養心活血通脈湯對舒張性心衰患者左室舒張功能及 NT－proBNP的影響

喻正科　王國倩　張雯禹　陳志紅　顏旭

〔摘要〕 目的 觀察養心活血通脈湯對舒張性心衰患者（心氣虧虛、痰瘀阻絡證）左室舒張功能及N末端腦利鈉肽原（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）的影響。方法? 將65例患者隨機分為治療組33例與對照組32例，兩組均以西醫常規治療，治療組在此基礎上加服養心活血通脈湯，治療1個月后觀察兩組的臨床療效及治療前后Lee心衰積分、中醫證候積分、全血NT-proBNP、二尖瓣舒張早期血流峰值（EPFV）與二尖瓣舒張晚期血流峰值（APFV）之比值、二尖瓣環舒張早期運動峰速度（Ea）與二尖瓣環舒張晚期運動峰速度（Aa）之比值的變化。結果 治療組治療后心衰療效及中醫證候療效均優于對照組（P<0.05）;治療后兩組Lee心衰積分和中醫證候積分均較治療前明顯減少（P<0.01），且治療組改善優于對照組（P<0.05）;兩組患者治療后EPFV/APFV、Ea/Aa及NT-proBNP均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組改善優于對照組（P<0.05）。結論 養心活血通脈湯可提高舒張性心衰患者的臨床療效，改善左室舒張功能，其作用機制與降低NT-proBNP相關。

〔關鍵詞〕 舒張性心衰;左室舒張功能;養心活血通脈湯;NT-proBNP

〔中圖分類號〕R256.2;R541.6? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.019

Effects of Yangxin Huoxue Tongmai Decoction on Left Ventricular Diastolic Function and

N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Diastolic Heart Failure

YU Zhengke， WANG Guoqian*， ZHANG Wenyu， CHEN Zhihong， YAN Xu

（The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of Yangxin Huoxue Tongmai Decoction （YHTD） on left ventricular diastolic function and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP） in patients with diastolic heart failure （syndromes of heart-Qi deficiency and phlegm-stasis blocking collaterals）. Methods A total of 65 patients were randomly divided into treatment group （33 cases） and control group （32 cases）. The control group was treated conventionally with Western medicine， and the treatment group was given YHTD in addition to the treatment for the control group. After 1 month of treatment， the clinical outcome and the changes in Lee's heart failure score， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome score， the level of whole blood NT-proBNP， the ratio of peak flow velocity of early diastole （EPFV） to peak flow velocity of atrial contraction （APFV）， and the ratio of peak early mitral annular diastolic velocity （Ea） to peak late mitral annular diastolic velocity （Aa） were evaluated. Results After treatment， the treatment group had significantly better outcomes of heart failure and TCM syndrome than the control group （P<0.05）. The Lee's heart failure score and TCM syndrome score in the two groups were both significantly reduced after treatment （P<0.01）， and the improvements were significantly better in the treatment group than in the control group （P<0.05）. Both groups showed significant improvements in EPFV/APFV， Ea/Aa， and NT-proBNP after treatment （P<0.01）， and the treatment group had significantly better improvements than the control group （P<0.05）. Conclusion YHTD can improve the clinical outcome of patients with diastolic heart failure conventionally treated with Western medicine and improve their left ventricular diastolic function. The mechanism of its action is associated with the down-regulation of NT-proBNP.

〔Keywords〕 diastolic heart failure; left ventricular diastolic function; Yangxin Huoxue Tongmai Decoction; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

舒張性心力衰竭（Diastolic heart failure， DHF）是與收縮性心力衰竭相對應的因心臟的舒張功能障礙而出現心力衰竭癥狀的疾病類型，通常不伴有左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的降低，由于室壁順應性下降，引起心室充盈受損，致使左心室舒張末壓增高，肺循環瘀血、心搏量減少而出現臨床表現的一組綜合征[1]。早期給予干預，糾正心衰，防止和緩解心肌重構的發展，對降低心衰的死亡率和住院率，延長無癥狀期有重要意義。為探索中醫藥治療DHF的療效，采用養心活血通脈湯治療DHF患者33例，并與同期基礎治療的32例作對照，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

65例均為本院2016年1月至2017年12月住院（45例）和門診（20例）患者，按隨機數字表法分為2組。治療組33例，男19例，女14例;年齡最大者72歲，最小者36歲;病程1～5（3.2±1.9）年;基礎疾病：冠心病15例，高血壓病18例;心功能Ⅱ級者11例，心功能Ⅲ級者22例;住院患者25例，門診患者8例。對照組32例，男17例，女15例;年齡最大者69歲，最小者37歲;病程1～7（3.7土2.2）年;基礎疾病：冠心病13例，高血壓病19例;心功能Ⅱ級者8例，心功能Ⅲ級者24例;住院患者20例 ，門診患者12例。兩組病例性別、年齡、病程、基礎疾病、心功能分級等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標準

