基于證素辨證理論與眼科專科辨證體系探討 混合型青光眼的中醫辨證分型

蔣鵬飛　彭俊　彭清華

〔摘要〕 在朱文鋒教授提出的“證素辨證”理論與彭清華教授提出的“眼科專科辨證體系”的基礎上，總結了混合型青光眼的主要病位證素、病性證素特點，發現混合型青光眼病位證素主要以肝、脾、腎為主;病性證素較多，包括陰虛、陽亢、熱、氣滯、痰、濕、血虛、動風、氣虛、血瘀等13種主要病性證素，并探討了混合型青光眼的眼科?？谱C素辨證分型，將混合型青光眼分為11個證型，分別為水輪陰虛陽亢證、水輪氣滯證、水輪實熱證、水輪郁火證、水輪痰火證、水輪痰濕證、水輪陰虧證、水輪氣虛證、水輪氣虛血虧證、水輪氣虛血瘀證、水輪氣滯血瘀證。“證素辨證”與“眼科?？票孀C體系”結合起來能較好地反映出混合型青光眼氣陰虧虛、痰火瘀滯的特點。

〔關鍵詞〕 證素辨證;眼科?？票孀C體系;混合型青光眼;辨證分型;水輪陰虛陽亢證;水輪氣虛血瘀證;氣陰虧虛;痰火瘀滯

〔中圖分類號〕R241;R276.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.011

Discussion on TCM Syndrome Differentiation of Mixed Glaucoma Based on Syndrome Element Differentiation Theory and Ophthalmological Syndrome Differentiation System

JIANG Pengfei1，3， PENG Jun2，3*， PENG Qinghua1，2，3*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine for Prevention and Treatment of Eye， Ear， Nose and Throat Diseases in Hunan Province， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Based on the "syndrome element differentiation theory " proposed by Professor Zhu Wenfeng and the" ophthalmological syndrome differentiation system" proposed by Professor Peng Qinghua， this article summarizes the characteristics of main syndrome elements of disease location and syndrome elements reflecting the nature of disease of mixed glaucoma， and discusses the classification of mixed glaucoma in the ophthalmological syndrome differentiation system. Mixed glaucoma is divided into 11 syndrome types， namely， Yin deficiency and Yang hyperactivity syndrome in water wheel， Qi stagnation syndrome in water wheel， excessive heat syndrome in water wheel， stagnant fire syndrome in water wheel， pyrophlegm syndrome in water wheel， phlegm-dampness syndrome in water wheel， Yin insufficiency syndrome in water wheel， Qi deficiency syndrome in water wheel， Qi deficiency and blood insufficiency syndrome in water wheel， Qi deficiency and blood stasis syndrome in water wheel， and Qi stagnation and blood stasis syndrome in water wheel. The "syndrome element differentiation theory" combined with the" ophthalmological syndrome differentiation system" can provide a relatively adequate description on the characteristics of pyrophlegm stagnation and deficiency of both Qi and Yin of mixed glaucoma.

〔Keywords〕 syndrome element differentiation; ophthalmological syndrome differentiation system; mixed glaucoma; syndrome differentiation; Yin deficiency and Yang hyperactivity syndrome in water wheel; Qi deficiency and blood stasis syndrome in water wheel; deficiency of Qi-Yin; stasis of phlegm-fire

青光眼是一種具有病理性高眼壓或正常眼壓合并視乳頭、視網膜神經纖維層損害及青光眼性視野改變的眼病[1]，也是目前位列全球第二的不可逆致盲性眼病[2]?；旌闲颓喙庋凼且环N常見的青光眼類型，是原發性開角型青光眼和原發性閉角型青光眼的合并病例，屬于中醫學“五風內障”范疇，但就其病因病機及辨證分型來講，又比五風內障復雜得多，混合型青光眼的中醫臨床證候復雜，使得臨床上對混合型青光眼的辨證常直接依據原發性青光眼的證型體系，在辨證時難以反映混合型青光眼的證候特色，給混合型青光眼的臨床辨證論治帶來了很大困難。本文通過“證素辨證”理論與眼科?？票孀C體系相結合，探討混合型青光眼的中醫辨證分型，以期更好地用于臨床診斷、治療混合型青光眼。

