橋接治療急性缺血性腦卒中患者的血管再通率 及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)分析

梁永　唐紅宇　王愛民　王家祺　曹天然　顏建輝　歐陽松

〔摘要〕 目的 探討重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療（即橋接治療法）對急性缺血性腦卒中患者的治療效果。方法 選取我院（2015年1月-2018年1月）收治的100例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為觀察組47例（橋接治療法）、對照組53例（rtPA靜脈溶栓療法），對比兩組治療后的血管再通率、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組前循環(huán)梗死血管（頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈）再通率91.49%，對照組前循環(huán)梗死血管再通率50.94%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組治療14 d、治療28 d、治療3個月，神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分均顯著的低于對照組（P<0.01）;根據(jù)mRS標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的預(yù)后良好87.23%，對照組預(yù)后良好52.83%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率8.51%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率16.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 橋接治療對缺血性腦卒中患者的效果優(yōu)于rtPA靜脈溶栓療法，對于患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)具有顯著效果。

〔關(guān)鍵詞〕 急性缺血性腦卒中;重組組織型纖溶酶原激活物;靜脈溶栓;橋接治療

〔中圖分類號〕R543? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.022

An Analysis of Revascularization Rate and Long-Term Neurological Function Recovery in

Patients with Acute Ischemic Stroke Treated by Bridging Therapy

LIANG Yong， TANG Hongyu*， WANG Aimin， WANG Jiaqi， CAO Tianran， YAN Jianhui， OUYANG Song

（Department of Neurology， Changsha First Hospital， Changsha， Hunan 410000， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the therapeutic effect of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator （rtPA） combined with endovascular therapy （bridging therapy） in patients with acute ischemic stroke. Methods One hundred patients with acute ischemic stroke admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were analyzed retrospectively. According to the therapies received， 47 cases were assigned to observation group （treated with bridging therapy）， and 53 patients to control group （treated with rtPA thrombolytic therapy）. The revascularization rate and recovery of neurological function after treatment were compared between the two groups. Results There was a significant difference in the revascularization rate of anterior circulation infarction （internal carotid artery， anterior cerebral artery， and middle cerebral artery） between the observation group and the control group （P<0.01）. The National Institutes of Health Stroke Scale score in the observation group was significantly lower than that in the control group on days 14 and 28 and at month 3 of treatment （P<0.01）. According to the modified Rankin Scale standard， the good prognosis rate was significantly different between the observation group and the control group （P<0.01）. The complication rates in the observation group and the control group were 8.51% and 16.98%， respectively， with no significant difference （P>0.05）. Conclusion Bridging therapy has a superior clinical effect to intravenous thrombolysis with rtPA in patients with ischemic stroke， and it has a significant effect in promoting recovery of neurological function.

〔Keywords〕 acute ischemic stroke; recombinant tissue plasminogen activator; intravenous thrombolysis; bridging therapy

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其高患病率、高致殘率、高死亡率給患者家庭、社會醫(yī)療資源均造成巨大負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中急性期的治療對患者的預(yù)后非常重要，促進(jìn)血管再通是缺血性卒中急性期治療的首要任務(wù)[1]。靜脈溶栓在缺血性卒中急性期的作用已得到臨床公認(rèn)，但由于靜脈溶栓的時間窗短，易引起顱內(nèi)出血的風(fēng)險，對大動脈閉塞的再通率處于較低水平，單獨(dú)的靜脈溶栓治療效果不甚理想。尋找缺血性腦卒中新的治療手段迫在眉睫[2]。

近年血管內(nèi)治療在缺血性腦卒中的治療效果已引起臨床關(guān)注，靜脈溶栓后立即行血管內(nèi)介入治療稱橋接治療法，通過動脈溶栓、機(jī)械取栓法增加血管再通率[3]。本研究探討了重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator， rtPA）靜脈溶栓后橋接治療法對急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取長沙市第一醫(yī)院2015年1月至2018年1月收治的100例缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為觀察組47例、對照組53例。觀察組47例，男28例、女19例，年齡52～79（67.2±9.4）歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）評分8～25分，平均（16.2±4.7）分，治療時間窗（發(fā)病4.5 h內(nèi)）平均（3.7±0.5）h，入院時格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale， GCS）評分（9.7±1.7）分。對照組53例，男33例、女20例，年齡48～79（65.8±10.3）歲，NIHSS評分8～25分，平均（15.7±4.3）分，治療時間窗（3.6±0.5）h，入院時GCS評分（9.9±1.4）分。兩組的年齡、性別、治療時間窗、GCS評分、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中以下幾條：（1）急性起病，發(fā)病6 h內(nèi);（2）局灶神經(jīng)功能缺損一側(cè)肢體出現(xiàn)麻木或無力、語言障礙等;（3）排除非血管性病因;（4）頭顱CT/MRI排除腦出血[4]。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）患者年齡范圍≥18歲;（2）入院時經(jīng)頭顱CT排除顱內(nèi)出血;（3）初始NIHSS評分6～25分;（4）腦卒中3～4.5 h內(nèi)的患者接受靜脈rtPA治療;（6）發(fā)病6 h內(nèi)，行機(jī)械取栓治療：卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）0～1分;缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA（大腦中動脈）M1段閉塞引起;NIHSS評分≥6分;Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（the Alberta Strok Programme Early CT Score， ASPECTS）≥6分[4]。（7）治療前與患者家屬簽署知情同意書。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）伴有凝血功能障礙、出血風(fēng)險疾病、多器官功能衰竭;（2）出血性腦卒中;（3）血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L;（4）患者收縮壓/舒張壓>185/110 mmHg;（5）伴有免疫系統(tǒng)疾病[4]。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 采用rtPA靜脈溶栓療法，在腦卒中發(fā)生4.5 h內(nèi)給予靜脈rtPA（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格20 mg，進(jìn)口注冊號JX19990020）治療劑量為0.6～0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，靜脈滴注時間60 min。

