醫保基金監管中協議管理模式的優化使用分析

廖威

摘要：本文筆者從理論上深入分析協議管理較行政許可模式、價格監管模式優點的基礎上，對我國現行基本醫療保險協議管理制度提出優化建議。僅供業內同行參考。

關鍵詞：醫保基金;協議管理;優化使用

一、協議管理制度較行政許可模式在實現監管目標方面的優勢

根據2015年《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發[2015]98號，以下簡稱《指導意見》），協議管理目標在于“提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求”。那么，為實現上述目標，協議管理方式是否能比行政審批方式更有優勢？如前所述，我國2015年前使用的醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批事實上是一種行政許可審批手段。行政審批（許可）手段是一種典型的政府監管手段，往往代表著比其它命令控制型監管手段更強的市場干預程度，因而只有在其它替代性手段未能實現監管目標時才使用。

醫保行政部門使用行政審批手段時，是作為監管者的身份出現的。相比較，協議管理作為市場化手段，經辦機構作為政府部門的代表是以上述服務和產品的支付方身份出現。由于醫療服務市場或醫藥市場存在的信息不對稱問題，即醫療服務或藥品技術的復雜性，消費者往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品。醫生（作為服務提供方或其雇員）在很大程度上直接決定了參保病人實際接受的醫療服務和使用藥品，他們可能會從服務或藥品提供方的利益出發向消費者提供性價比不高、超出參保病人需要的醫療服務和藥品（特別是在醫療服務或藥品的質量受到嚴格監管的情況下）。與信息不足的參保病人相比，經辦機構作為職業支付方，可以得到大量專業人士和現代信息技術的幫助，并掌握了大量的專業信息，能夠有效克服參保病人的信息不足問題并形成和醫藥機構強有力的談判地位。同時，在使用協議管理制度時，市場競爭機制的存在本身也會對醫療服務和藥品提供方形成競爭壓力，促使他們以更優的性價比來滿足參保病人的基本醫療需求。經辦機構還可進一步利用招投標程序的安排，增大醫療服務和藥品提供方之間的競爭程度。因此，經辦機構可以通過市場化的協議管理方式要求服務提供方以更優的性價比來滿足參保人員的基本醫療需求。

相比較，如行政審批被使用，將直接影響或限制市場的競爭程度，可能導致市場價格整體上漲，使得以“更好地來滿足參保人員的基本醫療需求”這一目標更難實現。不難理解，至少從名義上，行政審批應會比協議管理有更多的準入限制，可能進一步導致更多的醫療服務或藥品提供方無法進入醫保市場，并進一步導致市場競爭程度降低和價格上升等后果。其次，行政審批的使用必須滿足公平、公正等程序要求，而協議管理則可根據締約對象的不同，設立不同的條件。

二、協議管理模式較價格監管在實現監管目標方面的優勢

根據2016年國家發改委會同原國家衛生計生委等四部門發布《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格[2016]1431號）的規定：明確規定了協議管理模式的使用。對于接受國家財政撥款并不以盈利為目標的公立醫療機構，市場競爭機制在理論上可能無法有效地運行，但上述意見仍然肯定了協議管理在一定程度上的使用。

從理論上分析，使用價格監管模式經常必須解決信息問題，監管者希望確定科學合理的價格（包括強制性和指導性價格），卻又常常難以獲得準確可靠的與成本相關的基礎信息。相比較，協議管理往往有更多機會獲取與成本相關的信息，在談判過程或競爭過程中上述醫療服務和藥品提供方往往會有意或無意地進行披露。此外，價格監管方式的使用往往在相當程度上限制市場競爭。而協議管理方式的使用不但不會限制競爭，還可通過一些招投標程序并以最高性價比作為選擇中標人的標準來進一步促進競爭。

三、基本醫療保險協議管理制度的優化

前述20巧年《指導意見》要求各地社會保險行政部門及時取消“兩定”資格審查事項，轉變行政管理方式，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。但在2016年《基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程（試行）》（人社廳發[2016]139號，以下簡稱《經辦規程》）中卻仍然規定了事前準入條件。此外，該《經辦規程》還規定各統籌地區經辦機構可根據定點醫療機構布局，參保人員需求，統籌地區基金支撐能力，業務經辦能力的實際情況，確定每批次新增定點醫藥機構位置范圍和數量。

許多地方政府或人社（醫保）部門也依據《經辦規程》制定了本醫保統籌區的基本醫療保險定點醫藥機構協議管理規定。這些地方管理規定進一步細化上述《經辦規程》規定的申請條件，甚至增設一些準入條件。如2017年北京市規定除要求經營場所已連續經營一定時限外，其它條件與上述《經辦規程》規定的條件相一致。而廣東省清遠市對新增定點醫療機構申請條件的規定有一定特殊性。其規定的基本申請條件包括取得執業許可證，正常開展醫療服務，符合區域衛生規劃和定點規劃等;補充條件包括“普通門診營業面積應近400平方以上，5名以上執業藥師，其中至少兩名主治醫師以上職稱，5名以上護士和相應的藥劑檢驗放射等衛生技術人員，廣東省基本醫療保險藥品目錄內的甲類藥品品種不得少于200種，配備負責醫保工作的專職或者兼職人員至少一人等”。

上述關于區域規劃要求、穩定的經營場所、場所最低面積要求、醫師及其他技術人員的最低人數、經營最低時限、新增定點醫藥機構位置要求和數量限制等準入條件，實際上變相保留了原有的行政審批制度，提高了市場準入成本，進一步限制市場競爭。

四、結束語

總體而言，當協議管理制度被用來替代原有定點醫藥機構資格審批制度后，我們應充分發揮其作為市場化手段的優勢，避免通過協議新設市場準入條件來限制競爭，而是盡可能促進市場競爭機制發生作用。因此，上述《經辦規程》和地方協議管理規定關于定點醫藥機構的申請條件中，除要求申請人建立與基本醫保管理相適應的管理制度、人員安排和儀器設備外，不應強制性、統一地設立其它準入條件;這才能避免增加準入成本，避免對市場競爭施加不必要的限制。同時，使用協議管理制度，我們還應通過一些招投標程序等程序安排來促進市場競爭，使相關市場能以更低成本來更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

參考文獻：

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