近代燕京婦科名家診治不孕癥的經驗淺析

徐秀麗　劉雁峰　謝寶珍　吳楊喬　潘雪　梁嘉玲　李冰冰

摘要 燕京中醫流派源遠流長，是著名的中醫流派之一，其婦科名家在中醫婦科診療方面具有較高的學術造詣及獨到的學術見解。不孕癥是影響人類生殖健康最主要的疾病，困擾眾多渴求生育的婦女。通過收集燕京婦科名家治療不孕癥的理論資料及臨床驗案，淺析燕京婦科名家治療不孕癥的臨床經驗及用藥特色，以飱同道。

關鍵詞 燕京婦科名家;不孕癥;中醫藥;辨證論治;調經;促排;用藥特色;經驗

A Brief Analysis of Modern Yanjing Famous Gynecologists′ Experience in Diagnosis and Treatment of Infertility

Xu Xiuli，Liu Yanfeng，Xie Baozhen，Wu Yangqiao，Pan Xue，Liang Jialing，Li Bingbing

（Department of Gynecology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Yanjing school，being one of the famous schools of traditional Chinese medicine（TCM），has a long history.Its famous gynecologists have high academic attainments and original academic opinions in the aspect of TCM gynecology diagnosis and treatment.Infertility is one of the most important diseases which affect human reproductive health.It has borthered many women who want to have children.By collecting the theoretical data and successful clinical cases of these gynecologists in treating infertility，the clinical experience and medication characteristics of treating infertility are briefly analyzed，hoping to provide reference for people engaged in the same pursuit.

Key Words Famous gynecologists of YanJing; Infertility; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment; Menstruation regulation; Ovulation promotion; Medication characteristics; Experience

中圖分類號：R271.14;R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.069

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥[1]。其發病率因國家、民族和地區不同而存在差別，已成為世界性共同關注的疑難雜癥，影響人類生殖健康。我國不孕癥發病率約10%～15%[2]，近年來呈逐漸增加趨勢。

燕京醫學是由北京地區近代中醫醫家主要學術流派融匯而成的地域性中醫學體系，代表著北京地區中醫學術發展的最高水平。施今墨、趙松泉、祝諶予、哈荔田、顧小癡、馬龍伯、劉奉五等為近代燕京醫學之婦科流派的主要代表人物[3]，他們在婦科病的診治上均有寶貴的經驗。

通過檢索和整理北京中醫藥大學圖書館、首都醫科大學圖書館所有的臨床經驗集、醫案醫話選以及網絡上發表的介紹名老中醫學術經驗的文獻等，收集以上婦科名家有關不孕癥的理論文獻及驗案資料。基于以上文獻和醫案，淺析燕京婦科名家治療不孕癥的臨床經驗和用藥特色，以飱同道。

1 施今墨

施今墨先生是中國近代中醫臨床家、教育家、改革家，“京城四大名醫”之一。施老在婦科病的診治領域頗有建樹，臨證善調氣血，注重補腎固沖，處方常以湯藥與丸藥并施，收效頗佳。

1.1 調理氣血

施今墨認為：“月經諸病雖是血證，然不能單純治血”“亦必須治氣”[4]，并創見性地將氣血與八綱并列為十綱辨證。因此施老在對婦科病的治療中，除重視女子以血為用的特點之外，還非常注重氣機調達。例如對于氣血虧損之不孕患者，治以行氣養血調經，藥用生熟地黃、當歸、阿膠滋陰養血，巴戟天、川續斷、杜仲、山萸肉、鹿角霜、肉蓯蓉填精溫腎壯陽，柴胡、白芍疏肝理氣、斂陰柔肝[5]，臨床取得較好療效。

1.2 補腎固沖

施老提出：“使太沖脈盛，經絡協合，自可懷孕”，因此凡是屬于沖任虛損不固之不孕者，施老治以補腎固沖，運用大量養血培元之品，如熟地黃、鹿角膠、龜膠、續斷、杜仲、覆盆子、紫河車粉、龜靈集、參茸衛生丸及玉液金丹等，收效甚佳[4]。