1.3.2? 觀察組? 在對照組治療基礎(chǔ)上采用橋接治療法，經(jīng)頭顱CT血管成像、或數(shù)字血管造影系統(tǒng)（Digital subtraction angiography， DSA）腦血管造影證實(shí)存在大血管閉塞后立即給予血管內(nèi)介入治療，根據(jù)具體情況行動脈溶栓或機(jī)械取栓。進(jìn)行動脈溶栓為時間為發(fā)病6 h內(nèi)將50～100萬單位尿激酶直接注射于閉塞部位。如動脈溶栓無效可立即采用機(jī)械取栓，用Solitaire支架取栓裝置取栓，或者靜脈溶栓后進(jìn)行相關(guān)評價，顱內(nèi)大血管未通可直接行機(jī)械取栓治療均為橋接治療，完成橋接治療法后采用腦梗死溶栓分級（Thrombolysis in Cerebral infarction， TICI）溶栓分級進(jìn)行療效評估。

1.4? 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1? 對比兩組患者的頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈再通率，評價標(biāo)準(zhǔn)采用前向血流評定（TICI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：0級（無灌注）。Ⅰ級（彌散無灌注）、Ⅱ級（部分灌注）、Ⅲ級（完全灌注），Ⅱ級和Ⅲ級表示血管再通成功，0級和Ⅰ級為血管再通失敗。

1.4.2? 對比兩組患者治療前、治療14 d、治療28 d、治療3個月后的NIHSS評分。

1.4.3? 3個月后對患者進(jìn)行mRS調(diào)查。0級：患者癥狀完全消失;1級：癥狀輕微，能完成日常生活和工作;2級：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活;3級：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走;4級：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走;5級：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將0、1、2級定義為預(yù)后良好亞組，3、4、5級為預(yù)后不良亞組。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0進(jìn)行處理，計量資料均采用“x±s”進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析法;計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后血管再通率比較

觀察組前循環(huán)梗死血管（頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈）再通率91.49%，對照組前循環(huán)梗死血管再通率50.94%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2? 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療14 d、治療28 d、治療3個月，觀察組NIHSS評分均顯著的低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3? 兩組患者的mRS分級比較

根據(jù)mRS標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的預(yù)后良好為87.23%，對照組預(yù)后良好為52.83%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4? 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率16.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

缺血性腦卒中是致殘率和死亡率較高的急性腦血管疾病，具有起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，與患者不良的生活和飲食習(xí)慣有關(guān)[5]。《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者血之府”，具有陰陽氣血調(diào)節(jié)功效[6]，故脈血不通則陰陽氣血不調(diào)。急性缺血性腦卒中早期以迅速開通閉塞的血管、恢復(fù)缺血半暗帶組織周圍血流為有效治療措施[7]。其中rtPA的溶栓效果比較迅速，但傳統(tǒng)的靜脈溶栓要求的時間窗短、血管再通率低，尤其是對大動脈閉塞的再通作用并不理想，相當(dāng)一部分患者在溶栓后仍會出現(xiàn)血管再閉塞[8]。