1 混合型青光眼的病因病機分析

混合型青光眼最早見于《秘傳眼科龍木論》，習稱五風內障。《目經大成·五風變》對其病因病機作了說明，曰：“此癥乃風火痰，疾烈交攻，頭目痛急，金井先散，然后神水隨某臟而現某色。本經謂之五風。”

本病多由七情過極，五志化火，肝膽火旺生風，上攻于目;七情所傷，情志抑郁，容易傷肝，導致肝氣郁結，肝失疏泄，郁而化火，氣火上逆，循經攻目;肝郁化火又可煎熬津液為痰，或脾失健運，痰濕內生，痰聚生熱，火盛生風，肝風夾痰火上攻頭目;陰虛血少，或過用目力，精血耗傷，肝陽上亢擾目，或肝腎虧虛，目失所養[3]。本病癥狀表現多樣，可表現為瞳神散大與眼痛頭痛，也可表現為眼內氣血瘀滯，脈道阻塞，津液代謝失常，脈絡瘀阻，房水排泄障礙，因而眼壓升高。此外，由于混合型青光眼病情復雜，療程常較長，日久氣血虧虛，故本病亦較常見虛證，且多系肝腎陰虛。

本病病因病機復雜，主要由風、火、痰、郁、虛等引起氣血陰陽失常，經脈不利，目中玄府閉塞，神水瘀積，有“血瘀水?！敝f[4]。

西醫根據混合型青光眼的發生發展特點，將其分為8種類型，分別為：（1）原發性開角型青光眼合并原發性閉角型青光眼;（2）原發性閉角型青光眼并發小梁損害;（3）原發性青光眼手術后引起的繼發性青光眼;（4）原發性青光眼炎癥后出現的繼發性青光眼;（5）原發性開角型青光眼與青光眼睫狀體炎綜合征合并存在;（6）原發性開角型青光眼中央靜脈阻塞后出現新生血管性青光眼;（7）表層鞏膜靜脈壓升高導致的繼發性房水排出障礙;（8）繼發性開角型青光眼并發繼發性閉角型青光眼。

2 混合型青光眼的中醫辨證綱目

混合型青光眼的辨證綱目主要為：證候、證素及其診斷權值。

2.1? 證候

即證的外候，是每個證型所表現的具有內在聯系的癥狀及體征[5]。證候是辨證的依據，由于病情表現的多樣性與復雜性，證候存在著一癥多名，或多癥一名的現象，因此朱文鋒教授認為要開展證素辨證研究，首先應對證候名稱進行規范[6]，包括：（1）癥名要求規范;（2）癥狀須各自獨立;（3）不使用診斷性術語;（4）利于反映病情本質;（5）正確詮釋癥狀;（6）癥狀輕重要區分;（7）客觀選擇指征。對每個證型的證候名稱進行規范后，再進行相應的證素提取。

2.2? 證素

即證的要素，包括病位證素與病性證素。證素具有以下特征：（1）證素是具體診斷單元;（2）證素不等于證候，證候是現象，證素是本質;（3）證素是構成證名的要素;（4）證素包含正邪相爭的本質;（5）證素不等于病機，病機是對病證產生、出現和變化的理論闡述和預測，證素則是對當前證候進行分析而做出的病理本質判斷;（6）證素體現病位;（7）證素有一定的組合規則;（8）證素間可有重疊涵蓋關系[7-8]。

2.3? 診斷權值

診斷權值包括實際權值與計算機權值，本文中所列舉證素后均標明了實際權值（[ ]內的數字）與計算機權值（[ ]后的數字）。得到某一證素權值的方法參考《證素辨證學》[6]，具體為：從“證素辨證數據庫”資料中統計出證候、證素頻數（證候總頻數、證素總頻數，各證候發生相關證素的頻數、各證素發生相關證候的頻數）;按高頻數變量權輕、低頻數變量權重的原理，據各證候的總頻數計算各自的權值，據各證素的總頻數合理分配各自的權值;將某證候在某證素中出現的頻數乘以該證候的權值，即為該證候對該證素判別的實際權值。本文所用診斷權值均引用《證素辨證學》[6]中的證候實際權值。并將與混合型青光眼證型相關的證候歸納如下。

