八珍湯對急性白血病化療后骨髓抑制的療效觀察及部分機制探析

許崇艷 馬志強 牛占恩

摘要 目的：探討八珍湯對急性白血病化療后骨髓抑制療效，對其作用機制進行探討，以期精準治療。方法：選取2016年5月至2018年12月日照市中醫院收治的急性白血病化療后骨髓抑制患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組常規西醫治療，觀察組加用八珍湯治療，均同時治療4周。觀察2組患者治療前、完成治療后血常規、Notch信號通路相關蛋白、生命質量、免疫功能變化并比較，比較2組患者不良反應和骨髓抑制程度情況。結果：1）完成治療后2組患者白細胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、粒細胞較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。2）完成治療后2組患者jagl、notch2較治療前均顯著下降，觀察組完成治療后numb1、nubm2較治療前均顯著升高（P<0.05），對照組完成治療后較治療前numb1、nubm2比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后觀察組jagl、notch2顯著低于對照組，numb1、nubm2顯著高于對照組（P<0.05）。3）完成治療后2組患者疲勞、疼痛、惡心、嘔吐積分較治療前均顯著下降，軀體、角色、認知、情緒、社會功能積分較治療前顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組疲勞、疼痛、惡心、嘔吐顯著低于對照組，余均顯著高于對照組（P<0.05）。4）完成治療后觀察組感染、電解質紊亂、肝腎功能異常、黏膜損傷、惡心嘔吐發生率均顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。5）完成治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+、IgE、IgA、IgM、NK細胞較治療前均顯著升高，CD8+顯著下降（P<0.05），而對照組治療前、完成治療后比較，差異則不顯著（P>0.05），完成治療后觀察組CD8+顯著低于對照組，余均顯著高于對照組（P<0.05）。6）完成治療后觀察組骨髓抑制程度0級顯著高于對照組，Ⅲ級顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：八珍湯能通過提高急性白血病化療后骨髓抑制免疫功能和血常規，從而改善生命質量，提高療效，且不良反應發生率低。

關鍵詞 八珍湯;急性白血病;骨髓抑制;免疫功能;生命質量;血常規;不良反應;療效;Notch信號通路相關蛋白

Abstract Objective：To explore the effect of Bazhen Decoction on bone marrow suppression in acute leukemia patients after chemotherapy，and to explore its mechanism of action in order to achieve precise treatment.Methods：A total of 76 patients with bone marrow suppression after chemotherapy for acute leukemia were enrolled in our hospital from May 2016 to December 2018.They were randomly divided into control group（38 cases）and research group（38 cases）.The control group was treated with routine western medicine and the study group was treated with Bazhen Decoction for 4 weeks at the same time.The changes of blood routine，Notch signaling pathway related proteins，quality of life and immune function before and after treatment were observed and compared between the two groups.The adverse reactions and the degree of bone marrow suppression were compared between the two groups.Results：After treatment，WBC，HGB，PLT and granulocyte in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 2）After treatment，jagl and Notch2 in both groups decreased significantly，numb1 and nubm2 in the study group increased significantly after treatment（P<0.05）.There was no significant difference in numb1 and nubm2 in the control group（P>0.05）.After treatment，jagl and Notch2 in the study group were significantly lower than those in the control group，and numb1 and nubm2 in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 3）After treatment，the scores of fatigue，pain，nausea and vomiting in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the scores of body，role，cognition，emotion and social function were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the scores of fatigue，pain，nausea and vomiting in the study group were significantly lower than those in the control group，and the others were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 4）The incidence of infection，electrolyte disturbance，abnormal liver and kidney function，mucosal injury and nausea and vomiting in the study group were significantly lower than those in the control group after treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）. 5）After treatment，CD4+，CD4+/CD8+，IgE，IgA，IgM and NK cells in the study group were significantly higher than those before treatment，and CD8+ was significantly lower than those before treatment（P<0.05），but there was no significant difference between the control group before treatment and after treatment（P>0.05）.After treatment，CD8+ in the study group was significantly lower than that in the control group，and the rest were significantly higher than those in the control group（P<0.05）._After treatment，the bone marrow depression level 0 in the study group was significantly higher than that in the control group，and grade III was significantly lower than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Bazhen Decoction can improve the quality of life and curative effect by improving bone marrow suppression immune function and Hemogram of acute leukemia patients after chemotherapy，and the incidence of adverse reactions is low.

