自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡術后的應用

王瑞博 張長江 付衛平

摘要 目的：探討在退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡術后自擬通督健腰湯的應用價值。方法：選取2016年2月至2018年8月鄭州大學第五附屬醫院收治退行性腰椎管狹窄癥患者91例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組（n=45）與觀察組（n=46），對照組給予經皮全脊柱內鏡手術，術后配合給予常規西藥;觀察組給予經皮全脊柱內鏡手術，術后配合給予自擬通督健腰湯。對比治療前、1個月后癥狀評分變化，治療前、2周后和1個月后腰椎功能障礙指數（ODI）評分變化，腰椎功能恢復效果，術后并發癥及藥物不良反應發生率。結果：治療后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組癥狀評分均低于對照組（P<0.05）;ODI評分組間、時間、交互作用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且2組2周后ODI評分均低于治療前（P<0.05），1個月后ODI評分均低于治療前和2周后（P<0.05），2周后、1個月后觀察組ODI評分均低于對照組（P<0.05）;2組腰椎功能效果分布比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組腰椎功能恢復優良率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥及藥物不良反應發生率與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡術后采用自擬通督健腰湯治療能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能，且具有較高的安全性。

關鍵詞 自擬通督健腰湯;經皮全脊柱內鏡手術;退行性腰椎管狹窄癥

Abstract Objective：To explore the application value of self-made Tongdu Jianyao Decoction in patients with degenerative lumbar spinal stenosis after percutaneous total spinal endoscopy.Methods：A total of 91 patients with degenerative lumbar spinal stenosis admited in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from February 2016 to August 2018 were selected as research objects，and they were randomly divided into control group（n=45）and observation group（n=46）.The control group was treated with percutaneous total spine endoscopic surgery，combined with conventional western medicine after the operation.The observation group was treated with percutaneous total spinal endoscopic surgery with self-made Tongdu Jianyao Decoction after the operation.Changes of symptom scores before the treatment and after 1 month of the treatment，changes of lumbar dysfunction index（ODI）scores before the treatment，after 2 weeks of the treatment and after 1 month of the treatment，the effect of lumbar functional recovery，and incidences of postoperative complications and adverse drug reactions were compared.Results：After the treatment，the symptom scores of lower limb numbness，lumbar pain，walking disorder and sensory disorder in the 2 groups were lower than those before the treatment（P<0.05），and the symptom scores in the observation group after the treatment were lower than those in the control group（P<0.05）.There were significant differences in the ODI scores between the groups，at different time and within interaction（P<0.05），and the ODI scores in the 2 groups after 2 weeks were all lower than those before the treatment（P<0.05）.After 1 month，the ODI scores were lower than those before the treatment and after 2 weeks of the treatment（P<0.05）.Either 2 weeks or 1 month after the treatment，the ODI scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The difference in the effect distribution of lumbar function between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.The good rate of lumbar function recovery in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidences of complications and adverse drug reactions between the observation group and the control group（P>0.05）.Conclusion：The treatment of degenerative lumbar spinal stenosis with self-made Tongdu Jianyao Decoction can significantly relieve symptoms after the percutaneous total spinal endoscopy，improving lumbar spinal function，which has high safety.

Key Words Self-made Tongdu Jianyao Decoction; Percutaneous total spinal endoscopy; Degenerative lumbar spinal stenosis

中圖分類號：R242;R285.6;R685.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.040

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的一種退行性病變，以腰部疼痛、下肢麻木、步行障礙和感覺障礙等為主要癥狀，對患者的生命質量可造成嚴重的影響[1]。隨著我國社會人口老齡化趨勢的不斷加重，退行性腰椎管狹窄癥的發病率逐年升高，對我國居民身心健康的不良影響也逐漸凸顯。目前臨床上常采用減壓手術、理療、藥物等對此類患者實施治療，但是理療和藥物治療只能發揮輔助作用，手術被認為是唯一的根治手段[2]。經皮全脊柱內鏡手術是一種微創的新術式，能夠有效減輕癥狀，改善腰椎功能[3]。近年來，隨著中醫藥的應用范圍逐漸拓寬，中醫藥在退行性腰椎管狹窄癥治療中的效果也得到認可[4]。我院針對此類患者的中醫病因和證候，自擬通督健腰湯以配合手術治療，獲得了良好的成效。為進一步探討自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡手術后的應用價值，本研究特展開隨機分組對照試驗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年8月鄭州大學第五附屬醫院收治退行性腰椎管狹窄癥患者91例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組（n=45）與觀察組（n=46）。對照組中男28例，女17例，年齡61～80歲，平均年齡（72.65±5.43）歲，病程1～9年，平均病程（4.22±0.73）年，病變部位：L3～4 7例、L4～5 20例、L5S1 18例，分型：中央型11例、周圍型15例、混合型19例;觀察組中男30例，女16例，年齡60～80歲，平均年齡（72.59±5.26）歲，病程1～9年，平均病程（4.25±0.71）年，病變部位：L3～4 8例、L4～5 21例、L5S1 17例，分型：中央型10例、周圍型16例、混合型20例。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 均符合退行性腰椎管狹窄癥診斷標準[5]，均符合《中醫病證診斷療效標準》中關于“腰痛”“腎虛血瘀證”的診斷標準[6]，均符合經皮全脊柱內鏡手術指征且擬行該術式治療，均簽署本研究知情同意書。

