不同中醫證候雄激素性脫發患者的皮膚鏡圖像特點

曲舒涵 趙吉平 曲天歌 尹仲衡

摘要目的：探究皮膚鏡在不同中醫證候雄激素性脫發患者皮損中的皮膚鏡圖像特征及在中醫辨證中的應用價值。方法：選取2017年3月至2018年2月北京中醫藥大學東直門醫院確診的且經中醫辨證分別屬肝腎不足證、血熱風燥證及脾胃濕熱證的雄激素性脫發患者120例，按證型分為3組，每組40例，每組拍攝120張皮膚鏡圖像，以毛周征、血管征、黃點征、蜂窩征為指標，觀察3種證型患者圖像的差異。結果：脾胃濕熱組黃點征陽性率高于血熱風燥組及肝腎不足組，差異有統計學意義（P<0.05）。血熱風燥組血管征陽性率高于肝腎不足組及脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05），脾胃濕熱組高于肝腎不足組，差異有統計學意義（P<0.05）。肝腎不足組蜂窩征陽性率高于血熱風燥組及脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05）。肝腎不足組毛周征數量高于血熱風燥組及脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05）。3組患者毛周征數量與病程正相關（r=0.369，P<0.05）。脾胃濕熱組及肝腎不足組患者毛周征數量與病程呈正相關（r=0.410，P<0.05;r=0.549，P<0.05）。結論：不同中醫證候的雄激素性脫發患者的皮膚鏡征象的陽性率及數量具有一定差異，皮膚鏡可輔助應用于雄激素性脫發的中醫辨證治療。

關鍵詞雄激素性脫發;證候;皮膚鏡

中圖分類號：R241;R275文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.044

雄激素性脫發（Androgenetic Alopecia，AGA）又稱脂溢性脫發或早禿，是皮膚科臨床常見的慢性進行性疾病，多發于青年人群，表現為前額發際線后移和（或）頭頂部毛發逐漸稀疏減少[1]。而皮膚鏡檢查作為皮膚科常用的無創微觀診察技術，對AGA的早期診斷與鑒別診斷具有較高價值，AGA在皮膚鏡下可見：毛周征、黃點征、蜂窩征、血管征，其中毛周征及黃點征為AGA特異性表現[26]。中醫學認為本病臨床上常見肝腎不足、血熱風燥和脾胃濕熱3種證型[7]。本研究試圖將AGA的中醫證候與該病的皮膚鏡圖像結合，對比不同證候AGA患者的皮膚鏡征象是否存在差異性，以探究將皮膚鏡作為傳統中醫望診的延伸，為中醫辨證提供輔助作用的可能性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月至2018年2月于東直門醫院皮膚科及針灸科門診確診為雄激素性脫發，同時經中醫辨證結果為肝腎不足證、血熱風燥證或脾胃濕熱證的患者共120例。按證型分為3組，其中肝腎不足組40例，男女各20例，年齡17～45歲，平均年齡（29.0±6.1）歲，平均病程（3.7±1.9）年，皮膚鏡圖像共120張;血熱風燥組40例，男女各20例，年齡18～41歲，平均年齡（29.4±4.6）歲，平均病程（4.0±2.0）年，皮膚鏡圖像120張;脾胃濕熱組40例，男女各20例，年齡19～41歲，平均年齡（29.0±5.2）歲，平均病程（3.4±1.3）年，皮膚鏡圖像120張;3組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

西醫診斷標準：參考2010年版《中國臨床皮膚病學》[1]與2014年版《中國雄激素性禿發診療指南》[8]的診斷標準。1）男性型脫發：早期輕者兩鬢角處脫發，前額發際處可伴有毛發脫落，隨著病情的加重，頭頂部頭發逐漸減少;脫發過程為毛發變細、變軟、變短，色澤變淡;嚴重時鬢角和頭頂的脫發區融合成片，頭發僅存于枕部及來兩側顳部;脫發區皮膚光滑，油脂較多，可見纖細的毳毛。2）女性型脫發：前額部頭發彌漫性脫落，以致前額部頭發逐漸稀疏，發際線不變。