Key Words Bazhen Decoction; Acute Leukemia; Bone Marrow Suppression; Immune Function; Quality of Life; Blood Routine; Adverse Reactions; Therapeutic Effect; Notch Signaling Pathway Related Protein

中圖分類號：R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.032

急性粒細胞白血病是一種常見血液系統惡性腫瘤，其起源于造血干細胞，以粒系幼稚細胞異常增生、正常造血細胞受損為主要表現，目前治療方案主要是蒽環類藥物聯合阿糖胞苷方案，完全緩解率60%～80%[1]。但化療后骨髓抑制是急性粒細胞白細胞化療后最常見不良反應，臨床上表現為感染、貧血和出血等癥狀。西醫在治療上目前尚無特異性方法，如重度貧血給予靜脈滴注紅細胞或皮下注射促紅細胞生成素注射液，存在感染則皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子等，這些方法費用昂貴，存在藥物不良反應，限制其廣泛運用。而中醫藥卻有獨特治療優勢，能降低化療不良反應，保護骨髓造血功能，防止骨髓抑制，且能調節機體免疫力，增強化療效果，改善癥狀，提高生命質量[2]。中醫學將此病歸屬為“虛勞”范疇，因化療藥物為毒邪，侵犯人體后耗氣傷陰，損傷氣血，致使氣血虧虛，化生無源，又化療藥物直接傷及骨髓精氣，導致腎虛、精虧、髓耗，本源受損，血生乏源。而脾為氣血生化之源，腎主骨生髓，藏精，而精為血之所成也，腎虛則髓海不能滿，血不能生。因骨髓抑制發生部位在骨髓，虛損臟腑為脾腎，累及心肝等，故其和脾、腎緊密相關。在治療上當健脾益腎、益氣養血。本次研究采用八珍湯治療急性白血病化療后骨髓抑制取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年12月日照市中醫院收治的急性白血病化療后骨髓抑制患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組中男18例，女20例;觀察組中男17例，女21例，其他資料如：年齡、病程、癥狀積分、HGB、PLT、WBC等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施[倫理審批號：2016（倫）審第17號]。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《內科學》急性髓系白血病診斷標準，經血常規、骨髓細胞形態學、免疫分型、染色體核型及分子遺傳學檢查明確白血病類型。骨髓抑制即WBC<4×109/L，粒細胞<2×109/L，HGB<110 g/L，血小板<100×109/L。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為“虛勞”，證型為氣血虧虛證。主癥為神疲乏力、心悸氣短、頭暈目眩、面色淡或萎黃，次癥為畏寒肢冷、納呆食少、舌質淡、脈沉細無力[3-4]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）年齡18～60歲;3）卡氏評分>60分;4）患者簽署知情同意書;5）預期生存期>3個月;6）無嚴重肝腎、心肺功能異常，能堅持化療者。

1.4 排除標準 1）既往有骨髓增殖性疾病或骨髓增生異常綜合征病史;2）高白細胞，即WBC>100×109/L;3）存在活性性出血、慢性感染或炎性反應者;4）受試前2周行相關治療者;5）骨髓移植患者;6）妊娠或哺乳期婦女;7）對中藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標準 1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發生嚴重不良事件或出現特殊生理變化者。

1.6 治療方法 對照組化療方案為蒽環類+阿糖胞苷為主，IA方案為去甲氧柔紅霉素[輝瑞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20040600]10 mg/（m2·d），靜脈滴注，第1～3天;阿糖胞苷（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20054695）150 mg/（m2·d），第1～7天。并必要支持治療，適當充分水化、堿化、止嘔、護胃、護肝等，PLT<20×109/L則輸注同型機采血小板，并止血藥物;當HGB<60 g/L則輸注同型紅細胞懸液;中性粒細胞<0.5×109/L則注射重組人粒細胞刺激因子，若感染則予敏感抗菌藥物治療，連續治療4周。觀察組在對照組基礎上加用八珍湯治療，藥物組成有黨參、白術、茯苓、黃芪各30 g，當歸、川芎、芍藥、甘草、雞血藤、何首烏、補骨脂各10 g，熟地黃20 g。并隨癥加減，如脾虛加薏苡仁、山藥、扁豆各10 g，低熱加黃柏、地骨皮、知母各10 g，腹脹加陳皮、厚樸各10 g，納差加麥芽、神曲各10 g，盜汗加浮小麥、麻黃根各10 g，失眠加肉桂、遠志各10 g。（所有中藥均購自亳州市安博藥業有限公司，生產批號28392829）以上藥物水煎煮，取汁400 mL，每日1劑，分早晚2次服用，連續治療4周。

