D-二聚體對(duì)臨床早期診斷缺血性腸病價(jià)值的研究

崔璐

[摘要]目的：探討D-二聚體對(duì)缺血性腸病的臨床早期診斷的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析該院2018年4月-2019年8月消化內(nèi)科收治的缺血性腸病患者56例為觀察組，同期收治的經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的慢性淺表性胃炎、胃腸道息肉患者共56例為對(duì)照組，比較兩組入院后24 h內(nèi)D-二聚體、炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)的差異，并進(jìn)一步比較在剔除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者后觀察組與對(duì)照組之間D-二聚體、炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)的差異。結(jié)果：入院后24 h內(nèi)檢測(cè)兩組D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組D-二聚體水平高于正常值。在去除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者后，觀察組與對(duì)照組的D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）水平差異仍顯著（P<0.05），同樣D-二聚體水平高于正常值。結(jié)論：D-二聚體對(duì)缺血性腸病具有臨床早期診斷價(jià)值，可有助于預(yù)判缺血性腸病，從而減少漏診率及降低死亡率。

[關(guān)鍵詞]D-二聚體，缺血性腸病，早期診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]R574;R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）22-0175-02

缺血性腸病是因小腸或結(jié)腸血流減少、灌注不足引起的不同程度腸壁壞死的疾病，可以定義為血流減少以致不足以維持腸壁組織細(xì)胞代謝功能的水平。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)及體征多樣且缺乏特異性，早期診斷困難，誤診率高，部分嚴(yán)重病例尤其為急性腸系膜缺血可進(jìn)展為腸梗死、急性腹膜炎、中毒性結(jié)腸炎，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率極高。因此，尋找一種簡(jiǎn)便方便的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)早期診斷缺血性腸病具有重要意義。本文主要研究缺血性腸病的臨床特點(diǎn)和D-二聚體對(duì)其的診斷意義，旨在早期預(yù)判缺血性腸病，提高臨床工作對(duì)其警惕性及診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年4月-2019年8月在我院就診并診斷為缺血性腸病的患者，入院患者年齡≥18歲且符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性病程，臨床表現(xiàn)以腹痛、便血為主，便后腹痛緩解，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。②CT或CTA主要可見(jiàn)病變腸段腸壁水腫、增厚、異常強(qiáng)化，腹主動(dòng)脈、腹腔干或腸系膜動(dòng)脈狹窄、栓塞等。③結(jié)腸鏡下可見(jiàn)腸黏膜充血、水腫、糜爛，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，病變粘膜與正常腸道分界清楚。并收集我院同期收治的年齡≥18歲并經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為慢性淺表性胃炎、胃腸道息肉的56例患者為對(duì)照組。

觀察組與對(duì)照組均除外以下患者：①有以下疾病史：包括大腸癌、炎癥性腸病、家族性息肉病、原發(fā)性血脂代償異常疾病、其他器官惡性腫瘤及合并肝、腎、心、肺、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。②有以下情況：包括結(jié)直腸手術(shù)史、腫瘤家族史、具有慢性血管內(nèi)凝血史、資料不全。其中，觀察組男11例，女45例，平均年齡（63.4±11.2）歲;對(duì)照組男16例，女40例，平均年齡（60.4±6.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中共35例患者存在基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、心房顫動(dòng)、大動(dòng)脈炎，對(duì)照組中共21例患者存在上述基礎(chǔ)疾病。將其剔除后，觀察組中剩余21例患者，對(duì)照組剩余35例患者，分別命名為觀察組*和對(duì)照組*。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法研究對(duì)象入院24h內(nèi)抽取肘窩處?kù)o脈血，并檢測(cè)指標(biāo)包括D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、凝血功能[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]。并根據(jù)人選及排除標(biāo)準(zhǔn)，確定觀察組和對(duì)照組，對(duì)比兩組上述各指標(biāo)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用x檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用，檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比 觀察組中43例患者D-二聚體升高（76.8%），對(duì)照組中10例患者D-二聚體升高（17.9%），觀察組D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組D-二聚體水平高于正常值。兩組間炎癥指標(biāo)及PT、TT、APTT比較均存在顯著差異（P<0.05），但觀察組中其值仍在正常范圍內(nèi)，詳見(jiàn)表1。

2.2兩組檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比 觀察組*中15例患者D-二聚體升高（71.4%），對(duì)照組中*4例患者D-二聚體升高（11.4%），觀察組*D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組*D-二聚體水平高于正常值。兩組間WBC、PT、TT比較均存在顯著差異（P<0.05），但觀察組中其值仍在正常范圍內(nèi)，詳見(jiàn)表2。

4討論

缺血性腸病的概念于20世紀(jì)60年代首次提出，其可分為缺血性結(jié)腸炎（IC）、急性腸系膜缺血（AMI）和慢性腸系膜缺血（CMI），其中缺血性結(jié)腸炎最為常見(jiàn)。本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何部位，其中急性腸系膜缺血好發(fā)于小腸，缺血性結(jié)腸炎則以結(jié)腸缺血為主。本病多見(jiàn)于左半結(jié)腸，尤其以脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主。