中醫臨床辨證分型標準：參考2009年版《中醫皮膚性病學》[7]，由2位中醫臨床醫師共同得出辨證結論。1）血熱風燥證的皮損情況：頭發稀疏、變細、脫落，毛發枯黃，頭屑較多而干燥，頭皮瘙癢，癢若蟲行。伴隨癥狀：脫發程度與情緒相關，常有心煩易怒，神情抑郁，夜難安眠，口渴喜飲等;舌紅無苔或少苔。2）肝腎不足證的皮損情況：頭發稀疏變細脫落，脫發日久，見頭發明顯稀少，頭發焦黃枯燥，或間有白發，舌淡紅、苔薄。伴隨癥狀：平素用腦過度，日夜操勞，頭目眩暈，腰膝酸重，失眠多夢，伴頭昏，耳鳴。3）脾胃濕熱證的皮損情況：頭部油膩明顯，頭發細軟，稀疏、油亮、狀如涂油。伴隨癥狀：平素嗜食肥甘厚味，或伴痞滿納呆;舌質紅，苔黃膩，脈滑數，大便黏膩不爽。

1.3納入標準

1）符合雄激素性脫發診斷標準;2）年齡16～45歲;3）近2個月內未經過系統用藥治療;4）近2個月內未接受過相關中藥、中成藥內服、外用治療;5）近2個月內未接受過針灸療法治療;6）受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準1）已確診的雄激素性脫發患者，但經2位中醫師辨證結論不一致，或皮損情況與伴隨癥狀不能得出單一中醫證候結論，即存在證候夾雜情況的患者;2）非雄激素性脫發的其他類型的脫發;3）近2個月內曾接受或目前正在進行治療和預防雄激素性脫發產品的患者;4）患有嚴重的心血管系統疾病、免疫性疾病、內分泌及精神神經系統疾病患者;5）妊娠及哺乳期婦女。

1.5脫落與剔除標準研究過程中自行退出者。

1.6研究方法

1.6.1設備Handyscope皮膚鏡及其對應的手機應用軟件，購買自德國FotoFinde公司，25倍偏振光鏡頭，單位皮膚鏡視野面積5 mm×5 mm，采集圖像后保存在與之相連的蘋果手機中。

1.6.2圖像采集1）準備工作：患者靜坐3 min以上（使頭皮溫度處于穩定狀態），暴露頭皮（頭發長者以篦子疏開）。2）拍攝位點：兩側額角（左右眉峰正上，發際線處）;2）毛旋部位。

1.6.3圖像質量控制拍攝時采用偏振光模式，使鏡頭邊緊貼頭皮，待儀器自動調整對焦完成后即留取圖像。

1.7觀察指標以下指標均在偏振光模式下觀察，單位皮膚鏡視野下計算。其中毛周征為計量指標，每例患者的毛周征結果為3處拍攝位點毛周征數目的平均值;血管征、蜂窩征、黃點征為計數指標，一處拍攝位點出現相應征象即視為該指標陽性。4項指標具體定義如下：1）毛周征：毛囊開口周圍色素沉著或鱗屑附著形成的褐色環。見圖1。2）血管征：頭皮部小血管呈點狀、線狀擴張、或出現彌漫性紅斑。見圖2。3）蜂窩征：頭皮色素沉著形成的黃色至棕色顆粒樣物質，密如蜂窩狀。見圖3。4）黃點征：油脂在毛囊口的沉積形成的淡黃色多環狀物質。見圖4。

1.8統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗進行統計學分析;計量資料以均數±標準差（±s）表示，呈正態分布的應用t檢驗或方差分析，非正態分布的采用非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

脾胃濕熱組黃點征陽性率高于血熱風燥組及肝腎不足組，差異有統計學意義（P<0.05）。血熱風燥組血管征陽性率高于肝腎不足組和脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05），脾胃濕熱組高于肝腎不足組，差異有統計學意義（P<0.05）。肝腎不足組蜂窩征陽性率高于血熱風燥組及脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05）。肝腎不足組毛周征數量高于血熱風燥組和脾胃濕熱組，差異有統計學意義（P<0.05）。3組患者毛周征數量與病程正相關（r=0.369，P<0.05）。脾胃濕熱組及肝腎不足組患者毛周征數量與病程正相關（r=0.410，P<0.05;r=0.549，P<0.05）。見表1～5，圖5～8。

