《普濟(jì)方》若干問(wèn)題探討
——以脾胃相關(guān)病證為例*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

藥證不符

《普濟(jì)方》中所收錄的方藥大多對(duì)病機(jī)進(jìn)行推測(cè)，加以癥狀描述，但其中存在一些藥證不符的情況。如《普濟(jì)方·脾臟門(mén)·脾實(shí)熱》清脾湯(茯苓、陳皮、草果、白術(shù)、半夏、人參、肉桂、白芷、炙甘草、川芎)，其病機(jī)癥狀描述為“脾實(shí)熱，病足寒脛熱，腹脹滿，煩擾不得臥，舌本強(qiáng)，體重面黃，頭痛，右脅滿痛，偏脹，口苦咽干，唇裂寒熱如瘧”，無(wú)論是從病機(jī)、癥狀還是從方名來(lái)看，均與脾胃壅熱有關(guān)，治當(dāng)清熱養(yǎng)陰，消痞除滿。然而其藥物卻是行氣化痰燥濕、益氣活血的路子。《普濟(jì)方·胃腑門(mén)·胃熱腸寒》調(diào)中湯(人參、茯苓、紫河車、甘草)治“胃熱腸寒，食已輒饑，小腹痛脹”，針對(duì)“胃熱腸寒”這一病機(jī)，應(yīng)當(dāng)寒溫并用，然全方卻以益氣養(yǎng)血為功。再如《普濟(jì)方·胃腑門(mén)·胃寒腸熱》香橘丸(丁香、青皮、硇砂、木香、三棱、莪術(shù)、砂仁、陳皮、肉桂、烏梅、巴豆)雖言“治胃寒腸熱，腹脹泄利”卻未見(jiàn)一味清熱之品。治療因“脾胃冷熱不和”出現(xiàn)心腹痛的《普濟(jì)方·脾臟門(mén)·脾胃冷熱不和》白豆蔻丸(白豆蔻、黃芪、茯苓、干姜、肉桂、白術(shù)、當(dāng)歸、半夏、人參、附子、陳皮、甘草)、神曲丸(神曲、干姜、檳榔、甘草、肉桂、陳皮、附子、人參、當(dāng)歸)、訶黎勒丸(訶黎勒、白術(shù)、木香、甘草、陳皮、干姜、川芎、當(dāng)歸、砂仁)三方，從用藥來(lái)看皆屬脾胃虛寒。

方論不合

《普濟(jì)方》為大型方書(shū)，故全書(shū)以方為主，只在每篇的開(kāi)篇有一些諸家的言論，這些言論大多來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《三因方》、《儒門(mén)事親》等，涉及臟腑的生理功能、疾病分類(病因、癥狀)、治則、注意事項(xiàng)，還有一些醫(yī)案及方藥舉例。然而許多言論都沒(méi)有標(biāo)明出處，且方多論少，還存在論與方不合的情況。如《普濟(jì)方·泄痢門(mén)·水瀉》篇云其病機(jī)為“大腸虛寒”，然首張方訶黎勒丸(訶黎勒、鹿茸、桑白皮、地榆、赤石脂、天雄、龍骨、白芷、黃連、肉桂、白茅根、厚樸、當(dāng)歸、黃芩、干姜、肉豆蔻)卻用了黃芩、黃連、白茅根、桑白皮、地榆等涼藥。《普濟(jì)方·傷寒門(mén)·傷寒自利》開(kāi)篇云：“雜病自利，多責(zé)為寒，傷寒下利，多由協(xié)熱。”指出表證未解兼見(jiàn)下利亦是下利中常見(jiàn)的癥候，多見(jiàn)于傷寒之泄利。并宗仲景之說(shuō)，太陽(yáng)陽(yáng)明合病之下利用葛根湯，太陽(yáng)少陽(yáng)合病之下利以黃芩湯，陽(yáng)明少陽(yáng)合病之下利則以大承氣湯。然而其后列方如白術(shù)丸(白術(shù)、干姜、茯苓)、四逆湯(甘草、干姜、甘草)等，均為傷寒至三陰階段陽(yáng)氣虛衰之泄利，似與協(xié)熱利之論不符。再如《普濟(jì)方·嘔吐門(mén)·總論》將嘔吐分為寒嘔、熱嘔、痰嘔、食嘔、血嘔、氣嘔、滿氣、走哺，然出方時(shí)卻未見(jiàn)食嘔、血嘔、滿氣、走哺的內(nèi)容。

