基于澳新風險管理標準的醫(yī)院檔案工作風險管理體系構(gòu)建與應用

寧莉燕 施建紅 陳建榮 陳秋竺

摘要：文章基于澳新風險管理標準、全面質(zhì)量管理等風險與脆弱性管控及質(zhì)量管理理論，構(gòu)建醫(yī)院檔案工作風險管理體系并應用，以促進醫(yī)院檔案工作組織管理體系持續(xù)優(yōu)化，基礎(chǔ)設施保障安全高效，基礎(chǔ)業(yè)務流程提質(zhì)增效，數(shù)字檔案資源倉庫建設準確規(guī)范。最終，可持續(xù)強化醫(yī)院檔案工作規(guī)范、安全特性，為醫(yī)院發(fā)展及全院醫(yī)務人員釋放更多共建共享成果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；質(zhì)量安全；風險管理

澳新風險管理標準是澳大利亞、新西蘭聯(lián)合制定的世界上第一個國家風險管理標準，其利用風險管理矩陣及標準化的作業(yè)流程規(guī)范了風險管理流程，主要包括建立風險管理環(huán)境、風險識別、風險分析、風險評價、風險處置、風險監(jiān)控與回顧等程序[1]，有效保障風險管理最終效果，已被世界上很多領(lǐng)域廣泛采用。

南通市第一人民醫(yī)院應用澳新風險管理標準等風險與脆弱性管控理論，融合檔案與衛(wèi)生健康行業(yè)風險防控要點，應對醫(yī)院數(shù)字檔案室、星級檔案室同創(chuàng)共建項目，科學研究構(gòu)建醫(yī)院檔案工作全員、全方面、全過程風險管理體系。

一、醫(yī)院檔案工作風險管理體系構(gòu)建

南通市第一人民醫(yī)院有著112年的發(fā)展歷史，留下了豐富且寶貴的檔案資料。隨著醫(yī)院業(yè)務、規(guī)模的擴大，信息化建設的深入，醫(yī)院檔案生成形式、范圍與種類變化多樣，檔案利用需求不斷增長[2]。為確保檔案收集齊全完整，檔案原件有效保護，檔案信息資源安全共享，檔案管理規(guī)范高效，作為市檔案館接收檔案單位，經(jīng)前期多方指導、調(diào)研規(guī)劃與準備[3]，2018年初步建立檔案工作風險管理體系，正式啟動星級檔案室、數(shù)字檔案室統(tǒng)籌建設。

1.風險管理環(huán)境的建立

成立由分管領(lǐng)導為組長，行政辦公室負責人為副組長，專兼職檔案員及文件專管員為成員，基建、信息、消防、法律顧問等檔案安全相關(guān)部門專業(yè)人員為專家的醫(yī)院檔案工作質(zhì)量與安全管控小組（簡稱質(zhì)控小組），職責明確，保障齊全。辦公室設于綜合檔案室，負責日常工作。

2.風險分類體系的確立

風險識別的基本方法是從系統(tǒng)的觀點出發(fā)，全面觀察事物發(fā)展全過程，將引發(fā)風險的誘因分解成簡單的、容易識別的基本單元而加以分析[4]。因此，在醫(yī)院檔案工作風險因素分析前，應先確定風險分類標準，構(gòu)建風險分類的體系。

近年來，黨和國家非常重視檔案安全工作，檔案安全工作體系不斷完善。筆者將《關(guān)于進一步加強檔案安全工作的意見》《檔案館安全風險評估指標體系》《江蘇省機關(guān)團體企業(yè)事業(yè)單位檔案工作規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》）和《江蘇省數(shù)字檔案館建設規(guī)程》（簡稱《規(guī)程》）作為主要參考依據(jù)，薈萃國內(nèi)政策性文件和已有的研究成果，利用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院檔案工作風險分類體系（見圖1）。

3.風險識別與應對

醫(yī)院質(zhì)控小組通過文獻調(diào)研、頭腦風暴、專家咨詢等方式，采用風險列舉法、流程圖法等，借鑒同行曾經(jīng)發(fā)生的缺陷事件，以澳新風險管理標準對醫(yī)院檔案工作風險分類體系中二級類目逐一系統(tǒng)地推進風險識別、分析與評價，并在此基礎(chǔ)上實施風險預防與風險應對，形成4項一級指標、19項二級指標、105項三級指標的醫(yī)院檔案工作風險控制指標體系及風險評價、應對與預防機制。

澳新風險管理標準風險矩陣融合脆弱性理論，將損壞程度從損失嚴重性、防范工作完備情況兩方面，涵蓋人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、社會影響、應急準備、內(nèi)部響應、外部響應7個維度進行考量，從5級風險發(fā)生概率和5級發(fā)生后損害程度進行風險評分分級。評分≤5分是低風險（L），可以接受；6～15分是中等風險（M），不可接受；>15分是高風險（H），不可接受。澳新風險管理標準中檔案工作風險評價分值見表1。由此建立了南通市第一人民醫(yī)院檔案數(shù)字化外包風險匯總表，將風險類型、風險描述、風險評價、風險應對和預防合在一起，從而使得對這些不可接受的中、高等風險的管控更加簡明、直觀。