1.3 排除標準 存在胸腰椎手術史者，伴有骨質疏松癥或其他骨代謝疾病者，伴有腰椎間盤突出癥、脊柱側彎等其他類型胸腰椎疾病者，存在血液系統疾病者，合并難以控制的基礎疾病者，罹患惡性腫瘤者，伴有心腦血管疾病者，存在心臟手術史者，伴有精神或認知障礙者，患病前便存在步行障礙、腰椎功能障礙者，存在本研究所用藥物禁忌證者。

1.4 治療方法 2組患者均實施經皮全脊柱內鏡手術，具體方法：0.35%羅哌卡因硬膜外麻醉，對阻滯感覺和運動神經成功分離，囑患者俯臥于手術臺，將腹部懸空，取屈髖屈膝體位，消毒鋪巾后經后外側椎間孔入路，在C型臂引導下于責任椎體間隙體表正中線旁6～10 cm位置處向關節突表面進入，拔除穿刺針并留置導絲。沿著導絲送入導棒，放置椎間孔內鏡。在逐漸抵達靶部位時采用高速磨鉆磨除骨性增生物。清理非骨性組織增生，以射頻消融成形處理剩余殘留致壓物，徹底減壓并對大致探查神經周圍松解、椎管寬大情況。取復方倍他米松注射液1 mL經工作通道注入，實施選擇性神經根阻滯麻醉，預防術后神經根水腫，對突出的椎間盤進行清理，完成手術。術后2組均常規予以消炎止痛、抗生素預防性應用、營養神經治療和腰椎牽引等對癥支持治療。對照組術后給予鰻魚降鈣素（日本旭化成制藥株式檜社，注冊證號X20000295）肌肉注射，劑量20 U/次，隔天1次，連續治療1個月。觀察組術后給予自擬通督健腰湯治療，藥材組方：黃芪30 g，桑寄生、懷牛膝、狗脊、當歸、白芍、木瓜、伸筋草、雞血藤、茯苓各15 g，杜仲、獨活、川芎、熟地黃、路路通各12 g，桂枝、地龍各10 g，全蝎3 g。加入800 mL水，煎至300 mL倒出藥汁，同法2次煎煮，再取300 mL藥汁。將2次所得藥汁混合均勻后早晚分服，每天1劑，持續1個月。

1.5 觀察指標 1）比較治療前、1個月后癥狀評分變化，分別于上述時刻對下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀采用四級評分法進行量化評價，分別以0分、1分、2分、3分表示無、輕度、中度、重度癥狀，評分越高認為癥狀越嚴重;2）比較治療前、2周后、1個月后腰椎功能障礙指數（ODI）評分變化[7]，分別于上述時刻采用ODI量表進行評價，共包括坐位、提物、站立等10個方面，每個方面各包含6個項目，每個項目均在0～5分評定，評分越高表示腰椎功能障礙越嚴重;3）比較腰椎功能恢復效果，分為優、良、中、差4項[8]，將治療后癥狀幾乎完全消失，ODI評分降低≥95%者記為優;將治療后癥狀顯著減輕，ODI評分降低≥75%且<95%者記為良;將治療后癥狀有所好轉，ODI評分降低≥30%且<75%者記為中;將治療后癥狀無好轉，ODI評分降低<30%甚至不降反增者記為差;優良率=優率+良率;4）比較術后并發癥及藥物不良反應發生率：統計術后1個月內并發癥及藥物不良反應的發生情況，其中并發癥包括切口感染、神經損傷等;鰻魚降鈣素常見的不良反應有皮疹、顏面部潮紅、惡心嘔吐等;自擬通督健腰湯常見的不良反應有惡心嘔吐、腹瀉、便秘等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，其中計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、1個月后癥狀評分變化比較 治療后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組癥狀評分均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前、2周后、1個月后ODI評分變化比較 ? ODI評分組間、時間、交互作用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且2組患者2周后ODI評分均低于治療前（P<0.05），1個月后ODI評分均低于治療前和2周后（P<0.05），2周后、1個月后觀察組ODI評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 腰椎功能恢復效果比較 2組患者腰椎功能效果分布比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組腰椎功能恢復優良率明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 術后并發癥及藥物不良反應發生率比較 觀察組術后有2例并發切口感染，對照組術后有3例并發切口感染、有1例并發神經損傷，術后并發癥發生率分別為4.35%（2/46）、8.89%（4/45），比較差異無統計學意義（校正χ2=0.203，P=0.653）。觀察組有1例惡心嘔吐、1例腹瀉，對照組有2例皮疹、1例顏面部潮紅、1例惡心嘔吐，藥物不良反應發生率分別為4.35%（2/46）、8.89%（4/45），比較差異無統計學意義（校正χ2=0.203，P=0.653）。