3討論

雄激素性脫發屬于皮膚科臨床常見病，一般通過詢問病史、肉眼觀察皮損形態即可明確診斷;皮膚鏡是一種介于肉眼與皮膚病理之間的非創傷性顯微圖像分析技術，在不損害皮膚的條件下即可觀察從表皮至真皮深部的微觀結構或病變，近年來該技術已形成獨立的分析模式與學術體系，在皮膚科臨床用于多種疾病的輔助診斷及療效評價，其應用日趨廣泛及成熟[911]。皮膚鏡對雄激素性脫發的早期診斷與鑒別具有較高價值，本病在皮膚鏡下可見：毛周征、黃點征、蜂窩征、血管征。其中毛周征多見于疾病早期，為毛囊周圍的褐色暈樣色素沉著，毛囊口可見輕微凹陷，對應組織病理檢查結果為毛周的炎性細胞浸潤;血管征為毛細血管擴張引起的紅斑、線狀或點狀結構;黃點征是油脂積聚于毛囊口漏斗部引起的多環形組織;蜂窩征是皮損部位呈蜂窩狀的色素沉著[26]。

中醫學認為濕熱、血熱與肝腎不足是本病的3個重要病機與常見證型[7，1217]，因平素嗜食肥甘厚味，而脾胃運化不及，濕熱蘊結于內，上蒸頭面;或先天稟賦、后天生活失調等各種因素導致陰精虧虛，不能養護毛發;或血分生熱，損傷毛竅而發病。而它們之間又可互為因果，如濕熱日久則傷陰，而陰虧又復生熱。最后加重病情或形成不良循環。

本研究篩選出證屬脾胃濕熱、血熱風燥及肝腎不足證且證候單一的雄激素性脫發患者，對其進行皮膚鏡檢查，以毛周征、血管征、黃點征、蜂窩征為觀察指標，分析3組患者的指標差異。脾胃濕熱證組：黃點征陽性率高于肝腎不足組與血熱風燥組，血管征陽性率高于肝腎不足組。血熱風燥證組：血管征陽性率高于肝腎不足證組與脾胃濕熱組。肝腎不足證患者的毛周征數量及蜂窩征陽性率高于血熱風燥組及脾胃濕熱組。將毛周征與病程進行相關性分析，發現分組統計中肝腎不足組、脾胃濕熱組患者毛周征數量與病程正相關;合并統計3組患者，毛周征數量與病程正相關。分析上述結果提示，脾胃濕熱證患者的宏觀皮損特點為頭發油膩，微觀皮膚鏡圖像表現為顯著的黃點征陽性，而兩者具有共同的形成基礎，即頭部毛囊皮脂腺的旺盛分泌，黃點的病理機制為擴大的皮脂腺開口內所充滿的皮脂和脫落的角質細胞[18]。

血熱風燥證患者宏觀皮損以大量鱗屑及瘙癢為主要特征，微觀皮膚鏡像表現為顯著的血管征陽性。從現代醫學角度，患者在雄激素性脫發的基礎上并發炎性反應，使病變部位毛細血管擴張充血和頭皮角質層出現角化不全形成鱗屑，這是血熱風燥證的宏觀皮損與微觀皮膚鏡像的共同病理基礎[15，19]。毛周征及蜂窩征分別代表了毛囊周圍及頭皮部的色素沉著，色素沉著屬于黑色素增加引起的繼發性損害，臨床上長期的皮膚炎性反應是引起色沉的重要因素[1820]，而在本研究中肝腎不足證患者的色素沉著較血熱風燥證及脾胃濕熱證更為明顯，與傳統中醫“久病及肝腎”理論及現代醫學中皮膚色素沉著的形成機制相合，但在隨后的毛周征與病程的相關性分析結果中，肝腎不足證患者毛周征數量與病程的相關性無統計意義;且有既往研究認為毛周征多發生于本病的早期[18，20]。這可能是由于本病常隱匿發病，難以準確追溯患者病程，導致結論出現偏差。

證候屬于中醫學概念，是在獲得望、聞、問、切等四診信息的基礎上，對患者病生理狀態的綜合判斷，更是制定治療方案的重要依據，在精準的證候辨證指導下的用藥能夠起到效如桴鼓的作用，但是由于中醫四診的主觀性，證候體系在近千年的發展歷程中，一直未能形成較為統一的標準，影響了中醫的療效[2123]。隨著科學技術進步，傳統中醫學的四診方法亦應得到發展。既往已有針對本病的中醫證候與皮膚鏡圖像相關性的探究，但僅限于其中的部分證型，且并未考慮到患者的病程因素[24]。本研究在既往研究的基礎上，探究傳統中醫的證候與現代醫學的檢查指標的關聯，證實了不同證候的雄激素性脫發患者之間皮膚鏡像的差異性，其圖像能夠為中醫皮膚科臨床診斷提供輔助作用。但是皮膚鏡象與包括雄激素性脫發在內的皮膚毛發疾病的中醫證候之間的“特異性”與“敏感性”還有待進一步探索與驗證。將皮膚鏡引入中醫辨證體系，使之成為傳統望診方式的延伸，可為中醫臨床辨證提供輔助作用，讓傳統中醫“辨證論治”中的“司外揣內”與“見微知著”理念得到發揚與發展。

