者的要求相對更高。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2019年11月開展的62例BPH手術，所有患者均有排尿不暢癥狀，通過直腸指檢、IPSS、經直腸B超等確診BPH，具備手術指征，均為同一術者完成。術后病理確診為BPH。排除標準：OAB、逼尿肌乏力、尿道狹窄、前列腺癌及嚴重的前列腺炎。分為兩組，其中改良組32例，對照組30例。討論手術時間、前列腺切除重量、術后膀胱沖洗時間、IPSS、并發癥率、術后住院時間。

1.2治療方法采用腰硬聯合麻醉，使用英國Gyrus等離子電切系統，電凝120瓦，電切160瓦，沖洗液為生理鹽水，沖洗高度70cm，大白鯊粉碎器，術后留置F20三腔導尿管，持續膀胱沖洗。對照組（TPKEP組）：在精阜近端切開尿道黏膜，此處前列腺組織較薄弱，用電切鏡稍剝離即可見前列腺包膜，沿包膜處用電切鏡鞘沿包膜爬升式鈍性分離，將前列腺中葉剝離至膀胱頸部，切開與底部相連的纖維組織，將中葉推人膀胱，在12點處切開一縱行標志溝到外科包膜，將前列腺分為左右兩葉，在五點處逆時針將前列腺左側葉腺體剜除，同樣方法在七點處順時針將前列腺右側葉腺體剜除，用大白鯊粉碎器將推人膀胱的前列腺組織粉碎，抽吸組織后送病檢，留置F20三腔導尿管牽引固定。改良組（modifiedTPKEP組）：基本方法相似，將前列腺中葉組織推至膀胱頸處0.5cm處，改用電切將中葉前列腺組織切碎推人膀胱，將左側葉鈍性剝離至1點，膀胱頸口處改用電切，將其組織切碎，同樣方法將右側葉組織切除，保留12點處前列腺黏膜，用ELLIC沖洗器沖出前列腺組織碎塊。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術時間、前列腺切除重量、術后膀胱沖洗時間、并發癥率、術后住院時間、術后癥狀改善情況。

1.4統計學處理實驗數據以x±s表示，用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。采用t檢驗。以上檢驗均以P<0.05為顯著性檢驗標準。

2 結果

所有患者手術順利完成，術后拔管出院，兩組患者前列腺切除重量、術后膀胱沖洗時間、IPSS、術后住院時間均無統計學差異（P>0.05）。手術時間方面，改良組手術時間縮短（P<0.05）。對照組出現2例并發癥，1例尿失禁，通過盆底功能鍛煉等處理，3月后癥狀逐漸改善，1例使用組織粉碎器時膀胱壁損傷，經術中電凝止血、術后持續膀胱沖洗后順利出院。

4討論

在BPH手術中，TKRP術是金標準，但仍有不足，隨著前列腺體積增大，手術時間延長，前列腺電切綜合征發生率、前列腺增生復發率均有所增高。近年來新能量平臺的出現而伴隨出現新的手術方式，如：經尿道前列腺鈥激光剜除術、銩激光前列腺剜除術、紅激光前列腺剜除術及綠激光前列腺剜除術等，相比較，經尿道前列腺剜除術切除前列腺更徹底，因剜除術術中游離是沿外科包膜進行游離，最大限度地切除增生的腺體，術后患者有更好的療效。但前列腺剜除術，需要術者有較好的電切基礎，初學者往往因解剖不清及操作器械不熟悉，容易導致尿失禁和膀胱損失等，而且需要較大費用采購能量平臺以及組織粉碎器。現將存在統計學差異的手術時間、并發癥率方面加以討論。①手術時間方面，modified±UPKEP時間更短，分析原因如下：將無血供游離的附著于膀胱頸口的組織做快速電切，僅僅需要3～5分鐘，而對照組需要更換組織粉碎器，將組織進一步粉碎，需要更長時間。②在手術并發癥方面，初學者因技術不熟練及組織粉碎器設備未完全了解，早期使用時經驗不足可能觸碰膀胱壁造成膀胱損傷，嚴重者可致膀胱穿孔，需行手術修補。本對照組有一例患者在組織粉碎期間因膀胱充盈不夠，膀胱壁塌陷，觸碰粉碎器導致膀胱壁損傷，予以電凝止血處理，仔細觀察未見明顯穿孔，予以保留導尿及膀胱持續沖洗，一周后拔除導尿管，順利出院。另一例患者，術后4天拔除導尿管后出現尿失禁，其可能原因有：①剜除的前列腺腺體較大，術后尿道腔隙明顯擴大;②老年患者尿道括約肌張力減退;③TUPKEP術中剜除前列腺尖部，鏡體擺動較大，撕裂外括約肌;④術中沒有適度保留前列腺尖部黏膜，可影響外括約肌功能。該患者在處理前列腺尖部鏡體擺動幅度過大，造成括約肌撕裂，導致尿失禁，出院后予以盆底功能鍛煉，三個月后門診復查，尿失禁癥狀得到明顯改善。傳統的前列腺剜除術有可能對尿道外括約肌造成損傷導致尿失禁，對于較大腺體，尿道外括約肌損傷可能更嚴重。基于力學分析，改進的分葉分部位前列腺剜除術，對外括約肌可能有保護作用，尿失禁發生率較低，而改良組有效保護了12點括約肌，故未出現尿失禁患者，而剜除術后尿失禁卻是制約剜除術普及和推廣的一個重要因素。

綜上所述，modified±UPKEP治療BPH微創安全有效，相比較TUPKEP，手術時間、手術安全性更具有優勢，社會經濟性更好，節約大量社會資源，值得臨床推廣。