1.3 湯丸并用

施老認為治療婦女不孕癥應首先尋求病因，在排除男性生殖問題的基礎上，需檢查婦女是否有器質性病變，是否患有他病，審其經水是否失調，再行針對性治療。在治療上除辨證服用湯藥之外，通常以丸藥協助，多能取得事半功倍的效果，如服用定坤丸、八寶坤順丸、安坤贊育丸、婦寶金丹等，對宮寒不孕者予艾附暖宮丸，往往服藥1至2個月即見懷孕[6]。

2 趙松泉

趙松泉先生于1935年畢業于華北國醫學院，師從京城四大名醫之一施今墨先生。趙老擅治婦產科各類疾病，尤其擅長治療卵巢功能失調所致不孕癥，自創趙氏排卵湯以促排助孕，并應用“調周序貫”的周期服藥法以建立正常月經周期以助懷孕。

2.1 促排助孕

趙老認為排卵功能障礙是女性不孕的重要原因，因此調整卵巢功能促進排卵是受孕的關鍵。他提出排卵的物質基礎是腎精旺盛，排卵成功的條件是沖任、經脈、氣血和暢。真機期重陰必陽，陽氣內動，腎陰、腎陽消長轉化正常才能排出成熟卵泡，攝精妊子。故對于卵巢早衰或無排卵性月經病如月經失調、功血癥、痛經、閉經、多囊卵巢綜合征所致不孕癥[7]，趙老自擬“趙氏排卵湯”，以補腎燮理陰陽，通補奇經，溫煦生化，促使卵泡成功排出。“趙氏排卵湯”藥物組成：柴胡、白芍、赤芍、澤蘭、益母草、雞血藤、懷牛膝、劉寄奴、蘇木、生蒲黃、女貞子、覆盆子、菟絲子、枸杞子，臨證中根據四診八綱，化裁用之。全方疏肝健脾，疏通經脈以建立規律的月經周期，同時補腎益精，益陰助陽，使腎的精氣充盛，溫煦生化卵細胞，助其卵泡成熟，兼以活血通絡促進卵泡排出。李玲[8]應用趙松泉排卵方治療不孕癥42例，取得較好療效，總有效率84%。

2.2 調周助孕

趙老根據月經的周期性及節律性，應用“調周序貫”的周期服藥法，以建立正常月經周期。臨證方用趙氏排卵湯加減，每月6～9劑藥，分2次服完：月經周期正常者：1）月經期服藥：月經前3 d連服3～4劑，以清理內膜。2）中期服藥：月經第11天開始連服3～4劑，以助排卵;月經先期者，中期服藥提前至第9天開始;月經錯后、稀發或者閉經者，則采用服藥3劑，停藥7 d，再服3劑，以后停藥7 d再服。同時配合基礎體溫的測量，若基礎體溫超36.5 ℃，連續3 d就停藥，等月經來潮后，再按月經周期正常者服藥，如果不來月經，仍按基礎體溫的測定，采用服藥3劑，停藥7 d的方法序貫服藥[9]。臨證屢用屢驗，曾使250例原為月經失調不孕的婦女都成功受孕[10]。

3 祝諶予

祝諶予先生是北京協和醫院中醫教授，拜施今墨先生為師，深得其傳。祝老擅治婦科病，對不孕癥的診治具有獨到的見解。他認為臨床應首先查明不孕的原因在男方還是女方，其次應用現代的醫療設備查明器質性不孕或功能性不孕以明確診斷，再進行針對性的治療。治療上強調種子先調經，提倡滋腎養肝、理氣活血，并注重調暢情志。

3.1 調經種子

《黃帝內經》曰：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子”。不孕癥的患者多伴有月經后錯、先期、量少等月經失調的證候。祝師臨證效法古訓，審其經行變化，先予調經，寓種子于調經之中，審因與辨證相結合，以虛則補之，郁則疏之，寒則溫之，熱則清之，瘀則化之為治療大法。

