距舟楔關節融合結合自體髂骨植骨治療Müller-Weiss病的臨床研究

李雪，鄒運璇，朱永展，譚彩霞

(佛山市中醫院 1.骨八科； 2.放射科,廣東 佛山 528000)

Müller-Weiss病是一種以足舟骨壞死為特征性表現的疾病[1-2]，主要的臨床癥狀為負重行走時中足足背內側的慢性疼痛，可合并外側的疼痛[1-3]。有學者提出了幾種Müller-Weiss病的病因學機制，但其確切的機制仍不明確[4]，但目前得到公認的是其發病是由于足舟骨延遲骨化和異常的壓力分布導致的[5]。Müller-Weiss病的病理學變化包括一系列的表現，包括足舟骨外側部分的壓縮、內側部分向內側和背側的脫位、內側足弓的塌陷、距骨頭向外側的旋轉、后足內翻及舟骨周圍關節炎等[5-6]。

目前Müller-Weiss病的治療并無金標準[4,7]，保守治療往往失敗，大多數患者需手術治療。基于對該病的理解不同，Müller-Weiss病的手術方法多種多樣，包括距舟楔關節融合、跟骨截骨、距舟關節融合、三關節融合等[8-14]。本院選擇采用距舟楔關節融合治療Müller-Weiss病，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2012年1月至2015年11月于我院行距舟楔關節融合治療的Müller-Weiss病患者，共19例，22足，具體人口學資料見表1。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，椎管內阻滯聯合外周神經阻滯麻醉，術側上止血帶。沿足拇長伸肌腱內側取長約8 cm切口，沿拇長伸肌與足背動脈間隙進入，避免損傷腓淺神經內側支，暴露距舟、舟楔關節。清理舟骨外側部分碎裂骨質，取出游離骨塊，暫不清理關節周圍骨贅。Hintermann撐開器分別撐開距舟、舟楔關節(圖1A)，軟骨鏟去除關節軟骨并以2.0克氏針將關節面骨質打成篩子狀以利融合。復位舟楔關節，2枚2.0克氏針交叉固定關節。點式復位鉗分別鉗夾距骨頭外側及舟骨內側以復位距舟關節，若難以復位，可用骨膜剝離器頂壓舟骨及距骨骨贅協助復位，復位滿意后以2.0克氏針臨時固定。C臂機確認復位滿意、足弓恢復后，清理舟骨周圍增生骨贅，骨刀鑿除舟骨外側壞死部分直至正常骨質。視舟骨外側缺損部分大小同側取適當的髂骨塊，植骨后于足背側跨距舟、舟楔關節行鎖定鋼板內固定，軸向予1至2枚空心螺釘加壓固定，促進融合，髂骨塊予克氏針或Herbert螺釘固定。沖洗傷口后逐層縫合。

表1 Müller-Weiss病患者人口學資料Table 1 Demographic data of Müller-Weiss disease patients

1.3 術后處理

麻醉消除后即鼓勵患者行足趾屈伸運動，術后短腿石膏固定4周，4周后指導患者行踝關節屈伸鍛煉，6周后行部分負重，10周后全負重行走。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者均達到骨性融合，足弓得到恢復(圖1B、圖2)。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為28個月(13～57個月)，平均融合時間為15周(13～17周)，4例嚴重的跟骰關節炎患者行骨贅清理手術，1例患者術后15個月時出現螺釘松脫，向背側脫出，無特殊不適，距舟楔關節已融合，予內固定拆除。術前與術后末次隨訪的疼痛模擬評分及AOFAS評分比較見表2，術后評分均較術前明顯改善。

圖1A.術中撐開器撐開距舟關節，可見關節軟骨退變嚴重，關節周圍骨贅增生明顯； B.術后即刻可見足弓恢復滿意

Figure1A Severely degenerated cartilage and a mass of periarticular osteophyte were exposed after the distraction of talonavicular joint; B Normal foot arch was achieved immediately after operation

圖2A、B.術前左足負重正側位; C、D.術后末次隨訪左足負重正側位，可見距舟楔關節融合良好，跟骨傾斜角由術前13°變為18°，足弓恢復滿意

Figure2A and B Preoperative weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot,C and D Last weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot. The successful talonavicular-cuneiform arthrodesis was shown on the X ray. The pitch angle had grown to 18°,correspondingly preoperative 13°,which means a better foot arch.