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥的發生與年齡增長、血液循環障礙、壓迫等因素均有密切關系[9]。神經根受壓可形成水腫，還可導致營養供給障礙，而血液循環障礙又可引起間歇性跛行，導致椎管截面以下的脊髓壓力顯著升高，而當脊髓壓力增長且超過馬尾靜脈壓，可導致靜脈回流，誘發神經根或馬尾缺血缺氧，導致疼痛[10]。經皮全脊柱內鏡手術是指利用全脊柱內鏡實施的微創減壓手術，能夠減輕神經根受壓癥狀，消除神經根水腫，恢復血液循環和營養供給，從而有助于消除癥狀[11]。有研究顯示[12]，鰻魚降鈣素能夠抑制前列腺素的合成，并且與受體結合的親和力較強，因而能夠有效擴張血管，增加神經組織供血，在經皮全脊柱內鏡手術后應用能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能障礙。但是有研究報道[13]，使用鰻魚降鈣素存在休克風險，故需謹慎使用。

本研究顯示，1個月后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評分均顯著下降，且觀察組均低于對照組，觀察組2周后和1個月后ODI評分也均低于治療前和對照組2周后和1個月后評分，可知對退行性腰椎管狹窄癥患者采用自擬通督健腰湯聯合經皮全脊柱內鏡手術治療能夠有效減輕癥狀，改善腰椎功能，且其效果明顯優于鰻魚降鈣素聯合經皮全脊柱內鏡手術。中醫學認為，退行性腰椎管狹窄癥可以歸屬于“腰痛”范疇，病因多為年老體虛、邪氣侵襲、久病耗損、肝腎陰虛等，其根本病機為筋脈痹阻、氣虛血瘀、腰府失養等，病位在腰，多為本虛標實之癥[14-15]。腰為腎之府，故腎氣虧虛，溫煦失職，以致氣虛血瘀、經絡痹阻等。因此，應以活血通絡、通督健脾、健腰補腎為此類病患的治療原則。自擬通督健腰湯中以黃芪、地龍為君藥，黃芪補腎益氣、活血通絡，地龍舒筋活絡、強腰健骨，配以當歸滋養氣血，促進腎氣恢復，以桑寄生、懷牛膝、狗脊和杜仲等為臣藥，可強筋健骨、強壯腰膝，相互為用，共增療效;以雞血藤、川芎、路路通、牛膝等善活血通絡、祛風止痛之要藥共司輔臣之職，并以伸筋草、木瓜舒筋活絡，以熟地黃、當歸和白芍養陰柔筋、補肝益腎，以狗脊和杜仲溫中補氣，以桂枝溫經通絡、助陽化氣，增強祛風、散寒、除濕之效，利用全蝎善走行之特性，增強通督活血、舒筋活絡之效。故而全方合用可達補腎益氣、活血健脾、強腰健髓、舒筋活絡之效。現代藥理研究表明，黃芪中的有效成分不僅能夠控制退行性腰椎管狹窄癥患者的炎性反應，還可控制疼痛遞質的釋放和信號傳導[16];地龍的有效成分能夠改善血液流變學指標，增強退行性腰椎管狹窄癥患者的腰椎功能[17]。由此可知，自擬通絡健腰湯聯合經皮全脊柱內鏡手術在退行性腰椎管狹窄癥患者中應用能夠有效促進癥狀消失，改善腰椎功能，促進腰椎功能恢復，本研究中觀察組腰椎功能恢復效果及優良率均優于對照組，也證實二者聯合應用具有較高的價值。

此外，本研究還發現，觀察組術后并發癥和藥物不良反應發生率與對照組均相近，可知在退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡術后自擬通督健腰湯治療安全可靠，能夠被患者接受，值得推廣。分析其中原因為：自擬通督健腰湯為中藥材組成，符合中藥材的配伍原則和藥理特性，藥性溫和，因而藥物不良反應少。

綜上所述，自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經皮全脊柱內鏡術后應用能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能，且安全可靠，不失為一種高效、理想、可推廣性強的治療方案。

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（2018-12-14收稿 責任編輯：徐穎）