3.2 滋腎養肝

祝老認為婦女正常受孕的關鍵是腎氣的旺盛、精血的充沛，兩精相搏，合而成形，陰陽調和，方能受孕[11]。并指出，女子不孕雖辨證多型，但以肝腎虧虛為多見，尤其是無癥狀之不孕。蓋肝藏血，為女子之先天，腎藏精，主生殖，血盈精充，自能成孕。因此祝諶予教授對不孕癥從肝腎入手，兼顧脾胃，重視氣血痰瘀，自擬“種子金丹”，對子宮發育不良、月經失調、子宮及附件的炎性反應、免疫性因素所致的不孕癥具有較好的療效[12]。種子金丹藥物組成：覆盆子、五味子、韭菜子、車前子、枸杞子、女貞子、蛇床子、菟絲子、當歸、木香、益母草、白芍、續斷、肉蓯蓉、紫河車。全方調補精血、滋腎養肝、疏通胞脈，促使卵泡成熟并排出，以奏孕育之功。李德新[13]觀察祝諶予教授門診應用種子金丹治療不孕癥患者98例，經1～4個療程治療后，71例受孕正常分娩，13例受孕后自然流產，14例未受孕。未受孕的14例中，有9例或月經周期、經期、經量、經質、經色恢復正常，基礎體溫雙相，或子宮內膜病理檢查有好轉，自然受孕。

3.3 理氣活血

祝老認為行經時有血塊的痛經患者或宮冷有瘀的閉經患者，其不孕的原因主要和氣血失調，瘀血內停相關，治療以理氣活血化瘀為主，方用少腹逐瘀湯加減，配用胎盤粉，在月經前和月經后各服3劑，直至懷孕為止，收效頗佳[14]。

3.4 調暢情志

不孕癥患者備孕而未孕時間長，受到自身經濟、家庭、社會、等方面因素的影響，多伴有情志不舒的癥狀，祝老臨證注重調暢情志。尤其是男女雙方生殖器官通過檢查基本正常，但服中西藥物治療無效，夫婦終日思念于懷孕之心理性不孕癥患者，祝師重視開導，解除其思想負擔，臨床上患者常能不藥而愈，收效滿意[11]。

4 哈荔田

哈荔田先生出身于中醫世家，家學淵博，1935年以優異的成績畢業于華北國醫學院，是津門著名的中醫婦科專家。哈老臨證中將整體觀念與辨證論治相結合，認為不孕癥需立足于肝、脾、腎三臟，治以補腎調肝健脾法。

4.1 立足整體，重視辨證

哈老認為整體觀是婦科辨證的基礎，全面、整體地認識婦女的生理特點和病理變化后施治。他提出，凡經、孕、胎、產、乳各方面的疾病，是機體在致病因素作用下的整體反應，不僅是胞宮局部器官的病變，與臟腑經絡氣血均有密切關聯。因此哈老臨證探討婦科病的病機，均從整體出發，了解邪中何經，病在何臟，并重視臟腑、氣血、沖任二脈之間的相互影響。而在臟腑方面，哈老指出肝、脾、腎三臟功能盛衰與人類生殖功能及生長發育密切相關。蓋腎藏精，為生殖之本;肝藏血，調沖任，為女子之先天;脾為后天之本，脾運健旺，化血有源，則能滋腎養肝，調和沖任而受孕。因此哈老臨床根據肝、脾、腎三臟病變的偏頗程度及側重點的不同，將不孕癥分為肝腎虧損、脾腎兩虛、腎虛肝熱、氣滯血瘀、濕熱瘀阻、寒濕凝滯這6種證型進行辨證施治[16]。