綜上所述，雄激素性脫發不同中醫證候患者的微觀皮膚鏡像中的黃點征、血管征、蜂窩征、毛周征的數目或陽性率具有差異性，且這些微觀征象與不同中醫證候的宏觀皮損表現具有共同或相似的病理基礎與形成機制，其中黃點征對脾胃濕熱證、血管征對血熱風燥證、蜂窩征與毛周征對肝腎不足證分別具有一定的“敏感性”。

參考文獻

[1]趙辨.臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出社，2009：11851186.

[2]中西醫結合學會皮膚性病學專業委員會皮膚影像學亞專業委員會.毛發疾病皮膚鏡診斷專家共識[J].中國麻風皮膚病雜志，2016，32（3）：129132.

[3]Inui S.Trichoscopy for common hair loss diseases：algorithmic method for diagnosis[J].J Dermatol，2011，38（1）：7175.

[4]Miteva M，Tosti A.Hair and scalp dermatoscopy[J].J Am Acad Dermatol，2012，67（5）：10401048.

[5]李水鳳，戚世玲，鞏毓剛，等.男性雄激素性禿發患者的臨床特征及治療前后皮膚鏡征象分析[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（12）：727730.

[6]莊娘橋，唐旭華，李俊珊，等.雄激素性脫發的皮膚鏡下臨床特征及療效分析[J].中國醫學創新，2017，14（12）：108110.

[7]瞿幸.中醫皮膚性病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：237.

[8]中華醫學會皮膚性病學分會毛發學組.中國雄激素性禿發診療指南[J].臨床皮膚科雜志，2014，43（3）：182186.

[9]夏金玉，邵麗，張斌，等.皮膚鏡臨床應用新進展[J].實用皮膚病學雜志，2015，8（4）：280283.

[10]郭海霞，王瑩.皮膚鏡在皮膚科的應用進展[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2016，15（2）：125127.

[11]章星琪.皮膚鏡在脫發疾病中的應用[J].臨床皮膚科雜志，2014，43（8）：505508.

[12]王麗飛.214例脂溢性脫發患者發病因素及中醫辨證的相關性研究[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2016.

[13]王玨云，馮蕙裳，俠晨輝，等.中西醫治療雄激素源性脫發研究進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（13）：156158.

[14]馬倩，王學嶺.脂溢性脫發的中醫研究概況[J].中醫臨床研究，2016，8（15）：105107.

[15]陳亮，王玎，祁坤明，等.中醫綜合療法治療脂溢性脫發探析[J].亞太傳統醫藥，2016，12（18）：108109.

[16]馬曉佳，王廣，李麗瓊.脂溢性脫發的中西醫治療進展[J].云南中醫中藥雜志，2009，30（6）：7072.

[17]陳修漾，陳達燦.不同證候的雄激素性脫發患者受損頭皮的病理特征及雄激素受體表達的規律[J].廣州中醫藥大學學報，2004，21（3）：169174.

[18]張宇明.男性雄激素性脫發的臨床資料分析及毛發鏡在其早期診斷與療效評估中的應用探索[D].北京：北京中醫藥大學，2014.

[19]朱學駿，涂平，陳喜雪，等.皮膚病的組織病理學診斷[M].北京：北京大學醫學出版社，2016：15，1820.

[20]支炳偉.雄激素性脫發患者中醫體質及其與毛周征關系的臨床調查及相關因素分析[D].南京：南京中醫藥大學，2016.

[21]季紹良，成肇智.中醫診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2007：2.

[22]孫喜靈，姜偉煒，于東林，等.提高中醫證候主觀辨識準確性的關鍵問題[J].中醫雜志，2016，57（3）：181184.

[23]郭蕾，韓俊莉，劉寧.論現代醫學架構下中醫證候臨床療效評價體系的瓶頸[J].中華中醫藥雜志，2017，32（8）：33573360.

[24]尹仲衡.皮膚鏡在雄激素性脫發中醫皮損辨證的應用探究[D].北京：北京中醫藥大學，2016.

（2018-02-25收稿責任編輯：楊覺雄）