還有治法與方藥不符的情況，如《普濟(jì)方·嘔吐門(mén)·嘔吐》金花丸(半夏、檳榔、雄黃、生姜)言可“治吐食而脈弦者，由肝乘于脾胃而吐，乃由脾胃之虛，宜治風(fēng)安脾之劑”，從描述看，當(dāng)選祛風(fēng)健脾之品，然方中卻施以半夏、檳榔、雄黃、生姜，以溫中行氣化痰為主，似乎牛頭不對(duì)馬嘴。又如《普濟(jì)方·嘔吐門(mén)·痰嘔》有參術(shù)姜草四味(人參、干姜、白術(shù)、甘草)治嘔吐，乃理中湯無(wú)疑，然方后卻言“投香燥脾胃等藥，疾愈增劇，意欲飲水，此謂胃中冷，而胃口有熱也。”觀方中四味本溫中健脾燥濕，亦無(wú)清“胃口有熱”之品。再如飧泄，論中云其為“風(fēng)入胃中”，乃“風(fēng)中之腸風(fēng)”，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》亦有言“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”。然其載方卻僅有《普濟(jì)方·泄痢門(mén)·飧泄》蒼術(shù)防風(fēng)湯(蒼術(shù)、麻黃、防風(fēng))用到了祛風(fēng)之麻黃和防風(fēng)，余方均以溫中行氣，澀腸止瀉為主。

通治方劑

《普濟(jì)方》中還記載了一些以一方統(tǒng)治某類疾病的方劑。尤在嘔吐、噎膈與泄瀉篇中較多。如《普濟(jì)方·嘔吐門(mén)·嘔吐》治療“一切吐逆，不問(wèn)虛實(shí)冷熱”的青金丹(硫磺、水銀、生姜、橘皮)，《普濟(jì)方·胃腑門(mén)·胃反》“一切嘔吐及久新翻胃，不問(wèn)得病之由，皆可服之”的玉浮丸(人參、僵蠶、白術(shù)、干姜、丁香、肉豆蔻、橘紅、白豆蔻、附子、麥蘗、木香、天南星、檳榔、半夏、甘草)，且言“不問(wèn)得病之由，皆可服之”，稱其為“真良方”，也治男子?jì)D人脾胃虛弱。《普濟(jì)方·膈噎門(mén)·五膈》治“男子?jì)D人，五種膈氣，及一切噎氣，不思飲食”的建中丸(白豆蔻、胡椒、小茴香、高良姜、甘草、人參、陳皮、蒟醬、草豆蔻、川芎、藿香、干姜)，《普濟(jì)方·泄痢門(mén)·總論》治“一切泄痢”之御米丸(肉豆蔻、訶黎勒、茯苓、白術(shù)、石蓮肉、大棗、當(dāng)歸、罌粟殼)，《普濟(jì)方·大腸腑門(mén)·大便秘塞不通》治“一切燥結(jié)”之六合散(大黃、牽牛子、甘遂、檳榔、輕粉)等。這些通治方劑，有一定的臨床參考價(jià)值，但是否真能治一切嘔吐，一切泄瀉？答案顯然是否定的。

疾病認(rèn)識(shí)

《普濟(jì)方》對(duì)于各類疾病的認(rèn)識(shí)與分類一是以臟腑為綱，故有脾臟門(mén)、胃腑門(mén)、大腸腑門(mén)等；二是以身體部位命名，如頭門(mén)、牙齒門(mén)、身體門(mén)等；三是以病因(外感、內(nèi)傷)命名，如諸風(fēng)門(mén)、寒暑濕門(mén)、傷寒門(mén)、熱病門(mén)、諸氣門(mén)、痰飲門(mén)等；四是以具體疾病命名，如咳嗽門(mén)、喘門(mén)、黃疸門(mén)、嘔吐門(mén)等。每一門(mén)類下又具體有以下幾種命名方式：以病因病機(jī)命名，以癥狀命名，以病因病機(jī)加癥狀命名，以治法命名，以具體病名命名。這種分類體系來(lái)源于《千金要方》及《諸病源候論》，是古人對(duì)疾病加以歸類的最直觀簡(jiǎn)便的方法。

《普濟(jì)方》對(duì)一些脾胃病證的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的認(rèn)識(shí)亦有所不同。