4.2 補腎調肝健脾

哈老立足于肝、脾、腎三臟，治療不孕癥以補腎，調肝，健脾為基本原則，具體治療如下。補腎：1）滋補腎陰：以二至丸為基礎方隨癥化裁，兼用益肝、澀精之品，用于治療肝腎陰虛所致不孕;2）溫補腎陽：多用鹿角膠、紫河車、巴戟天、金狗脊、菟絲子，川續斷等陰中求陽。調肝：1）肝郁：宜用芳香辛散，多以柴胡疏肝散加減，調暢氣血，治療肝郁之不孕;2）肝燥：宜用甘潤柔緩法，可仿一貫煎之意加減，益腎養血疏肝，適用于肝血不足或肝腎陰虛之證。健脾：1）溫陽益氣升清：方以補中益氣湯、升陽益胃湯增損，治療中氣不足所致不孕癥;2）化濕辟穢：方選參苓白術散加減，治療脾胃虛弱所致不孕[15]。此外，常配合丸劑治療，如肝腎虛者用二至丸、杞菊地黃丸等;腎氣虛者用斑龍丸等;心脾虛者用人參歸脾丸等;肝氣郁滯者用七制香附丸、逍遙丸等;氣滯血瘀者用八寶坤順丹、得生丹、婦科調經丸等;濕熱瘀阻者用小金丹，一粒珠等，臨床療效滿意[16]。

5 顧小癡

顧小癡先生于1934年就讀于華北國醫學院，是有名的中醫教育學家及中醫婦科專家。顧老治療婦科病首重沖脈，善調沖任，對沖任虛損所致不孕癥、閉經、男子不育等不拘古法，創補沖丸。由于不孕癥病因復雜，顧老臨證診治不孕癥強調辨證與辨病相結合。

5.1 重沖脈，調沖任

前人以沖任二脈論治婦科病，顧老根據多年臨床經驗另有心得，臨證強調首辨沖脈。蓋生理上沖脈貫穿全身，起于胞宮，上通于腦，隸屬陽明，為氣血之要沖，對全身氣血有蓄益調節作用，有“十二經脈之海”之稱，并與任、督二脈皆絡帶脈，在人體處于極其重要的位置，病理上奇經之疾又以沖脈為多，因此顧老在治療沖任虛損所致的不孕癥時，首創補沖丸[17]補益沖脈。方中紫河車、菟絲子溫腎益精為君藥;熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子滋腎陰助腎陽為臣藥;佐以當歸、川芎、丹參補益沖脈之血;大青鹽引諸藥入腎經，起到補沖益腎，填精益髓，調經養血之功效。顧老認為腎為沖任之本，溫養腎經即能調補沖任，故其所立補沖丸重在補腎。夏陽等[18]應用補沖丸對30例腎陽虛型黃體功能不全患者進行治療，治療后發現患者卵巢分泌雌激素增加，子宮內膜孕酮受體水平及孕酮水平提高，子宮內膜分泌狀況改善，卵泡發育情況及黃體功能好轉。

5.2 病證結合

顧老認為不孕癥的病因病機比較復雜，臨證必須詳查細究，審證求因，辨證施治，不必拘泥于一法一方。其辨證論治理念如下：1）精虧血少者：治以填精補血、滋養肝腎，方用毓麟珠加減;2）肝郁氣滯者：治以疏肝解郁、調經種子，方用開郁種玉湯加減;3）痰濕阻滯者：治以燥濕化痰、通調氣機，方用啟宮丸加減。顧老辨病治療也有一定特色，如子宮肌瘤合并有不孕者，消癥與助孕相結合，治以軟堅散結，活血化瘀，多入腎經之品，如生牡蠣、鱉甲、牛膝、急性子、鬼箭羽、夏枯草、射干、生何首烏等;慢性盆腔炎合并不孕癥者，治以活血化瘀，行氣散寒，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、桂枝等;排卵障礙性不孕癥者，以調補肝腎、疏肝理氣為主，藥用枸杞子、菟絲子、狗脊、生地黃、熟地黃、紫石英、淫羊藿、仙茅、茯苓等，以期恢復月經周期，促進卵泡發育，激發排卵[17]。

