加強病案質控健全病案管理的探討

劉瓊

摘 要：通過建立完善的醫療記錄的全過程質量控制系統，嚴控醫療記錄形成的整個過程，如運行病案、出院病案、終末病案。通過一系列獎懲和持續改進措施，從“最終質量控制”到“全過程，多環節，多層次的動態質量控制”形式轉變，病案的質量控制，不斷提高病案質量。為醫療質量和安全提供保障。

關鍵詞：病案質控;病案檔案;措施意見;分檔病案

病案是患者身體狀況的最后反饋，通過病案能夠形成對于醫療質量的最好檢驗，因此為醫療水平衡量的關鍵指標。質量控制的關鍵是質量，即，突出了科學、準確、及時的醫療記錄的重點。在實施“終末質量監控”病案質量控制全過程的各個環節，對病案管控多層次的動態把控可以提升病案管控整體質量、醫療水平，從我院實施病案質量管控醫療，取得較好的應用效果，具體內容方法作如下介紹。

一、提升醫務人員和病案管理人員專業素養

1.人文及法律法規培訓

通過自我提升、部門組織學習等多種途徑展開培訓，研討會上，有專家進行指導教學，參與者包括醫務人員及記錄管理人員等，對經驗尚缺乏的各住院醫師進行針對性教育，對新招人員及年輕員工著重于專業基礎素養培訓，通過專業知識培訓的方式，進行教育和培訓，培訓能夠提升專業素質、文化素質，深化學員法律法規意識，增強法律行為規范，實現業務素質改善。

2.專業技術培訓

病案書寫是需要長時間培訓強化的內容，應當提升醫務人員的專業技術水平，因此醫務人員不僅應當注重自身專業水平的加強，同時應該注重邊緣學科的學習，提升其他專業綜合素養，從而形成自身專業優勢，優化技術水準。病案書寫的基本規范應同時強化研究，提升對于醫療核心制度及核心系統的保證，加強醫學人員及患者之間的交流，提升醫療記錄的存儲、傳輸、復制保持效率。應用職前教育，新員工培訓等多種形式，大力提升專業技術和病案質量，改善整體控制水平。

3.加強病案管理人員教育

基于提升素質水平的發展要求，對病案管理專業人才、醫療與衛生統計學、計算機知識、病案的安全知識、法律法規、責任和教育的專業、精神意義上的基本知識進行培訓，提高病案質量管理，深化對于病案管理重要性的認知，高度重視病案管理、積極學習新知識，發現病案管理的新方法，逐步規范病案的收集，整理、分類、編號、存檔、存放等部分內容，提高病案質量管理。

二、建立健全病案全程質控體系

病案質量管理體系實施全過程管理，建立病案質量控制委員會，形成病案質量控制系統，實現了醫療記錄的全過程有效監控。質量控制水平由病案書寫主管住院醫師自主性實施病案質量查閱，對初級醫生進行審核檢評后簽字指導，由科室管理人員及護士責任人，實施出科前質量控制，完成醫院病案質量控制并向前副主任醫師匯報。通過質量控制人員的病案管理和質量控制，實行3級質量控制，由負責監測部門人員對醫院的醫療記錄管理。注重醫療記錄的完整性，查看是否有缺頁或項目不規范，對質控的最終結果進行通報。

三、運行病案質控

質量控制的重點包括：（1）保證患者信息及病案一致，保證基本信息的準確性。（2）病案書寫及時，病案的書寫內容包括醫院的病程記錄、每日記錄以及三級醫生的檢查記錄，完成醫院課程咨詢，根據術前討論、手術記錄結果形成案件搶救的標準記錄，完成醫院的標準記錄、死亡記錄。（3）病房檢查諸如醫療記錄的核心系統的實施例。（4）醫患溝通和知情同意書、及時性和合理性。

（5）治療過程中應該嚴格保證其合法性及操作的規范，通過風險評估對術前討論、術前麻醉及隨訪等方面的內容記錄，對操作的人員資質進行審評，對操作的記錄進行評價。（6）保證醫囑、病案及檢驗報告等記錄形成一致性，同時對病案人員的書寫資格實習生以及執業人員的從業資格進行檢查。（7）通過中國的傳統醫學、中國醫藥科技與中國傳統醫學等，進行理論以及處方的分析，對問題內容形成及時報告、將錯誤盡早改正，使缺陷在初始階段消滅。

1.確定重點

要加強關鍵時期人群的監測，包括產科、外科、重癥監護、兒科的血液透析等。在關鍵時期，包括節假日（如春節）周末提高關注程度，重點群體涵蓋重癥監護，如果出現復雜的情況，應著手進行應急處理，再次實施手術，對剖宮產、新生兒，進行血液透析。

2.特殊病案管理

如果出現患者死亡，或有緊急外傷及中毒患者，易產生糾紛或爭議的臨床病人，以及在醫院的時候，因多種因素影響，住院時間少于24小時或少于6小時者，實施重點監控，對于有特殊登記的有關部門，并根據規定實施救援方案的質量管控，嚴格對死亡記錄、死亡病例等進行討論，在對緊急傷害或患者中毒治療過程中，做好和衛生、公安、民政部門的溝通，并如實記錄，對于具有爭議的臨床監測患者病案，特別是有時效性和病案書寫，確保醫生及患者能夠良好愉快溝通，同時保證溝通的公平性，對知情有效性也應該保證。