2.3.1? 疼痛? 頭痛（肝=[2]10;表=[2]10;外風=[2]10;寒=[1]5;熱=[1]6;痰=[2]8;陽亢=[2]9;血虛=[1]7;陰虛=[2]8），目痛（肝=[4]20;外風=[4]20;熱=[2]8;血虛=[2]8），脅痛（肝=[12]60;膽=[6]30;胸膈=[3]14;氣滯=[4]22;血瘀=[2]12）。

2.3.2? 頭身不適感? 眼脹（肝=[4]20;熱=[1]6;痰=[2]11;陽亢=[8]38;陰虛=[2]10），頭暈（肝=[4]22;半表半里=[2]12;痰=[4]18;陽亢=[4]18;氣虛=[2]10;血虛=[5]24;陰虛=[2]8;動風=[5]24），頭重（脾=[2]8;濕=[3]15;痰=[3]16;陽亢=[2]12;氣虛=[2]9），眼花（肝=[8]40;腎=[4]22;濕=[2]10;痰=[4]22;陽亢=[4]19;氣虛=[3]16;血虛=[8]42;陰虛=[6]28;動風=[6]30），眼干澀（肝=[4]20;腎=[3]15;燥=[3]15;陽亢=[2]10;血虛=[2]12;陰虛=[5]23），視物模糊（肝=[4]20;腎=[3]16;陽亢=[2]12;血虛=[4]22;陰虛=[3]14;精虧=[2]8），畏光（肝=[8]40;表=[5]25;外風=[4]21;熱=[7]36;血瘀=[2]12;陽亢=[3]14;陰虛=[3]14），胸悶（心=[5]24;肺=[4]18;胸膈=[5]26;濕=[2]10;痰=[4]20;飲=[2]8;氣滯=[3]14;血瘀=[2]12;陽虛=[2]10），倦怠乏力（脾=[5]24;暑=[4]20;濕=[3]16;氣虛=[5]24;氣陷=[3]16），長期食少（脾=[6]30;胃=[4]22;氣虛=[4]20;陽虛=[3]14;陰虛=[2]10），耳久鳴（肝=[5]24;腎=[8]40;氣虛=[2]10;血虛=[4]20;陰虛=[4]22;精虧=[4]20），腰膝酸軟（腎=[7]34;氣虛=[2]10;陽虛=[2]12;陰虛=[2]10;精虧=[4]20）。

2.3.3? 睡眠、情志、聲音? 神疲（心神=[2]10;暑=[2]10;濕=[2]12;氣虛=[4]22;氣陷=[3]16），失眠（心神=[8]40;陽亢=[4]18;血虛=[2]12;陰虛=[4]20），心煩（心神=[4]20;肝=[4]18;半表半里=[2]12;熱=[2]10;暑=[3]14;氣滯=[3]15;陽亢=[4]20;陰虛=[4]20），急躁易怒（心神=[3]14;肝=[5]24;熱=[2]12;氣滯=[2]12;陽亢=[6]32;陰虛=[3]14），情志抑郁（心神=[3]14;肝=[8]40;氣滯=[8]40）。

2.3.4? 飲食口味? 口渴（熱=[4]20;血熱=[4]18;暑=[2]10;燥=[5]23;陰虛=[4]18;津虧=[5]23），口苦（肝=[4]20;胃=[2]10;膽=[6]30;半表半里=[6]28;寒=-[4]20;熱=[2]12;氣滯=[3]14;陽亢=[2]10;陰虛=[2]9），納呆（胃=[4]20;半表半里=[2]12;濕=[3]16;氣滯=[2]10;食積=[3]14）。

惡心（脾=[5]24;胃=[5]26;濕=[4]22），嘔吐（脾=[4]18;肝=[4]20;胃=[8]40;膽=[4]20;半表半里=[3]16;濕=[3]14;氣滯=[3]14）。

2.3.5? 頭面五官體征? 目赤（肝=[3]16;熱=[3]15;陽亢=[5]24;陰虛=[2]10），瞳神散大或縮?。ㄐ纳?[8]40;閉=[6]30;動風=[3]16;毒=[2]12）。

