談?wù)勑呐K肥大

羅發(fā)瑞

眾所周知，心臟的大小相當(dāng)于各人自我拳頭大小，其重量約450克（小于1斤）。而體檢中發(fā)現(xiàn)的心臟增大（肥大或擴(kuò)大）則是心臟病中最常見的體征表現(xiàn)。它可見于各種心臟病，如青少年常見的先心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等。而老年人則多見于高血壓、冠心病、心肌病及心臟退行性病變等。我們通常查出的心臟增大可能是心房，可能是心室，也可能是兩者兼有的心腔擴(kuò)大或心肌肥厚所引起的。

心肌的肥厚，主要是由于心臟收縮期，心室流出道血流受阻，使心肌負(fù)荷過度而引起的。而心臟擴(kuò)張（大）則主要是心臟的舒張期，心臟的瓣膜（二尖瓣或主動脈瓣）關(guān)閉不全，使血液反流，令心腔過度充盈所致。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純的擴(kuò)張或肥厚較少見，多數(shù)病人是兩者兼而有之的。

心臟的增大，可能是單個(gè)心室或單個(gè)心房增大，也可能是心臟普遍性或局限性增大。醫(yī)師可先通過叩打心臟的濁音界，以及X光、心電圖、彩超等檢查，全面了解心臟各部增大（肥厚或擴(kuò)大）的詳細(xì)情況。

有鑒于心臟增大是各種心臟病均可引發(fā)的共性體征，故不能以它來確診心臟病的病因。但又由于它對心臟病病因的確診具有較大的參考意義，故了解其相關(guān)知識還是頗有裨益。現(xiàn)就心臟各部增大的病因分而述之。

一、左心室增大

1.風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣關(guān)閉不全）：心尖部聽診有吹風(fēng)樣的病理性收縮期雜音。

2.主動脈瓣關(guān)閉不全：患者主動脈聽診區(qū)可聞及病理性舒張期雜音，脈壓增大，重者有水沖脈。

3.高血壓心臟病：有明確高血壓病史，心尖呈抬舉性搏動，主動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)（呈金屬音）。

4.冠心病：有心絞痛病狀，有心肌梗死病史，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，冠脈造影有冠脈粥樣斑塊性狹窄。

5.先天性心臟病：老年人少見。如動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄、三尖瓣閉鎖、心房中膈缺損等，皆可由心臟彩超及心臟造影等證實(shí)。

6.結(jié)節(jié)性多動脈炎引起的心臟病變，屬罕見。

二、右心室增大

于胸骨左緣濁音區(qū)有彌漫性搏動，心電圖和心臟彩超檢查可確定常見病因。

1.肺源性心臟病，可分兩種。一為急性肺源性心臟病。此病乃由于體內(nèi)的靜脈栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致急性肺栓塞，進(jìn)而引起急性右心衰竭甚至休克，屬急救范疇。二為慢性肺源性心臟病。此病常見于中老年人，乃由于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺纖維化、慢阻肺而引起，多有慢性咳嗽咳痰、氣閉、呼吸困難、慢性反復(fù)右心力衰竭史（表現(xiàn)有肺啰音、桶狀胸、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸逆流征陽性及下肢浮腫等）。

2.先天性心臟病，老年人罕有，如先天性肺動脈狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、室中膈缺損、法洛四聯(lián)癥等。

三、心房增大

心房的增大主要靠心臟彩超、X光、心電圖來判定。重度的增大尚可參考心臟部的叩診檢查。如左心房增大，在胸左第三肋骨叩診心相對濁音界增寬，而右心房增大時(shí)則叩診右側(cè)心濁音界相對增寬。

導(dǎo)致左心房增大的心臟病：①二尖瓣病變，如風(fēng)心致二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；②左心房黏液瘤；③臨床上心房顫動及部分高血壓病人也可能有左心房增大。

右心房增大則常見于：①先心病房中膈缺損；②三尖瓣病變（狹窄或關(guān)閉不全）；③右房黏液瘤。

四、普遍性心臟增大

可見于多種心臟病，叩診心濁音區(qū)向左向右均有增寬，但必須和心包積液相鑒別。盡管重度心包積液有心尖搏動減弱及吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失（即“吸停脈”等體征，但超聲心動圖檢查是鑒別的黃金指標(biāo)。

臨床上普遍性心臟肥大（又稱球形增大）常見于：

①雙側(cè)心力衰竭，例如有左心衰竭者又導(dǎo)致肺阻性充血和肺動脈高壓，引起右心心力衰竭，而使全心界增大；

②心肌炎，此病臨床體征有心搏動彌散、心臟普遍增大、心跳快、心悸、心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯），聽診可有奔馬律、心雜音等，化驗(yàn)有心肌酶譜增高等。引起心肌炎的常見病有：各種感染性疾病，如急性風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎（如柯薩奇病毒、流感病毒、風(fēng)疹腮腺炎等）；其次為舊社會常見的梅毒、白喉、肺炎等；還有就是變態(tài)反應(yīng)性心肌炎，多發(fā)生于過敏體質(zhì)者或藥物過敏者（磺胺類藥、青霉素等，心電圖有S-T段T波改變）。

③心肌病，除缺血性心肌病、風(fēng)濕性心肌炎及我國北方的克山病外，還有下列幾種：特發(fā)性心肌病（擴(kuò)張型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病）；女性的產(chǎn)后心肌病等；繼發(fā)性心肌病，如貧血性、甲亢性、黏液性、水腫性，以及某些膠原結(jié)締組織病（如擴(kuò)散紅斑狼瘡、泛發(fā)性硬皮癥）、腳氣病性心臟病、高山心臟病、心臟淀粉樣變性、愛勃斯坦畸形，大血管擴(kuò)張征等。

五、局限性心臟增大

可見于心包囊腫、心包憩室、心室壁瘤（通常發(fā)生于心肌梗死，易致頑固性心衰）、心臟腫瘤（少見，原發(fā)性多為肉瘤，繼發(fā)性均為轉(zhuǎn)移癌癥，如肺、胃、肝、卵巢等癌轉(zhuǎn)移，易發(fā)生血性心包積液）。

總的來說，心臟增大是各種心臟病都可發(fā)生的共有體征，它不能作為心臟病因診斷的依據(jù)，但對心臟病的診斷和引導(dǎo)防治還是有很大的意義，特提供給心臟病患者參考。

責(zé)編/斌子