如噎膈和反胃。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]將噎膈的定義為：“以吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出為主要表現(xiàn)的一種病證。”《普濟(jì)方》中的噎膈位于“膈噎門(mén)”，其論述較為詳盡完整，且將噎與膈分篇論述。然五噎中有一些卒噎的內(nèi)容，似乎與其他噎膈不同，治療方藥也較為簡(jiǎn)單，僅用零飯、楓子、甘蔗汁、蜜等。還有一些方法更是離奇，如“以手捉噎人箸問(wèn)曰，此等何物，噎人當(dāng)答言箸，共食人云，噎下去，則立愈”，“先以刀橫水以后，盡飲之，則下”，似乎有心理暗示的成分。這些卒噎的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)噎膈的范疇，只是有吞咽困難的癥狀，更像是吃東西的時(shí)候突然噎住的情況。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中對(duì)于反胃的認(rèn)識(shí)是“飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過(guò)良久，復(fù)由胃反出之病”。據(jù)其癥狀，當(dāng)與現(xiàn)代臨床之幽門(mén)梗阻相似。《普濟(jì)方》“胃反”篇位于“胃腑門(mén)”，其論中引《金匱》對(duì)胃反的描述，提到了“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”。然而，有一些方如《普濟(jì)方·胃腑門(mén)·胃反》白豆蔻散“胸膈不利，食即嘔噦”，橘皮湯“食下即吐”，丁香散“食即吐逆”等都是食下后即吐出的病證，并非“朝食暮吐，暮食朝吐”。此外，胃反中的一些方劑如奪命回生散、丁香餅、硫黃丸、二氣散、十八味丁沉透膈散都提到了“噎”或“膈”。從反胃方的各類癥狀來(lái)看，則提到了“吐逆不止”、“日久不止”、“時(shí)時(shí)嘔吐”、“全不進(jìn)食”、“不下食”、“妨礙飲食”等。

以上種種表明，《普濟(jì)方》中的“胃反”與現(xiàn)代臨床中醫(yī)內(nèi)科所謂“朝食暮吐，暮食朝吐”之胃反有所不同，其范圍更廣，病中有一部分當(dāng)與噎膈相關(guān)。從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，當(dāng)屬較為嚴(yán)重的嘔吐，可能病程較長(zhǎng)，且影響進(jìn)食。

討 論

以上列舉的問(wèn)題只是《普濟(jì)方》中存在問(wèn)題之一隅。針對(duì)這些問(wèn)題，筆者思考如下。

首先，由于《普濟(jì)方》的編撰者是官方人員，他們對(duì)醫(yī)學(xué)也許并不深究，只作了收集和編寫(xiě)的工作，因此對(duì)于所收集的方藥論或許并未做取舍。《普濟(jì)方》雖大，收方雖多，但面面俱到往往會(huì)出現(xiàn)龍蛇混雜的情況。因此，我們?cè)谘芯繉W(xué)習(xí)《普濟(jì)方》的時(shí)候還需自行去取，去其糟粕，取其精華。

關(guān)于藥證不符及方論不合，比如脾臟門(mén)有胃熱腸寒、胃寒腸熱、脾胃冷熱不和等篇，從相關(guān)癥狀及方藥看，卻與病機(jī)不相吻合。推測(cè)古人對(duì)于如“胃熱腸寒”等的描述，或許并非是對(duì)病證病機(jī)的總結(jié)，而是對(duì)一系列癥狀或病證特點(diǎn)的歸納。或許古人對(duì)寒熱虛實(shí)的認(rèn)識(shí)和今人有所出入，亦或許我們對(duì)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不到位。譬如《普濟(jì)方·脾臟門(mén)·脾實(shí)熱》中的清脾湯(白芷、黃芪、升麻、人參、甘草、半夏)治“憂思過(guò)度，蘊(yùn)熱于脾，口干唇燥，沈裂無(wú)色”，從癥狀描述及所在篇章看，脾實(shí)熱者，理當(dāng)清瀉實(shí)熱，然觀其用藥，除卻升麻，無(wú)一寒涼。觀其用藥，黃芪、人參、升麻，似有東垣補(bǔ)中益氣湯之縮影。所謂甘溫除大熱，乃飲食勞倦，情志不遂，脾虛推動(dòng)無(wú)力，郁而化熱，虛多實(shí)少，故當(dāng)以補(bǔ)虛為主，略施升散以疏蘊(yùn)熱。