表2 功能評分比較Table 2 Comparisons of the outcome scores

3 討論

盡管Schmidt在1925年首次報道了此類足舟骨的病變，但Walther Müller和Konrad Weiss不僅報道了病例，并試圖從病因學去揭示其發病機理，故此病變以Müller Weiss來命名[15-16]。Müller[15]認為這是一種無特殊原因的先天性發育不良，而Weiss[16]則認為是足舟骨的壞死引起了一系列的畸形。Maceira[5]在2004年提出了一個目前接受最廣泛的機制：足舟骨的延遲骨化和異常的應力分布。

Müller Weiss病是一種包含了多種足部畸形的復雜疾病，包括足舟骨外側的崩裂、內側部分的脫位、距骨頭的外移等，報道的手術方法多種多樣[8-14]。Lu[17]對13例3期至5期的患足行單純的距舟關節融合，他們認為對于1期或2期的Müller Weiss病，簡單的清理、鉆孔減壓已經足夠了，3期或4期可以采用距舟關節融合，5期的患者應該采用三關節融合或距舟楔關節融合。Hetsroni[18]比較了正常人及Müller Weiss病患者的足底壓力分布，結果顯示Müller Weiss病患者中足及足跟內側的壓力明顯增高。基于此項結果，Li[4]對14例2期至5期的Müller Weiss病患者進行了單純的跟骨截骨外移。雖然臨床結果是滿意的，但其原理并不明確。Lui[19]報道了6例5期的Müller Weiss病患者關節鏡下三關節融合的臨床結果，AOFAS評分由術前的37.7分改善為術后的81.5分。Yu[7]報道了距舟楔關節融合治療7例患足的結果，術后AOFAS評分中位數為82分，他們認為維持內側柱的長度對改善臨床癥狀有重要的作用。

本院采用距舟楔關節融合治療Müller Weiss病，效果滿意。認為內側柱長度的維持是必要的，但足內側縱弓的恢復更有意義。舟骨外側部分壞死崩解后，內側部分向內側旋轉，向內側、背側移位，足弓出現塌陷。術中將舟骨內側部分進行外旋、抬高復位，將舟骨恢復到內側縱弓的最高點，恢復其正常解剖。

在舟骨鄰近關節退變方面，本文的病例與Yu[7]相類似，3期至5期患足距舟關節炎和舟楔關節炎的發生率為100%，故單純的距舟關節融合因沒有處理舟楔關節，不足以解除中足的疼痛。Lui[19]報道跟骰關節炎和距下關節炎的發生率分別為83.3%和16.7%，與本文報道一致。

盡管按照Maceira的理論，后足內翻為Müller Weiss病診斷的先決條件，但距下關節炎的發生率并不高。距骨頭外移造成了距骨內翻，從而導致了距下關節炎[5]。基于此，筆者認為只要糾正距骨頭移位，恢復距骨的正常軸線，距下關節可以得到重新匹配，可以中止距下關節炎的發展。跟骰關節炎是由于舟骨內側部分脫位，造成了足內側柱的短縮，故前足來的壓力主要集中在了外側柱的跟骰關節，長此以往，造成了跟骰關節炎[5]。距下關節炎和跟骰關節炎均為Müller Weiss病的繼發性病變，重建內側柱可以解決原發病變，從而中止繼發性病變。舟骨周圍內側柱的重建包括距舟關節和舟楔關節，故選擇距舟楔關節融合。

本文結果與之前的報道相類似，均取得了滿意的療效，但具體固定方法略有不同。Yu[7]鋼板遠端的螺釘固定在第2跖骨基底部以恢復距骨-第1跖骨角，我們將遠端的螺釘固定在了內側楔骨和中間楔骨，認為病變范圍并未波及跖跗關節，保留跖跗關節可以更好地保留足部的活動范圍，能更好地恢復功能。

本研究有以下幾個方面的缺陷：Müller Weiss病發病率較低，故納入病例數較少，未來需要多中心合作的研究；隨訪時間較短(28個月)，根據我們的經驗，術后患者中足的疼痛仍可持續6～7個月，原因可能是中足的重塑需要較長時間，故28個月的隨訪時間難以判定長期的結果；基于經濟原因，并不是所有的患者術前都進行了CT或MRI檢查，距下關節炎或跟骰關節炎可能存在漏診的可能。文獻報道，貧窮和戰爭為Müller Weiss病的高危因素[5]，我們的患者主要來自于粵西、粵北山區，經濟條件較差，這也是我們的患者病情較重的原因。

綜上所述，距舟楔關節融合結合自體髂骨取骨植骨治療Müller Weiss病療效可靠，足內側柱的復位重建對于恢復足部的解剖形態及術后功能具有重要意義。