缺血性腸病的發(fā)病危險(xiǎn)因素有很多，包括糖尿病、高血壓、血脂代謝異常、心腦血管疾病史、長(zhǎng)期使用相關(guān)藥物等（強(qiáng)心藥、激素等）。缺血性腸病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但好發(fā)于50歲以上的中老年人群?；颊咄ǔ０橛邢嚓P(guān)基礎(chǔ)疾病，尤其是有血管危險(xiǎn)因素的疾病，包括糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、血脂代謝異常、周?chē)芗膊　?/p>

導(dǎo)致缺血性腸病發(fā)病的主要機(jī)制包括非血管阻塞性缺血、血栓性動(dòng)脈閉塞以及腸系膜靜脈血栓形成。由腸系膜微血管灌注不足引起的非血管阻塞性缺血是缺血性結(jié)腸炎最常見(jiàn)的機(jī)制，此類(lèi)型的缺血通常在脾曲和直腸乙狀結(jié)腸交界處最為突出。由于內(nèi)臟和全身動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血，直腸缺血并不常見(jiàn)。血栓性動(dòng)脈閉塞的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，常伴有心血管基礎(chǔ)疾病，包括冠心病、心房顫動(dòng)、心臟辦膜病等。而腸系膜靜脈血栓形成起源于腸系膜靜脈阻塞和繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣，最終致腸道血流灌注不足。

缺血性腸病的臨床表現(xiàn)具有多樣性，以腹痛、便血為主，便后腹痛緩解，常伴有腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。廣泛的鑒別診斷、多種疾病并存的非特異性癥狀以及難以確定缺血性腸病的誘因，增加了診斷的難度，極易造成漏診和誤診。由于其臨床癥狀缺乏特異性，早期腹部體征不明顯，因此早期正確及時(shí)診療對(duì)于缺血性腸病患者的預(yù)后有重要作用。

缺血性腸病現(xiàn)有的檢查方法大多缺乏特異性和敏感性。目前，結(jié)腸鏡檢查已廣泛地應(yīng)用于缺血性腸病的診斷，它不僅能直觀的觀察病變，同時(shí)能對(duì)可疑腸道病變進(jìn)行活檢，與其他疾病相鑒別。臨床上檢查方式雖多，但同時(shí)也存在費(fèi)用較高、技術(shù)復(fù)雜、操作費(fèi)時(shí)等不足之處，故臨床仍需探尋簡(jiǎn)單便宜的檢驗(yàn)檢查方式。

目前血漿D-二聚體的檢測(cè)已逐漸應(yīng)用于臨床疾病的診斷中，并取得了一定的效果。D-二聚體是一種纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后再經(jīng)水解而產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是目前發(fā)現(xiàn)的高敏感性早期標(biāo)志物，但特異性較低。研究表明，D-二聚體通常在動(dòng)脈或靜脈閉塞時(shí)升高，而在非阻塞性急性腸缺血時(shí)中仍處于正常范圍。最近的一項(xiàng)meta分析表明D-二聚體的ROC曲線下面積（AUC）為0.81，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，觀察組入院后24 h內(nèi)D-二聚體水平高于對(duì)照組，且其值高于正常值，提示D-二聚體對(duì)缺血性腸病具有臨床早期診斷價(jià)值，可有助于預(yù)判缺血性腸病，從而減少漏診率及降低死亡率。在剔除糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、血脂代謝異常、周?chē)芗膊〉燃膊〉幕颊吆?，觀察組D-二聚體水平明顯大于對(duì)照組，且高于正常值。在缺血性腸病患者中，D-二聚體水平急劇升高的潛在機(jī)制可能很復(fù)雜。由于腸道血管微血栓形成后，出現(xiàn)微循環(huán)障礙后，纖溶系統(tǒng)被激活，從而導(dǎo)致D-二聚體的含量增加。如高血壓、冠心病、糖尿病等纖維血栓形成的患者中，血漿D-二聚體的含量也同樣會(huì)增加。本研究剔除心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等患者，結(jié)果提示D-二聚體的含量仍異常升高。由此說(shuō)明，D-二聚體升高可作為缺血性腸病的預(yù)判依據(jù)。觀察組與對(duì)照組中炎癥指標(biāo)、PT、TT、APTT水平雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其值均在正常范圍內(nèi)，在臨床工作中指導(dǎo)意義不大。

缺血性腸病的臨床診斷時(shí)，可以根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)及體征，預(yù)估相符合的疾病，同時(shí)根據(jù)D-二聚體水平，預(yù)判是否為缺血性腸病，并據(jù)此展開(kāi)有的放矢的檢查，由此可降低患者痛苦，提高診療效率及滿意度。