6 馬龍伯

馬龍伯先生出生于中醫世家，師從京城四大名醫之一孔伯華先生。馬老臨床經驗豐富，學術造詣較深，對婦科病的診斷治療尤為擅長。他重視沖任及肝脾腎三臟的協調關系，治療不孕癥善調補肝腎、調理脾胃，進行辨證論治的同時兼以促排治療。

6.1 調補肝腎，調理脾胃

馬氏認為女性生理“以血為主”，每月經行均有經血流失，而肝藏血主疏泄，肝氣條達，則經血運行正常;腎主水藏精，為先天之本，精血同源，精充則血盈;脾胃為氣血生化之源，脾胃健運則氣血充盈，故馬老認為肝脾腎與女性月經及子宮關系密切。由于調經即調沖任，而肝腎與沖任循行相關，馬老臨床又有“補肝腎即是治沖任”的觀點[3]，再次肯定肝腎對女性正常行經所發揮的重要作用。馬老還提出，不孕而月經正常者，極為罕見，即種子必先調經，而月經失調與肝脾腎三臟功能紊亂最為相關，故臨床治療不孕癥從肝脾腎入手，調補肝腎，調理脾胃，驗之多效。如馬老對子宮發育不全、西醫認為無懷孕可能之患者，治以疏肝解郁、健運脾氣、補腎益精之品，經治療1年半后受孕[19]。

6.2 辨證分治，促排助孕

馬老臨證根據四診八綱，將不孕癥分為虛寒、肝郁、痰濕、血虛及血熱等幾種類型，其中以虛寒型者較多見，肝郁型次之，痰濕、血虛又次之，血熱型者較少見。虛寒型常為宮寒不孕，胞宮寒冷無以系胎。肝郁型與精神因素關系很大，能影響排卵功能。痰濕型多為腦垂體障礙，可影響受精過程。血虛型多兼腎虛，常表現為子宮發育不全、排卵功能障礙等[20]。他提出治療任何類型不孕癥，若證實為不排卵者，不僅要主治其所屬類證，還應適當配合促排療法。而不排卵的原因，馬老責之于腎陽不足、命門衰微，兼有情懷抑郁或精神緊張等情志因素，臨床以調肝溫經補腎為法，以興旺命火，溫煦生化，從而促進卵泡排出[7]。

7 劉奉五

劉奉五先生早年師從名醫韓一齋先生，潛心研究婦人病，曾受孔伯華之邀任教于北平國醫學院，講授《婦科學》，是中醫婦科專家。他重視肝脾腎三臟及沖任的功能，以此對不孕癥進行辨證施治，同時對無排卵性不孕多養血溫腎以促排。

7.1 重視肝、脾、腎及沖任功能

劉老認為沖脈為血海，胞宮賴沖脈之榮養，任脈主胞胎，故沖任二脈與孕育之事相關。然而他又指出“沖任不能獨行經”，即沖任二脈不是獨立的經絡，而是附屬于肝、脾、腎三臟的兩條絡脈。因此，沖任二脈的生理功能可以通過肝、脾、腎三臟體現。蓋肝藏血則血海盈虧有度，胞宮得以榮養，故肝為孕育之樞;胞胎的氣血、津液、陰精均源于脾胃之生化，故脾為孕育之源;孕育和系胎依賴腎氣的充盛，故腎為孕育之根，因此劉老以肝、脾、腎三臟作為治療不孕癥的中心，強調沖任二脈的功能，以此為理論基礎進行辨證論治，治療如下：1）腎虛血少者：多用八珍湯去白術、茯苓，加香附、紅花、覆盆子、淫羊藿，以補腎養血;2）陰虛血少者：常用的方藥為：生地黃，白芍、地骨皮、玄參、麥冬、青蒿、枸杞子、丹參、益母草，以滋陰益腎，養血清熱;3）子宮寒冷者：多用艾附暖宮丸，或用黃芪、吳茱萸、川續斷、荔枝核、益母草、小茴香等藥，以暖宮散寒;4）陰虛血熱者：清經湯加車前子、瞿麥等，以滋陰清熱;5）肝郁氣滯者：用得生丹加肉桂、香附，以疏肝理氣。根據證情辨證施治的同時，趙老強調配合行氣活血治療，貫穿助孕始終，以助氣血調暢[21]。