2.3.6? 形體肌膚體征? 肢體萎軟（腎=[2]10;經絡=[4]20;氣虛=[4]22;血虛=[2]12;陽虛=[3]14;陰虛=[2]10）。

2.3.7? 神志面色? 面色萎黃（脾=[4]20;肝=[2]9;胃=[2]10;蟲積=[2]10;氣虛=[3]14;血虛=[4]20），面色赤（肝=[3]14;寒=-[2]10;熱=[4]18;血熱=[2]10;陽亢=[4]20;血虛=-[2]12;陽浮=[4]20），面色淡白（心=[4]20;熱=-[2]10;陽亢=-[4]20;氣虛=[4]20;血虛=[5]24;陽虛=[4]18）。

2.3.8? 小便? 尿短黃（熱=[4]18;暑=[2]10;燥=[2]12;陽浮=-[6]30;陰虛=[3]14;津虧=[4]18）。

2.3.9? 舌苔? 苔黃（寒=-[4]20;血寒=-[2]10;熱=[6]28;血熱=[3]16;陰虛=[4]18），苔膩（濕=[8]40;痰=[6]30;飲=[2]10;膿=[3]16;食積=[2]12），舌淡胖（寒=[2]10;熱=-[4]20;濕=[2]10;痰=[2]12;水停=[3]14;氣虛=[2]10;陽虛=[5]26;陰虛=-[4]20），舌淡（熱=-[4]20;陽亢=-[4]20;氣虛=[3]16;氣陷=[2]10;血虛=[6]30;陽虛=[3]14;陰虛=-[4]20），舌紫黯（心=[2]12;肺=[2]10;痰=[2]10;氣滯=[2]12;血瘀=[7]36;陽虛=[2]10）。

2.3.10? 脈象? 脈數（外風=[3]14;熱=[4]20;血熱=[3]14;陽虛=[1]6;陰虛=[4]18），脈弦（肝=[4]20;半表半里=[3]14;氣滯=[4]20;血瘀=[2]12），脈滑（熱=[4]18;濕=[4]20;痰=[4]22;膿=[2]10;食積=[4]20;陽亢=[2]10;氣虛=-[4]20;氣陷=-[4]20;不固=-[4]20;血虛=

-[2]10;陽虛=-[4]20），脈緩（脾=[2]12;外風=[4]20;熱=-[2]10;濕=[2]10;氣虛=[2]10;陰虛=-[2]10），脈濡（脾=[3]16;濕=[6]32;痰=[2]8;水停=[2]10），脈細（熱=-[2]10;氣虛=[3]14;血虛=[4]20;陽虛=[2]10;陰虛=-[4]20），尺脈弱（腎=[6]30;氣虛=[2]12;血虛=[2]10;陽虛=[4]18;陰虛=[2]10;精虧=[4]20），脈澀（血寒=[3]15;熱=-[2]12;濕=-[2]12;痰=-[2]10;氣滯=[3]16;血瘀=[8]38;血虛=[2]12）。

3 混合型青光眼的中醫辨證分型

辨證論治是中醫學幾千年來防病治病的理論與實踐總結出的特點，有多種辨證方法。湖南中醫藥大學朱文鋒教授綜合了八綱、六經、病因、臟腑、衛氣營血等辨證經驗，總結辨證的普遍規律與實質特點，構建了以“病位證素”和“病性證素”為主要證素的完整辨證體系[5]。眼科?？票孀C體系的建立是彭清華教授在中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語—證候部分》的基礎上，創造性地將證素辨證與眼科臨床實際結合起來，沖破了大內科辨證體系的格局，在中醫傳統五輪學說的指導下，建立起的獨具特色的眼科?？票孀C方法[9-11]。但眼科?？票孀C體系僅列了常見眼科證候，基本未列復合證或是某一具體疾病的證名、證候。而混合型青光眼是一種特殊類型的青光眼，證候常常較為復雜，應用眼科?？票孀C體系對其進行辨證難以反映其靈活復雜的病情，故現有眼科?？票孀C體系中水輪證的證名仍不能滿足臨床的實際需要[12]。依據證素辨證理論將混合型青光眼的常見證候表現提取出關鍵證候，對照《證素辨證學》中證候診斷權值及對應證素歸納為證候、證素量表，整合證候的證素特點之后，再將眼科?？票孀C體系水輪證中與混合型青光眼相關的常見證候歸納為 “眼科化”[13]的證型，每種證型的病位證名仍沿用眼科專科辨證體系中水輪證的病位證名，使混合型青光眼的證名更能反映其病位特征性。根據混合型青光眼的常見證候與證素，將混合型青光眼分為11個證型。