舒張性心衰診斷、心衰各階段劃分均按照中華醫學會心血管病學分會所確定的慢性心力衰竭診斷治療指南相關標準[2];心功能分級按紐約心臟病學會（NYHA）分級標準;冠心病診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3];中醫辨證標準參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[4]中的心氣虧虛、痰瘀阻絡證：（1）主癥：心悸、氣促、少氣懶言、疲倦乏力;（2）次癥：面顴暗紅、口唇紫紺、咳嗽、咯痰、雙下肢水腫;（3）相應舌、脈象：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。具備主癥，兼見次癥3項以上，結合舌脈，即可辨為此證。

1.3? 納入及排除標準

1.3.1? 納入標準? 符合上述病、證的診斷標準;心衰階段分級為C級，且有心衰癥狀、NYHA心功能分級屬于ll級、III級者;年齡18～75歲。

1.3.2? 排除標準? 合并嚴重感染、先天性心臟病、心臟瓣膜病，近期發生急性心肌梗死，或行經皮冠狀動脈血管成形術和冠狀動脈搭橋術，心肌病、心包炎、心原性休克、嚴重心律失常、收縮性心力衰竭、高血壓病III級者，心衰階段分級為D級、NYHA心功能分級為IV級者，慢性阻塞性肺疾病、重度肺動脈高壓，肝腎功能明顯障礙、精神病患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.4? 治療方法

兩組均給予西醫常規治療，包括低鹽低脂飲食，減少體力活動，每日檢測體質量;改善飲食和生活方式;積極控制可能促發心衰失代償的因素，必要時吸氧。基礎疾病治療：高血壓病患者予降壓治療，包括長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，冠心病者予以β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾）、硝酸酯類、拜阿司匹林、他汀類、兩組肺瘀血癥狀明顯者予利尿劑（呋塞米、螺內酯）類藥物。治療組在此基礎上加服養心活血通脈湯，組方：人參10 g，黃精15 g，紅景天15 g，絞股藍15 g，三七10 g，丹參20 g，川芎10 g，山楂15 g，赤芍10 g，金櫻子15 g，甘草5 g，姜黃15 g，蒲黃15 g等組成。依據每味藥物相應劑量配比，除人參、三七、丹參為2包，其余均為1包。上述藥物每味濃縮顆粒（廣東一方制藥有限公司）加入400 mL沸水攪勻溶化后，每次200 mL，每天2次，溫服。兩組療程均為1個月。

1.5? 觀察指標及方法

1.5.1? 心衰癥狀、體征計分? 采用Lee氏計分系統[4]。

1.5.2? 中醫證候分級記分? 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》相關標準[4]分輕（+）、中（++）、重（+++）三級計分，主癥分別計2、4、6分，次癥計1、2、3分，舌脈符合者計1分。

1.5.3? N末端腦利鈉肽原（N terminal pro B type

natriuretic peptide，NT-proBNP）檢測? 采用加拿大Response Biomedical Corp生產的Ramp clinical Reader（銳普熒光干式定量分析儀，其標準品為NT-proBNP1-76合成肽，捕獲抗體表位為aa1-21，檢測抗體表位為aa39-50）對入選患者于治療前及治療1療程后分別進行全血NT-proBNP水平檢測。檢測方法為：患者于清晨7時，在安靜狀態下休息10～30 min，經肘靜脈取全血3 mL，EDTA抗凝，即時檢測，于15 min左右得出檢測結果。

1.5.4? 超聲心動圖檢測左室舒張功能? 采用產自飛利浦電子公司的PHILIPS HD11型彩色超聲心動儀檢測。以S4.2MHz探頭進行檢測。指定同一操作人員分別對入選患者于治療前及治療1個療程后分別進行超聲心動圖檢測。所有數據均連續測量3個心動周期，取平均值。以脈沖多普勒檢測：二尖瓣口舒張早期血流峰值（EPFV）/二尖瓣舒張晚期血流峰值（APFV）;以組織多普勒檢測：二尖瓣環舒張早期運動峰速度（Ea）/二尖瓣環舒張晚期運動峰速度（Aa）