7.2 養血溫腎以促排

對于無排卵性不孕，劉老責之以血虛腎寒。蓋婦人以血為本，血虛則無以榮養胞宮;腎為先天之本，藏精主生殖，腎虛則胞宮寒冷不能涵養卵泡，無力推動卵子排出。因此治療常以養血溫腎為法，藥用四物湯加減紫河車、荔枝核、覆盆子、菟絲子、山藥、巴戟天等，以養血益精促進卵泡生長，溫腎助陽促進卵巢的排泌功能。其中劉老認為紫河車是血肉有情之品，能補腎益損，并在溫腎助陽的方藥中，劉老常使用荔枝核，認為其善入肝經，行氣散寒，引諸藥達之卵巢[21]。

8 小結

燕京醫學是燕京文化中重要的組成部分，燕京文化具有深厚的中國傳統文化根基和獨特的首都政治背景，而燕京婦科學作為燕京醫學中重要的一部分，具有其獨特的學術魅力。近代燕京婦科名家診治不孕癥在調經種子、補腎、促排卵、暢情志等方面均有共識，但在辨證思路及組方用藥方面又各具特色。現將其共性和特性總結如下，希冀給臨床辨證診治不孕癥及用藥提供思路。

8.1 治療思路

由于不孕癥的診治復雜，各醫家均肯定中醫西結合的意義，參考現代化的檢查、檢驗手段等以辨病明確診斷，結合中醫辨證以個性化治療。他們認為不孕癥與腎、肝、脾三臟，沖任二脈關系最為密切，各醫家側重點又有所不同。其中顧小癡提出以腎為本、首重沖脈，趙松泉和祝諶予注重肝腎兩臟，馬龍伯、劉奉五及哈荔田則強調腎肝脾三臟功能異常協同致病，同時劉奉五及馬龍伯還重視沖任二脈功能。在治法上，諸家臨證效法古訓“種子先調經”，寓種子于調經之中，先予調經。尤其對無排卵性月經，這些名家具有較深刻的認識。趙松泉認為腎陰、腎陽消長轉化失常是排卵障礙的內在機制，臨證調整腎陰腎陽偏盛偏衰、調暢沖任、溫煦生化以促卵助孕。祝諶予提出腎虛精虧、氣血失調是不排卵的重要因素，治以填精益腎、調理氣血，以調補精血、疏通胞脈，促使卵泡成熟并排出。顧小癡認為不排卵與腎虛相關，常調補肝腎、疏肝理氣、通調氣血，以恢復月經周期，促進卵泡發育，并激發排卵。馬龍伯將不排卵的原因責之于腎陽不足、命門衰微，治以補腎助陽、興旺命火，起到溫煦生化排卵的功能。劉奉五認為不排卵的病理因素是血虛腎寒，治療以養血溫腎為主、佐以理氣活血調經，以助卵泡發育并排出。

8.2 用藥特色

各醫家治療不孕癥臨證用藥雖有所不同，但均用藥平和，具有補而不膩，疏而不燥，活血不留瘀，通絡不傷正的特點。其經驗方至今仍廣泛用于臨床，驗之多效。如顧小癡自創的“補沖丸”，對于沖任虛損之不孕癥，療效顯著。趙松泉首創的“趙氏排卵湯”，對于氣滯血瘀、沖任失調、臨床證實不排卵或卵巢功能不良者最為適用。祝諶予自擬的“種子金丹”，常制成丸劑，適應不孕癥病程長的特點，治療子宮發育不良、月經失調、子宮及附件的炎性反應、免疫性因素所致的不孕癥，收效滿意。

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（2018-08-15收稿 責任編輯：王楊）