4.醫(yī)院檔案工作風險管理PDCA持續(xù)改進機制

P（Plan）：根據(jù)澳新風險管理標準，在完成風險識別、分析、評價后，制訂風險應對策略及執(zhí)行計劃是關(guān)鍵。檔案工作質(zhì)控小組采用“措施計劃表法”，根據(jù)風險評價結(jié)果確定風險應對和預防的優(yōu)先等級及時限，厘清并明確實施責任人。

D（Do）：“一分部署，九分落實。”健全完善檔案管理制度與崗位職責，加強相關(guān)專業(yè)、管理、技術(shù)等方面的培訓與指導，使每位參與檔案工作人員都成為“品質(zhì)與安全管理員”，充分發(fā)揮員工主觀能動性，積極應用“精益管理”“品管圈”等方法，探索應用智能管控技術(shù)，科學有效設計實施方案，落實風險應對和預防計劃。

C（Check）和A（Active）：風險影響因素及處理選擇影響因素不斷變化，所以必須建立醫(yī)院檔案工作風險持續(xù)監(jiān)控和評審機制，不斷健全完善風險指標體系，確保風險評估及應對計劃的適宜性。每年做好年報、開展?jié)M意度調(diào)查，12月進行全面風險評估；將醫(yī)院檔案工作風險指標體系簡化為醫(yī)院檔案工作檢查表，每月進行綜合檢查；每周對檔案數(shù)字化外包情況進行督查驗收；安裝溫濕度記錄儀每天記錄監(jiān)控檔案室及檔案數(shù)字化場所溫濕度。通過定期不定期檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院檔案工作中存在的問題和安全隱患，及時將醫(yī)院檔案工作風險消滅在萌芽中。同時根據(jù)風險監(jiān)控情況及時補充完善風險指標體系，調(diào)整風險處理優(yōu)先次序和應對方案，持續(xù)提升醫(yī)院檔案工作質(zhì)量與安全。

5.選擇績效觀察指標

從組織管理、基礎(chǔ)設施、基礎(chǔ)業(yè)務、資源建設四方面初步遴選20余項指標進行績效觀察，包括檔案管理網(wǎng)絡人員各級學歷學位占比、各級職稱占比、參加培訓次數(shù)、服務投訴數(shù)量、檔案工作滿意度，突發(fā)安全事件數(shù)量，相關(guān)論文與項目；設備設施軟件網(wǎng)絡缺陷數(shù)量；室藏檔案量、檔案丟損亂發(fā)生率、查檔速度、檔案利用率；檔案數(shù)字化數(shù)量、占比及質(zhì)量指標，歸檔電子文件占比等。其中檔案工作滿意度將采用醫(yī)院自制檔案工作滿意度調(diào)查表調(diào)查而得。

二、醫(yī)院檔案工作風險管理體系的應用成效

1.統(tǒng)籌規(guī)劃，構(gòu)建持續(xù)優(yōu)化的組織管理體系

（1）強化檔案工作，與醫(yī)院信息化建設同步發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，統(tǒng)籌做好檔案工作省星級標準測評、檔案進館及數(shù)字檔案室建設，融入醫(yī)院基建發(fā)展，做好新檔案庫房、辦公室、閱檔室、展覽室規(guī)劃、選址及配置，支持實現(xiàn)新業(yè)務系統(tǒng)、OA系統(tǒng)與檔案管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，避免了多次開發(fā)投入。

（2）優(yōu)化人才梯隊，激發(fā)組織發(fā)展動力。拓展檔案管理網(wǎng)絡，職能科室設置文件專管員，負責科室紙質(zhì)、電子文件統(tǒng)一規(guī)范管理；專兼職檔案人員從大專為主、鮮有本科發(fā)展為均本科以上、碩士占比43%，平均年齡從40歲下降為33歲，年均培訓次數(shù)從1.5次增長為6次。

（3）逐漸形成“三有一過程”品質(zhì)管理模式，即有正確、可行、精細、可持續(xù)發(fā)展的目標（計劃），有職責分明、跨度合理的組織結(jié)構(gòu)，有精細化、標準化的執(zhí)行和監(jiān)管體系，實行PDCA持續(xù)改進過程。

（4）檔案管理不斷創(chuàng)新，發(fā)表多篇中文核心期刊論文，科研項目實現(xiàn)零突破。

2.聯(lián)通共享，構(gòu)建安全高效的基礎(chǔ)設施保障

按《規(guī)范》《規(guī)程》要求，根據(jù)檔案室建設規(guī)劃，配置相互適用的硬件設備、軟件設備、網(wǎng)絡和庫房等基礎(chǔ)設施。

（1）配備符合檔案室建設需要的服務器、終端設備、網(wǎng)絡設備、存儲設備和其他配套設備，按需配置備份。

（2）應用網(wǎng)絡版檔案管理系統(tǒng)和其他配套軟件建立基于局域網(wǎng)的院內(nèi)平臺，謹慎合理配置權(quán)限，實現(xiàn)檔案工作各環(huán)節(jié)運行管理，擁有元數(shù)據(jù)管理、日志管理、數(shù)據(jù)備份恢復、對系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全維護等功能，逐步采用CA認證等數(shù)字簽名技術(shù)，確保數(shù)字檔案真實性、完整性和可用性；與同平臺內(nèi)新業(yè)務系統(tǒng)、OA系統(tǒng)互聯(lián)互通，探索實行物理隔離搭建基于公眾網(wǎng)的利用平臺，建立與當?shù)卣站W(wǎng)相聯(lián)的利用平臺，實現(xiàn)檔案全過程安全高效管理。

