外傷性頸內動脈海綿竇瘺的Onyx膠栓塞治療

谷云捷

摘要：目的：總結球囊保護下Onyx膠栓塞治療頸內動脈海綿竇瘺的經驗和體會，探討頸內動脈海綿竇瘺的治療方法。方法：通過Onyx膠栓塞頸內動脈海綿竇瘺48例。術后根據灌注壓改變予以控制血壓3天。結果：48例頸內動脈海綿竇瘺全部成功栓塞，47例頸內動脈血流獲得完整保留，隨訪3個月-1.5年，無癥狀復發;1例閉塞了頸內動脈，患者癥狀消失，恢復良好。結論：球囊保護下Onyx栓塞頸內動脈海綿竇瘺是一種有效、安全的治療方法。

關鍵詞：頸內動脈海綿竇瘺;栓塞;Onyx膠

頸內動脈海綿竇瘺的栓塞治療從單純閉塞頸內動脈、可脫球囊，之后再到彈簧圈栓塞、覆膜支架，各種治療方法都有其優勢和缺點，我科自去年開始通過Onyx膠栓塞，相比療效的穩定性明顯提高，治療的成功率近100%，頸內動脈完全恢復正常血流的比例高達97%，現報告如下：

資料與方法

一般資料男40例，女8例，年齡14-55歲。47例有頭部外傷史，另1例可疑海綿竇段動脈瘤破裂所致，基本表現：為單眼或雙眼突出，球結膜和瞼結膜充血腫脹，在眼球和顳部及相應靜脈回流位置有吹風樣雜音，所有患者入院時清醒。

瘺口情況及頸內動脈血流情況：單側瘺45例，雙側瘺3例;眼球突出時間為2周-2年不等;瘺口遠端頸內動脈顯影36例，遠端不顯影12例;單瘺口或瘺口多個但相距不超過5mm的患者47例，兩個瘺口且瘺口相距較遠（大于5mm）患者1例;海綿竇與蝶竇相通并鼻腔出血1例，余病例無此情況。

治療方法所有患者均采用全麻，術中肝素化，經股動脈穿刺后置6F或8F動脈鞘，放置導引管到頸內動脈近顱底位置。選擇Hyperglide或Hyperform球囊（EV3）進入頸內動脈，將球囊中央微導絲超選跨過過眼動脈開口，確保走行在頸內動脈的真腔，避免誤入夾層，在不同位置充滿球囊進行造影，可準確地確定瘺口位置，球囊處于可完全封閉瘺口的位置;微導管選擇Echenon 10，超選進入瘺口至海綿竇，微導管進入海綿竇距離瘺口的深度約在10mm左右，以確保之后的操作微導管始終不退出海綿竇同時又使膠盡可能在瘺口附近彌散。首先在海綿竇內填入相應大小的彈簧圈一枚（盡可能選擇長一些的彈簧圈）;之后球囊封閉頸內動脈和瘺口，通過微導管注入Onyx膠，直至Onyx膠完全封閉瘺口。正常的頸內動脈血流恢復，之后拔出微導管和退出球囊。

術后中和肝素，術中需要適度控制血壓，術后控制血壓1-3天，保持收縮壓在原收縮壓的70%-80%左右。

結果

本組48例患者全部獲得成功栓塞，術后行CT檢查未發生術中出血和腦腫脹。術后未發現明顯的新的神經功能損害，術后眼球腫脹消退，動脈雜音消失，視力不同程度的改善，動眼神經和外展神經功能未見加重，大部分患者在一周后動眼神經功能獲得明顯改善。隨訪3月-1.5年，患者未有癥狀復發，其中2例患者進行了DSA復查，頸內動脈通暢良好，瘺口未有復發。

討論

ONYX膠栓塞通過微導管進行，微導管進入和通過瘺口較容易，基本能夠完全保留頸內動脈，術中就完全重建了整個頸內動脈系統，恢復正常的頸內供血，頸內動脈海綿竇瘺完全消失，醫療費用也控制在7萬左右，絕大部分患者都能接受，安全性也較高。

ONYX膠栓塞的技巧和細節：

微導管超選至頸內動脈，可在微導絲的輔助下進入瘺口，進入至海綿竇，微導管頭端位置有兩種選擇，可靠近或在眼靜脈，彈簧圈堵塞眼靜脈，使膠在彌散時不至于過多地進入眼靜脈，對視力造成影響或在眶尖處形成壓迫;之后將微導管頭端位置調整至靠近頸內動脈，也就是靠近瘺口的海綿竇內較近位置，注膠能夠最終獲得瘺口的封閉;在微導管進入海綿竇后，是否填入彈簧圈，有不同的意見，但就我科實踐，一般都填入1-2個圈，盡可能使膠有一個金屬骨架，在海綿竇內較易保持形狀，之后流動變化的可能性減小，另外也能減低膠在海綿竇內漂動的速度，實踐表明并無不良影響;關于球囊的選擇，可供選擇的球囊有Hyperglide和Hyperform兩種;在球囊阻斷血流的情況下，一般阻斷時間控制在5-10分鐘之內，其中在暫停注膠2分鐘后再松開球囊，這樣在膠凝固的情況下，血流沖擊不會使膠移動;注膠量一般為4支，約6ml左右，極個別海綿竇擴張較大者，膠的用量最多達到11支，約16ml，因此在注膠2支可較快速度進行，之后根據海綿竇大小進行估計膠的用量;治療過程中，會逐漸出現頸內動脈遠端不顯影到遠端顯影的過程，一旦遠端開始顯影，則說明過程已經快接近完全閉塞瘺口，繼續在球囊封閉下注膠，密切觀察膠是否從瘺口溢出至頸內動脈，在看不清的情況下，可多次松開球囊，每注入0.1-0.2ml膠即松開球囊，通過造影進行觀察瘺口是否封閉，一旦瘺口封閉則可考慮拔管;術后是否抗凝或抗血小板，可在拔管后，完全中和肝素，10分鐘后造影觀察在瘺口位置是否有血栓形成，如有血栓形成，則術后正規抗血小板治療;如無血栓形成，術后可中性治療;關于ONYX膠在海綿竇內的毒性反應，有報道神經毒性損害，但在我科治療的患者中未有長期存在的毒性反應，偶爾有膠對動眼神經的毒性反應，經過神經營養和脫水處理一般均能獲得好轉;關于大量ONYX膠的海綿竇內壓迫反應，通過觀察我科注膠最多的患者，共注膠11支，未見壓迫反應，因而壓迫反應一般是較少見的。