3.依法管理病案嚴格審查

沒有醫療資格者，包括新招人員，進修醫生新調入者等，不能自行進行醫療活動，不能書寫醫院的入院記錄，值班人員不能單獨工作，對于外科醫生的專業認證嚴加把控，嚴格規范醫院的運營管理體系，妥善實行簽約相關制度，負責執行簽字的制定，以“誰溝通，誰說話，誰管理，誰簽字”為原則，保證簽名的有效性，在進行醫患溝通記錄過程中，確保各類通知認證的合理性與合法性。

提升整體流程的有效性，在住院時，患者應保證清潔完整的醫療記錄，確保其可以應用，防止損壞造成損失。除了從事醫療活動和質量監督的醫務人員，其他任何單位和個人不能獲得醫療記錄，在實施患者的專科治療以及他科檢查過程中，由科室醫生在患者轉出后簽字，同時把檔案送到病案室完成歸檔處理。

四、出院病案質控

1.規范醫療記錄

作為病案核心關鍵內容，病案首頁填寫有重要意義，在病案信息中是最重要的組成內容，也是醫療統計和醫院管理的原始信息。完整的質量對統計數據有重要影響，應具有真實性和完整性、準確性等特性。患者病案首頁的質量控制主要包括：基本信息是一致的，合理的醫療記錄內容完整。頁面是否完整、是否缺乏必要手續和資質不足、格式是否正確、是否簽名規范、是否涉及到醫療保險項目、新農合作手續有無等，都是需要著重關注的問題項目。

2.院記錄的質量控制

出院記錄是醫院“微型”記錄數據，是患者在醫院處理過程中的概要，是診斷患者的治療、康復和轉診的重要證據支持。出院記錄必須完整，重要的癥狀體征數據和不能丟失，病理報告內容必須明確記錄，包括后續的日期和目等內容，將醫院的記錄簽字優化之后對出院指導包括藥物的指導、使用詳情、恢復狀況明晰，診斷、康復，病情變化處理以及注意事項等。

五、終末病案質控

1.明確質控重點

建立和完善醫療記錄收集保存復印等制度系統，包括接收歸檔監督，對及時性把控、歸檔、整理、編碼、輸入、存儲，庫后正式檢查病案，嚴防疏漏和不足，確保醫療記錄的完整性，并及時歸檔。重視保護和管理的病案，確保了科學的分類，完整規范，管理有序，有特殊性的病案要保存為特殊的醫療記錄，單獨核算同時嚴控關鍵質量。

2.病案檔案的安全管理

病案檔案的安全管理，應當嚴格執行醫療記錄的出借和復制相關規范，防止丟失和改造，為病案的安全性提供保證。存檔的醫療記錄不能借給病案室。特殊情況需要在完成醫院存檔的醫療記錄出借批準后，病歷人員必須保證病歷真實、完整，并在規范時間內將病案返回。檔案室人員必須在醫院病歷返還后，檢查是否有頁面錯誤，同時規定嚴格遵守準則以確保沒有任何偽造篡改現象。實習生不能借病歷，國家的公務部門借閱時，需要病歷復印件、履行手續進行檢查和醫療記錄的審批。

3.落實獎懲，持續改進

實施獎懲，不斷提高和完善病案質量獎罰體制，并按照評定規定評估醫院病案量及病案的質量，實施優秀病案評價活動，對病案的質量展示。獎勵優秀的記錄員，對于重大缺陷暴露的病案公示，充分反映核心醫療制度，從部門會計、職稱評定以及醫療記錄等多層次，評價反饋病案質量控制的結果。

六、小結

通過實施病案質量控制，形成全程防范的體系，將處于萌芽狀態的錯誤和缺陷消滅，使病案質量管控水平得到提高，從而確保最終病案質量，有效的醫療記錄形成的質量控制的全過程，實現了由“終端的質量控制到病案質量監控”，將管控質量不斷提升，減少醫療糾紛，為醫療安全提供保障，促進醫療水平的提升。

參考文獻：

[1]王駿生，陶寶華，許 心.加強病案質量管理的做法與探討[J].中國病案，2005，6（1）：14-14.

[2]張 苑，孫蓉蓉，孫欣燕等.轉變病案質控模式對病案質量的影響分析[J].中國病案，2019，20（3）：6-8.

[3]鄒 波.淺談病案室建設與病案質控工作優化分析[J].保健文匯，2019，（1）：235.

[4]朱建國，程玉梅.病案數字化管理模式下的質控要求[J].中國病案，2018，19（12）：20-23.

[5]邱韻潔，吳寒蓮.病案首頁質控方法的研究及效果評價[J].保健文匯，2018，（11）：49.

[6]吳雨蔓.新建民營醫院病案質控及管理中存在的問題與? 持續改進[J].心理月刊，2018，（9）：85.