3.1? 水輪陰虛陽亢證

證候：發病急劇，頭痛如劈，珠脹痛欲脫，連及目眶，視力銳減，甚至失明，白睛混赤，伴煩躁易怒，惡心嘔吐，尿黃便結，舌紅苔黃，脈弦數。眼科?？票憩F有：黑睛霧狀混濁，瞳神散大，瞳內淡綠色，眼壓升高，眼珠變硬，甚至脹痛如石（證候、證素量表見表1）。

3.2? 水輪氣滯證

證候：發病急劇，頭痛如劈，珠脹痛欲脫，連及目眶，視力銳減，甚至失明，白睛混赤，伴有胸悶噯氣，惡心，嘔吐，口苦，舌紅苔黃，脈弦數。眼科?？票憩F有：視盤充血水腫，邊界模糊（證候、證素量表見表2）。

3.3? 水輪實熱證

證候：發病較急，視物模糊，目珠墜脹，疼痛拒按，畏光流淚，抱輪紅赤，瞳神緊小，黃仁紋理不清，神水混濁;或視力急劇下降，甚或失明，心煩易怒，發熱口渴，失眠少寐，舌紅苔黃，脈弦數。眼科?？票憩F有：視乳頭充血水腫，邊界模糊;或視網膜靜脈怒張迂曲，或靜脈旁有白鞘，視網膜出血量多而色鮮紅，或玻璃體積血（證候、證素量表見表3）。

3.4? 水輪郁火證

證候：頭目脹痛，視物昏蒙，情志不舒，胸悶嘆氣，心煩口苦，舌紅，苔黃，脈弦數。眼科?？票憩F有：黑睛霧濁如呵氣，瞳神散大，視燈光有紅暈，眼壓稍高（證候、證素量表見表4）。

3.5? 水輪痰火證

證候：起病急驟，頭痛，眼珠脹痛，視力急驟降低，抱輪紅赤，伴身熱面赤，眩暈，惡心嘔吐，尿黃便結，舌紅苔黃膩，脈滑數。眼科專科表現有：眼壓升高，瞳神散大，瞳內呈淡綠色，眼珠變硬（證候、證素量表見表5）。

3.6? 水輪痰濕證

證候：視物模糊、變形，伴頭重胸悶，惡心納呆，舌淡胖邊有齒痕，苔膩，脈濡緩。眼科?？票憩F有：眼前有淡灰色黑影遮擋、浮動，眼底檢查黃斑區可見水腫及黃白色點狀滲出，周圍可見環形光暈，中心凹反光消失，或神膏有塵狀、絮狀、團狀混濁（證候、證素量表見表6）。

3.7? 水輪陰虧證

證候：兩目干澀昏花，視物昏暗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細。眼科?？票憩F有：晶珠混濁（證候、證素量表見表7）。

3.8? 水輪氣虛證

證候：視瞻昏渺，視物易色，視物不能持久，神疲，食少乏力，面色淡白，舌淡苔白，脈弱。眼科?？票憩F有：視乳頭色淡或蠟黃，視網膜血管變細。（證候、證素量表見表8）。

3.9? 水輪氣虛血虧證

證候：視物昏花，視力下降，神疲懶言，肢軟乏力，面色萎黃，舌淡少苔，脈弱。眼科?？票憩F有：視物如有振動之感，或視物顛倒錯亂，或晶珠混濁，不耐久視，眉棱骨痛（證候、證素量表見表9）。