1.7 觀察指標

觀察2組患者治療前、完成治療后血常規、Notch信號通路相關蛋白、生命質量、免疫功能變化并比較，比較2組患者不良反應和骨髓抑制程度情況。

1.7.1 2組患者血常規指標評價 觀察2組患者治療前、完成治療后血常規指標HGB、粒細胞、PLT、WBC變化并比較。空腹抽取靜脈血3 mL，2 000 r/min離心15 min，-70 ℃冰箱中保存，采用血常規儀器進行。

1.7.2 2組患者Notch信號通路相關蛋白指標評價 ?觀察2組患者治療前、完成治療后Notch信號通路相關蛋白變化并比較。空腹抽取靜脈血3 mL，2 000 r/min離心15 min，-70 ℃冰箱中保存。經電泳、轉膜、封閉、加一抗、洗膜、加二抗、洗膜、發光，采用OmageJ分析圖片條帶灰度值[5]。

1.7.3 2組患者生命質量比較 觀察2組患者治療前、完成治療后生命質量QLQ-C30評分變化并比較。評價指標總共有9個項目，包括軀體、角色、認知、情緒、社會功能等5個功能項目，疲勞、疼痛、惡心、嘔吐等4個癥狀項目。每個項目分成4個等級，1分為無發生，2分為有時發生，3分為經常發生，4分為頻繁發生。功能項目評分越高則生命質量越高，癥狀項目則評分越高則生命質量越低[6]。

1.7.4 2組患者不良反應比較 觀察2組患者治療過程中是否存在感染、電解質紊亂、肝腎功能異常、黏膜損傷、惡心嘔吐等不良反應，完成治療后進行統計[7]。

1.7.5 2組患者免疫功能比較 觀察2組患者免疫功能指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgE、NK細胞變化并比較。空腹抽取靜脈血3 mL，2 000 r/min離心15 min，-70 ℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附法檢測IgA、IgM、IgE，采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞[8]。

1.7.6 2組患者療效比較 按照世界衛生組織骨髓抑制標準，觀察2組患者完成治療后骨髓抑制分級保護情況，分為0～Ⅳ級，級別越高則骨髓抑制程度越重[9]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血常規指標比較 完成治療后2組患者HGB、粒細胞、PLT、WBC較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者Notch信號通路相關蛋白比較 完成治療后2組患者jagl、notch2較治療前均顯著下降，觀察組完成治療后numb1、nubm2較治療前均顯著升高（P<0.05），對照組完成治療后較治療前numb1、nubm2比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后觀察組jagl、notch2顯著低于對照組，numb1、nubm2顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者生命質量指標比較 完成治療后2組患者疲勞、疼痛、惡心、嘔吐積分較治療前均顯著下降，軀體、角色、認知、情緒、社會功能積分較治療前顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組疲勞、疼痛、惡心、嘔吐顯著低于對照組，余均顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者不良反應比較 完成治療后觀察組感染、電解質紊亂、肝腎功能異常、黏膜損傷、惡心嘔吐發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者免疫功能指標比較 完成治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+、IgE、IgA、IgM、NK細胞較治療前均顯著升高，CD8+顯著下降（P<0.05），而對照組治療前、完成治療后比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后觀察組CD8+顯著低于對照組，余均顯著高于對照組（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者骨髓抑制程度比較 完成治療后觀察組骨髓抑制程度0級顯著高于對照組，Ⅲ級顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表7。