再有古時(shí)對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)有一定的差別。如《本經(jīng)》曰：“柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”與今日“解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣”的認(rèn)識(shí)有很大的差別。我們?cè)谘芯糠綍?shū)的時(shí)候又往往采取以方測(cè)證的方法，用今人之眼光看待古時(shí)之方藥，得出的病機(jī)治法必然會(huì)有出入。因此研究古代方書(shū)，還需從《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》等古代本草類書(shū)籍出發(fā)，方可保證研究的準(zhǔn)確性。

關(guān)于一方通治，存在即是合理。這些方子在當(dāng)時(shí)應(yīng)當(dāng)是在大部分人中有相當(dāng)療效的，但所謂古方與今病不相能。經(jīng)過(guò)千百年的歷史變遷，疾病譜發(fā)生了巨大的變化，是否還能用于今日癥狀類似的疾病，還有待研究觀察。此外，如果要借鑒這些方劑，也不可全盤(pán)照搬，還需根據(jù)病患及病證的實(shí)際情況進(jìn)行加減取舍。如青金丹用硫磺、水銀有毒之物，玉浮丸、建中丸偏于溫中行氣化痰，御米丸中澀腸之肉豆蔻、訶黎勒、罌粟殼等顯然不適合泄瀉早期。又如六合散以大黃、牽牛子、檳榔前后分消，攻逐力較強(qiáng)，還用到了有毒的輕粉，體質(zhì)較弱，或病久傷正之便秘不可用之。面對(duì)這些冠以“一切”的方子，我們?cè)诮梃b的同時(shí)應(yīng)反思其不足，辨證加減運(yùn)用，如此才不會(huì)有失于臨床。

關(guān)于疾病認(rèn)識(shí)，明以前對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)尚未系統(tǒng)化，對(duì)于“病名”的認(rèn)識(shí)尚不完善。就脾胃病證而言，《普濟(jì)方》中僅有像“膈噎”、“嘔吐”、“泄痢”這樣對(duì)其病因病機(jī)，疾病特點(diǎn)與分類的認(rèn)識(shí)較為完整，方藥較多的病證才有專篇的論述。書(shū)中多以五臟寒熱虛實(shí)作為疾病分類的總綱，注重癥狀、病機(jī)。如此分類勢(shì)必出現(xiàn)多種癥狀雜見(jiàn)于一種病機(jī)之下，一種病證有許多癥狀兼見(jiàn)。如脾虛冷可見(jiàn)痞滿、泄瀉、心腹痛、不思飲食、嘔吐、肌肉羸瘦等一系列錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀。書(shū)中有更多的脾胃癥狀在病變過(guò)程中兼夾出現(xiàn)，尤其是在“脾胃俱虛”、“兼理脾胃”、“胃寒腸熱”、“胃熱腸寒”、“飲食勞倦”等病機(jī)較為復(fù)雜的篇章，會(huì)出現(xiàn)如嘔吐、下利、痞滿等同時(shí)出現(xiàn)的局面。另外如宿食不消、飲食不化、飲食不下等脾胃相關(guān)癥狀中亦會(huì)兼夾各類癥狀，給脾胃病證的研究帶來(lái)一定難度，但這也是疾病復(fù)雜性的體現(xiàn)。脾胃升降失常，勢(shì)必影響多個(gè)環(huán)節(jié)，胃氣壅滯則痞滿，胃氣上逆則嘔吐，脾不升清則泄瀉，一系列癥狀都是與背后的病機(jī)相關(guān)聯(lián)的，機(jī)關(guān)一動(dòng)，則一觸即發(fā)，各類癥狀相繼出現(xiàn)。因此，對(duì)于尚未有清楚認(rèn)識(shí)的疾病，如一些疾病有腹瀉、嘔吐、噎膈、吐酸、胃痛、腹痛等各類癥狀兼夾或交替出現(xiàn)的，古人多以病機(jī)或癥狀來(lái)歸類。這類病證，治療時(shí)只需抓住病機(jī)，即可獲得療效。而通過(guò)觀察藥物組成，聯(lián)系癥狀推測(cè)出正確的病機(jī)是研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。此外，古今對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)尚存在較大的差異，因此在研究古代方書(shū)之時(shí)，切不可信手將古病套用于今病，以免貽笑大方。

總之，大型方書(shū)海納百川，大型方書(shū)也魚(yú)龍混雜，要學(xué)會(huì)去粗取精。所謂“事師無(wú)犯無(wú)隱”，其中的方藥不可全盤(pán)否定，也不可全然照搬，研究者當(dāng)以虛心探索的心態(tài)看待。