3.10? 水輪氣虛血瘀證

證候：視力驟然下降，甚至僅存光感或無光感，神疲乏力，舌紫黯，脈細澀。眼科專科表現有：視野缺損，眼底檢查見視乳頭淡白，動脈顯著變細如絲狀，或血柱時斷時續，呈念珠狀，或整條血柱完全消失，視網膜后極部灰白色混濁水腫，黃斑呈現櫻桃紅（證候、證素量表見表10）。

3.11? 水輪氣滯血瘀證

證候：視物模糊，或視力急劇下降，甚或僅睹三光，眼珠轉動作痛，平素情志抑郁，胸脅疼痛，舌質紫黯，脈弦澀。眼科?？票憩F有：眼底檢查可見視盤充血水腫，邊界模糊，靜脈怒張，視網膜有放射狀出血，或玻璃體積血，或視盤色淡或白，動脈變細，狀如白線，或雖有血柱在脈，但呈串珠狀，靜脈變細，黃斑區呈櫻桃紅（證候、證素量表見表11）。

4 混合型青光眼的辨證分型展望

證素辨證是由證素組成的規范證名，其思維模式是一種科學的、先進的模式，以此模式為基礎，對混合型青光眼病理特征進行提取，將其特征進行證素分析，對眼科?？票孀C體系而言，混合型青光眼的辨證研究可能為水輪疾病辨證方法的研究提供思路，對指導臨床診斷、治療、用藥都具有很大價值。

通過對混合型青光眼的辨證分型的證素分析，發現混合型青光眼辨證有其獨特之處：其證候多為水輪表現，對除混合型青光眼的特殊證候證素之外的全身或眼局部證候進行的證素分析，得出的證名大致與彭清華教授提出的眼科專科辨證體系中的證名相同[14]，只是在病位上不能反映出混合型青光眼的病位特點，故在證的命名上，多采取水輪命名，通過對病位的修改而完善的證名則更符合混合型青光眼的病位特點。除水輪氣虛血瘀證因病位證素脾的權值較低外，大多數證型都具有病位證素，對這些病位證素的特點進行歸納，發現混合型青光眼的病位證素主要以肝、脾、腎為主;其病性證素較多，包括陰虛、陽亢、熱、氣滯、痰、濕、血虛、動風、氣虛、血瘀等13種主要病性證素，這與混合型青光眼的復雜性相符，在這些證素中，陰虛、氣虛、血虛、血瘀證素權值較高，反映出混合型青光眼氣陰虧虛、痰火瘀滯的疾病特點。

自朱文鋒教授提出證素辨證以來，臨床辨證診療得到規范，辨證趨于標準[15-16]。證素辨證主要針對大內科疾病，其證素多為全身性或較為明顯的癥狀，這種辨證方法在內科、外科、婦科等學科應用較為方便[17-20]，即使在混合型青光眼的辨證上，參照其眼部及全身證素，也可對診斷大有幫助。但目前證素辨證在混合型青光眼證型中的應用仍存在不足之處，如，視物模糊、眼脹、眼痛等證素在混合型青光眼疾病中普遍存在，以此證素診斷混合型青光眼疾病敏感性較低;混合型青光眼雖與某些臟腑關系密切，但以臟腑為主要證素則難以反映混合型青光眼的特異性;也有混合型青光眼病變嚴重，但全身癥狀、證候、證素表現并不明顯的情況，在這種情況下進行證素辨證就會增加臨床醫者的難度，不利于眼科臨床醫師的診療。如將混合型青光眼的證候證素以朱文鋒教授提出的證候證素納入方法，進行提取、歸納、證候證素編碼，通過數據挖掘確定這些證素的實際權值及計算機權值，使《證素辨證學》證素分析方法應用到混合型青光眼的辨證論治中，會更加貼合混合型青光眼的病變特點。

本文主要通過證素辨證理論與眼科?？票孀C體系對混合型青光眼的中醫辨證分型進行了探討，總結出了具有眼科?？票孀C特色與證素辨證特色的11種混合型青光眼證型，在證型命名上體現混合型青光眼的病位證素與病性證素特點。本文雖粗淺的探析了混合型青光眼的證素辨證，但其準確性、科學性仍有待于臨床的驗證，對混合型青光眼各種病理變化的證素分析、提取、計量權值都還需要進一步研究。

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