（3）質(zhì)控小組會商擇定庫房、陳列室，滿足“八防”要求，配置溫濕度實時采集、顯示和監(jiān)控設備及安防監(jiān)控系統(tǒng)。

3.閉環(huán)管控，構(gòu)建提質(zhì)增效的基礎(chǔ)業(yè)務流程

利用泳道流程圖，針對不同門類檔案分別從紙質(zhì)檔案、電子檔案角度梳理、重構(gòu)、優(yōu)化權(quán)責明確的基礎(chǔ)業(yè)務流程及保障措施，形成閉環(huán)管理，確保落實到位。

（1）將檔案監(jiān)管工作前移，建立一整套權(quán)責明確的收集/接收機制，在各科室增設文件專管員，強化檔案意識，分類方案、歸檔范圍與保管期限通過市衛(wèi)健委及市檔案局審核并集成預設于OA及檔案管理系統(tǒng)中[5]，在同平臺OA系統(tǒng)、業(yè)務系統(tǒng)中增加預歸檔、開放控制功能，確定收集/接收檔案（電子）的時間、范圍，制定完善的檔案（電子）收集/接收規(guī)范與流程，確保歸檔材料合規(guī)，進而從源頭上保證檔案資源的真實、完整、安全和可用性。

（2）檔案整理分類準確、編排有序，符合國家有關(guān)規(guī)范要求。注重檔案日常保管及檔案數(shù)據(jù)的維護管理，有效維護檔案的完整性和長久可用性。做好各環(huán)節(jié)的鑒定與統(tǒng)計，充分利用網(wǎng)絡平臺及檢索工具滿足利用者查詢要求，大大提升了查檔速度與檔案利用率，基本避免了檔案原件的借調(diào)使用，有效降低了檔案丟損亂發(fā)生率。

4.嚴守安全，構(gòu)建準確規(guī)范的數(shù)字檔案資源倉庫

數(shù)字檔案資源倉庫構(gòu)建主要包括檔案數(shù)字化和檔案數(shù)據(jù)庫建設。

（1）制訂檔案數(shù)字化規(guī)劃和方案，選擇有五星級檔案室、數(shù)字檔案室成功申報案例且無外資背景的企業(yè)開展檔案數(shù)字化外包。根據(jù)《檔案數(shù)字化外包安全管理規(guī)范》健全完善醫(yī)院檔案服務外包機制，對外包企業(yè)人員進行建檔登記監(jiān)管、安全教育溝通，嚴按制度要求、規(guī)范操作流程，嚴格技術(shù)標準、定期檢查驗收，封閉外聯(lián)渠道、數(shù)字水印保護、異質(zhì)異地備份[6]，確保檔案數(shù)字化安全、準確、規(guī)范。

（2）所有的目錄數(shù)據(jù)均實現(xiàn)與對應全文數(shù)據(jù)的有效掛接，目錄數(shù)據(jù)齊全，格式符合規(guī)范。按需及時規(guī)范建設多媒體數(shù)據(jù)庫、照片檔案數(shù)據(jù)庫和專題數(shù)據(jù)庫。

隨著基于澳新風險管理標準的醫(yī)院檔案工作風險管理體系持續(xù)創(chuàng)新完善，醫(yī)院檔案工作省星級標準測評、檔案進館及數(shù)字檔案室建設工程將圓滿完成對標實施，醫(yī)院檔案管理將平穩(wěn)實現(xiàn)向開放服務型的信息化管理模式轉(zhuǎn)變，檔案工作規(guī)范、安全性將持續(xù)強化，檔案工作將為醫(yī)院發(fā)展及全院醫(yī)務人員釋放更多共建共享成果。

*本文系2018年南通市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（項目編號：WKZL 2018016）階段性研究成果。

注釋及參考文獻

[1]Standards Australia Catalogue of Publications：Australian /New Zealand dard， OB-007 Risk Management，AN/NZS 4360： 2004.

[2]寧莉燕.利用信息技術(shù)創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理的做法和思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（3）：118-119.

[3]寧莉燕，施建紅.醫(yī)院數(shù)字檔案室構(gòu)建及思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018（1）：75-76.

[4]沈雙潔，顏祥林.數(shù)字檔案館項目風險因素的理論分析[J].檔案學通訊，2014（1）：69-73.

[5]王大青.電子文件分類方案和保管期限表集成管理研究[J].檔案與建設， 2017（4）：28-31.

[6]李旭紅.干部人事檔案數(shù)字化外包風險及對策探析[J].中國檔案，2018（1）：42-43.