3 討論

在八珍湯中，以黨參和熟地黃為君藥，有益氣養血功效。黨參甘平，歸脾肺經，能補中益氣生津，補脾養胃、鼓舞清陽、振動中氣，且無剛燥之弊，且潤肺生津而不犯寒涼、滋胃陰而不濕，養血而不滋膩。熟地黃甘溫，歸肝腎經，具有補血養陰、填精益髓功效。記載稱“填骨髓、長肌肉、生精血、補五臟內傷不足、通血脈、利耳目”，是補虛之要藥，以白術、茯苓、當歸、白芍、補骨脂為臣藥，白術、茯苓能益氣健脾滲濕，白術為補氣健脾第一要藥，兩藥能防止當歸、熟地黃、何首烏等滋膩礙脾，能協助黨參健脾補后天作用[10]。當歸、白芍能養血和營，和何首烏、熟地黃協調可滋補肝腎、補髓填精、補益精血，達到精血同源。血能化精，精能生髓化血，故精血充盛，抑制骨髓精血復生，補骨脂補腎助陽，陰陽雙補。余藥均為佐使藥，川芎活血行氣，能防止補益藥物補而滯;雞血藤活血補血，祛瘀生新，和當歸、白芍能活血補血、養血斂陰，和川芎同用能活血行氣;黃芪補益脾胃，和當歸能補氣補血活血，無形之氣促有形之血生長，甘草調和諸藥，益氣和中[11-12]。現代藥理學認為，黨參能調節脾胃、抗疲勞、增強免疫、促進骨髓造血功能，能促進機體生長、增強機體免疫功能，促進血細胞生成，改善血液系統作用，興奮中樞神經。白術揮發油能調節胃腸功能，增加機體免疫力，減輕化療藥物不良反應，提高生命質量[13]。茯苓能調節細胞分子分泌，活化巨噬細胞，NK細胞等，強化機體細胞、體液免疫，能逆轉腫瘤耐藥性。當歸能促進造血干細胞增殖，改善造血微環境，抗免疫調節，信號轉導通路作用，能加速造血微環境恢復。川芎嗪能促進骨髓內皮細胞表達，血管內皮生長因子磷酸化，改善放射損傷小鼠骨髓微環境，促進造血恢復重建。白芍能增加巨噬細胞吞噬性，拮抗環磷酰胺對外周血T淋巴細胞抑制性，且有止痛、抗炎、保肝作用。熟地黃多糖能抑制全血細胞減少，促進造血干細胞增殖、分化，發揮補血功效[14]。何首烏能促進紅細胞生成素受體和轉錄因子表達，促進骨髓抑制貧血造血功能恢復。黃芪水煎液能刺激造血紅系祖細胞增殖分化，促進G0期紅系細胞進入S期，恢復骨髓造血功能，改善骨髓髓腔形態學，升高白細胞、單核細胞、紅細胞和血小板，誘導骨髓造血功能恢復。雞血藤促進骨髓增殖，減輕化療骨髓抑制作用，有抗癌、刺激造血雙重作用，減少骨髓抑制性。補骨脂中的香豆素類、黃酮類等有抗腫瘤、免疫調節、雌激素作用，能抗氧化、抗菌和抗抑郁等作用，能通過誘導凋亡、誘導線粒體變性達到抗腫瘤作用[15-16]。

Notch信號通路是一種高度保守通路，是骨髓損傷再修復過程中重要調控通路。Notch信號通過和jagl調控化療后骨髓抑制造血恢復，且抑制髓系分化，其能參與造血調控，廣泛存在各種動物細胞中，對造血系統起重要作用，能調控干細胞增殖、分化，高度表達于造血干細胞，造血微環境中骨髓基質細胞[17]。Numb是一種膜相關蛋白，其不對稱分布對細胞分化起關鍵作用，和腫瘤發生緊密相關，而Notch是一種跨膜受體蛋白，numb和Notch互為拮抗關系，numb通過抑制notch活性來調節細胞不對稱關系，numb蛋白位于notch上游，拮抗notch通路活性，numb適活則會引起異常細胞分化、增殖，導致腫瘤形成、骨髓抑制發生[18]。結果顯示，經八珍湯治療后jagl、notch2顯著下降，numb1、nubm2顯著升高，這說明八珍湯能抑制過度激活notch信號通路，減輕骨髓抑制。

結果顯示，八珍湯治療后患者QLQ-C30評分功能評分顯著提高，癥狀積分顯著下降，且血常規HGB、粒細胞、PLT、WBC均顯著提高，這和八珍湯能提高免疫球蛋白和T淋巴細胞，免疫力增加有關[19]。且從不良反應上發生率較低，骨髓抑制程度低，可見該湯劑能提高化療后骨髓抑制病情，能提高療效。

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（2019-03-06收稿 責任編輯：王明）