1.6? 療效判斷標準

1.6.1? 心衰療效判定標準（按Lee氏計分系統）[4]? 顯效：治療后積分比治療前積分減少>75%;有效：治療后積分比治療前積分減少50%～75%。無效：治療后積分比治療前積分減少<50%。

1.6.2? 中醫證候療效判定標準[4]? 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%;無效：治療后證候積分減少<30%;加重：治療后積分超過治療前積分。

1.7? 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理，計量資料以“x±s”表示，用t檢驗，計數資料用？字2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者心衰療效比較

治療組總有效率84.8%，對照組為65.6%。兩組間心衰療效比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者中醫證候療效比較

治療組中醫證候改善總有效率為90.9%，對照組為68.7%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組Lee心衰積分及中醫證候積分比較

治療前兩組Lee心衰積分及中醫證候積分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組Lee心衰積分和中醫證候積分均較治療前明顯減少（P<0.01），且治療組改善優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者舒張功能指標改善比較

治療前兩組患者舒張功能比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后EPFV/APFV、Ea/Aa均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組改善優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者NT-proBNP改變比較

兩組治療前NT-proBNP比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組NT-proBNP均較治療前明顯降低（P<0.01），且治療組改善優于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

舒張性心力衰竭屬中醫學“心衰”病范疇，分析其臨床表現，總屬本虛標實。心主血脈，心氣有推動血脈運行的作用，氣機運化正常，津液得以輸布、生化，隨氣之升降出入，敷布全身而灑陳五臟六腑。心氣不足，鼓動無力，則心慌氣促，氣虛不能助血運行，則血脈瘀阻。瘀血即是氣虛氣化功能不及的病理產物，一旦產生則壅阻心絡，導致心絡不通，是導致心衰發作的重要致病因素。氣不化津，津失敷布，凝聚成痰，血不利則為水，水濕聚而成痰，于此則痰瘀互結，阻滯心絡。因而心氣虧虛、痰瘀阻絡是心力衰竭的病機關鍵所在。

心肌纖維化是舒張性心力衰竭的主要病理基礎[5]。在其發生發展過程中，由于心肌膠原過量沉積，膠原濃度和膠原容積分數顯著增加，各型膠原比例失調和排列紊亂，以及成纖維細胞的大量增生，而增加心肌的僵硬度，左室充盈受損，心肌舒張發生障礙[6]。而血漿血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，Ang）、羥脯氨酸含量與心肌膠原容積分數（collagen volume fraction，CVF）及心肌血管周圍膠原面積與管腔面積之比（PVCA）均為反映心肌纖維化的指標[7]。

養心活血通脈湯由參竹心康湯加減而來，前期研究表明參竹心康湯可降低血漿Ang、心肌組織羥脯氨酸含量，降低 CVF、PVCA，從而顯示其抗心肌纖維化作用[8]。本研究觀察到養心活血通脈湯具有明顯改善左室舒張功能作用，其機制應與其抗心肌纖維化作用有關。

眾多臨床研究已經證實：NT-proBNP對DHF診斷具有較好價值，與超聲心動圖相關指標聯合，可提高對舒張性心力衰竭診斷的準確性，其檢測值高低可反映DHF病人心功能不全的嚴重程度。本研究觀察到該方治療舒張性心力衰竭患者，與對照組相比，降低NT-proBNP有優勢，從而提供了該方治療DHF有效的直接證據。

參考文獻

[1] 羅年桑，張海峰，劉品明，等.血清可溶性ST2聯合白細胞介素-33對射血分數保留的心力衰竭鋪助診斷價值的初探[J].中華心血管病雜志，2017，45（3）：199-203.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[3] 葉任高，陸再英，謝? 毅，等.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：272.

[4] 國家藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：78-84.

[5] SHAHBAZ A U， SUN Y， BHATTACHARYA? S K， et al. Fibrosis in hypertensive heart disease：molecular pathways and cardio protective strategies[J]. JHypertens， 2010，28（S1）：S25-32.

[6] 劉蓉芳，張? 輝，譚? 雄，等.心康沖劑調控慢性心衰大鼠miRNA-21/PTEN抗心肌纖維化研究[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（3）：272-274.

[7] 李醇文，周亞光，陳? 娣，等.丹參酮ⅡA對自發性高血壓大鼠心肌纖維化的影響[J].中華中醫藥雜志（原中國醫藥學報），2010，25（12）：2113-2116.

[8] 喻正科，曹丕鋼，陳志紅，等.參竹心康湯對慢性心衰大鼠心肌纖維化及TGF-B1、CTGF表達的影響[J].中華中醫藥學刊，2015，36（9）：2169-2171.