近幾年來，DSA技術(shù)已發(fā)展的相當(dāng)成熟，可動態(tài)地對血管病變進(jìn)行形態(tài)、血流動力學(xué)觀察，為橋接治療法奠定了影像學(xué)基礎(chǔ)[9]。對于發(fā)病時間窗在6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓基礎(chǔ)上直接進(jìn)行動脈溶栓或者直接行機(jī)械取栓治療即為橋接治療。急性大動脈閉塞性腦卒中常存在著大面積腦梗死狀態(tài)，神經(jīng)功能缺損情況嚴(yán)重，患者預(yù)后較差[10]。血管介入技術(shù)中的動脈溶栓法通過動脈接觸溶栓，使高濃度溶栓藥物直接作用于腦血栓病灶局部，大大提高了閉塞血管的再通率。而采用Solitaire支架取栓技術(shù)直接在血栓部位將血栓取出，血管開通率更高[11]，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上同時可進(jìn)行腦血管造影排除大血管閉塞，根據(jù)造影術(shù)中證實(shí)閉塞血管是否再通及側(cè)支循環(huán)開放的情況，決定是否需要進(jìn)一步行血管內(nèi)取栓治療。如發(fā)現(xiàn)大血管閉塞或者血栓形成，可直接進(jìn)行介入治療，集診斷與治療于一體[12]，靜脈溶栓治療后對血管明顯狹窄部位可給予血管內(nèi)治療以恢復(fù)管徑，殘余的血栓通過Solitaire支架取栓，可防止動脈粥樣硬化斑塊脫落或破裂的血栓碎片引起再次栓塞[13]。本研究，采用橋接治療急性前循環(huán)梗死，治療前按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇合適病例，治療后采用TICI溶栓分級，2～3級表示灌注良好，發(fā)現(xiàn)患者大血管再通率（91.49%）明顯高于采用rtPA靜脈溶栓法治療其血管再通率（50.94%），Kaesmacher和Kleine[14]回顧分析了239例大腦中動脈急性閉塞患者臨床治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)86.9%接受橋接治療的患者實(shí)現(xiàn)血管成功再通。充分印證了橋接治療對急性缺血性腦卒中患者急性期血管開通的效果優(yōu)于rtPA靜脈溶栓療法，動脈溶栓及機(jī)械取栓可以直接清除血栓，加速血管再通，而快速的血管再通可更好地盡快恢復(fù)血流再灌注，為挽救瀕死的缺血半暗帶細(xì)胞爭取了時間，為后期的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)創(chuàng)造條件。該模式的優(yōu)勢在于顯著縮短了治療銜接時間，接受靜脈溶栓的患者無需等待血管再通的情況，為盡早實(shí)現(xiàn)血流灌注創(chuàng)造了機(jī)會。但是機(jī)械取栓后有部分血管出現(xiàn)血管反復(fù)閉塞或者重度狹窄（TICI<2b級，可考慮血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張或支架植入），也為患者的治療，搶救患者生命爭取時機(jī)。研究團(tuán)隊(duì)對患者治療后14 d、治療28 d、治療3個月隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)，采用橋接治療患者的NIHSS評分均顯著低于rtPA靜脈溶栓治療患者;根據(jù)mRS分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，觀察組的預(yù)后良好率87.23%，對照組預(yù)后良好率52.83%，采用橋接治療者的預(yù)后良好率高于rtPA靜脈溶栓治療者。這一結(jié)果提示，橋接治療對缺血性腦卒中患者的療效優(yōu)越性體現(xiàn)在減輕神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后方面。有研究認(rèn)為，橋接治療法在DSA監(jiān)視下直接觀察血栓的溶解情況，一旦發(fā)現(xiàn)血管再通后立即停止用藥，更有利于控制安全劑量，降低出血等并發(fā)癥風(fēng)險[15]。顱內(nèi)出血是靜脈溶栓及血管內(nèi)取栓治療中比較常見的并發(fā)癥之一。一項(xiàng)回顧性研究顯示，橋接治療組癥狀性顱內(nèi)出血率為5.9%，高于血管內(nèi)取栓組的3.5%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。本研究中采用橋接治療者的并發(fā)癥發(fā)生率雖然在數(shù)值上低于rtPA靜脈溶栓療法，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。在今后的臨床工作中應(yīng)進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步探討橋接治療對缺血性腦卒中患者的并發(fā)癥情況是否存在優(yōu)勢。

綜上所述，橋接治療對發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者的效果優(yōu)于rtPA靜脈溶栓療法，對于患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)具有顯著效果，使顱內(nèi)大血管急性閉塞獲得較快速的再通，具有較高的安全性和有效性。但需要注意的是，橋接治療對DSA設(shè)備、人員的專業(yè)技術(shù)要求較高，費(fèi)用比較昂貴，且不能完全避免再灌注損傷。術(shù)前準(zhǔn)備略長，在溶栓治療開始時間、操作簡便度方面不占優(yōu)勢，也并不是適合所有的缺血性腦卒中患者[17]。本研究由于樣本量較小，同時對于急性后循環(huán)缺血性卒中未納入在研究范圍之內(nèi)，無法對于急性后循環(huán)卒中的療效作出評價，希望在以后的相關(guān)研究中能夠考慮以上不足。

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