益氣除痰方聯合靜脈化療治療晚期NSCL的療效及免疫學機制分析

錢朱萍 陳康海

摘要 目的：探討益氣除痰方聯合靜脈化療治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的療效及免疫學機制。方法：選取2014年6月至2017年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組接受益氣除痰方聯合靜脈化療，對照組僅接受靜脈化療。評估化療整體效果，測定血清腫瘤標志物、免疫細胞因子含量及外周血免疫細胞含量。結果：化療4個周期后，觀察組患者的客觀有效率（OR）以及血清干擾素-γ（IFN-γ）含量、外周血輔助性T細胞1（Th1）含量明顯高于對照組，血清癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-17（IL-17）含量以及外周血輔助性T細胞2（Th2）、輔助性T細胞17（Th17）、調節性T細胞（Treg）含量明顯低于對照組。結論：益氣除痰方聯合靜脈化療治療晚期NSCLC能夠改進療效、提高抗腫瘤免疫應答。

關鍵詞 非小細胞肺癌;益氣除痰方;腫瘤標志物;抗腫瘤免疫應答;血清干擾素-γ;輔助性T細胞1

Abstract Objective：To study the efficacy and immunological mechanism of Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）.Methods：A total of 80 patients with advanced NSCLC diagnosed in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University Qingpu Branch from June 2014 to December 2017 were randomly divided into an observation group receiving Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy，and a control group receiving intravenous chemotherapy，with 40 cases in each group.Then overall effect of chemotherapy was evaluated，and serum tumor markers，immunocytokines and peripheral blood immunocytes were measured.Results：After 4 cycles of chemotherapy，the objective response rate（OR），serum interferon-γ（IFN-γ），peripheral blood T helper cell 1（Th1）in the patients of the observation group were significantly higher than those in the control group; serum carcinoembryonic antigen（CEA），cytokeratin fragment 21-1（CYFRA21-1），squamous cell carcinoma antigen（SCC-Ag），interleukin-4（IL-4），interleukin-10（IL-10），interleukin-17（IL-17）and peripheral blood T helper cell 2（Th2），T helper cell 17（Th17），regulatory T cell（Treg）were significantly lower than those in the control group.Conclusion：Yiqi Chutan Recipe combined with intravenous chemotherapy in the treatment of advanced NSCLC can improve the efficacy and enhance the anti-tumor immune response.

Key Words Non-small cell lung cancer; Yiqi Chutan Recipe; Tumor markers; Anti-tumor immune response; Serum interferon-γ; T helper cell 1

中圖分類號：R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.041

非小細胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）是最常見的肺癌病理類型，多數NSCLC患者確診時已經進入腫瘤晚期，錯過了手術切除的機會，需要通過以全身化療為主的綜合治療手段來進行治療。近年來，中醫藥物被越來越多的用于惡性腫瘤的輔助治療，傳統中醫認為，肺為五臟六腑之“華蓋”，肺癌發病的病機在于正氣虛損、邪毒入侵，在此基礎上津血運行不暢、痰瘀互結、久而形成積塊。益氣除痰方具有補益肺氣、除瘀化痰的功效，能夠針對肺癌的中醫病機發揮治療作用[3]。已有動物實驗報道，益氣除痰方對肺癌荷瘤鼠的腫瘤病灶生長具有抑制作用、抗腫瘤免疫應答具有改善作用[4]，由此也提示調節抗腫瘤免疫應答可能是益氣除痰方發揮肺癌治療價值的分子機制。本研究為了在臨床患者中明確益氣除痰方治療肺癌的價值，具體分析了益氣除痰方聯合靜脈化療治療晚期NSCLC的療效及免疫學機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男23例，女17例，年齡45～68歲，平均年齡（52.95±7.82）歲，TNM IIIB期25例、IV期15例;對照組中男23例，女17例，年齡43～70歲，平均年齡（53.15±7.78）歲，TNM IIIB期26例、IV期14例。2組患者間一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本人簽署知情同意書、研究獲倫理委員會批準（倫理審批號：12&ZD122）。

1.2 診斷標準 經組織病理確診為NSCLC、TNM腫瘤分期為Ⅳ期。

1.3 納入標準 1）年齡18～79周歲;2）結合影像學檢查判斷TNM分期IIIB-IV期;3）至少有一個客觀可測量的腫瘤病灶;4）預期生存時間≥3個月;5）無化療禁忌證。

1.4 排除標準 1）入組前接受過放化療、免疫治療等;2）合并自身免疫性疾病和感染性疾病;3）不能耐受化療的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）患者未按要求服藥;2）治療中途離組、未完成預定療程;3）治療期間突發急癥、需進行其他治療。

1.6 治療方法 2組患者均按照TP方案進行化療：21 d為1個化療周期，紫杉醇注射液（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字20066640）135 mg/m2，第1天，靜脈滴注;順鉑注射液（Hospira Australia Pty Ltd，澳大利亞，國藥準字H20140372）30 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注，共進行4個周期;化療過程中監測血常規、肝腎功能，如出現骨髓抑制、肝腎損害則進行對癥處理。觀察組患者在化療過程中給予益氣除痰方：黨參15 g、法半夏10 g、白術15 g、云茯苓15 g、瓜蔞皮15 g、魚腥草30 g、露蜂房10 g、枳實15 g為基礎方，加水煎煮、得到200 mL藥液，每日1劑，早晚分2次口服。

1.7 觀察指標 化療前及化療后4個周期時，采集晨起空腹靜脈血，離心取血清后采用點化學發光法測定癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）的含量，采用酶聯免疫吸附法測定干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素（IL-10）、白細胞介素-17（IL-17）的含量;另取適量外周血，孵育CD3、CD4、IFN-γ、IL-4、IL-17、Foxp3的熒光抗體后，采用流式細胞術測定Th1、Th2、Th17、Treg的含量。

1.8 療效判定標準 化療4個周期后參照RECIST1.1[5]進行療效評價，所有目標病灶均消失、持續1個月以上為完全緩解（CR），所有病灶最大徑之和減少30%以上、持續1個月以上為部分緩解（PR），所有病灶最大徑之和減少不足30%或有增加但不超過20%、持續1個月以上為穩定（SD），所有病灶最大徑之和增加20%以上或出現新病灶為進展（PD）。按照（CR+PR）/總例數計算客觀有效率（OR）。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件錄入數據，2組患者間計量資料用均數±標準差（±s）表示，分析采用t檢驗、計數資料用例（%）表示，分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者整體療效的比較 觀察組患者中CR、PR、SD、PD分別為1例、21例、15例、3例，OR為55.0%;對照組患者中CR、PR、SD、PD分別為0例、13例、17例、10例，OR為32.5%。經χ2檢驗，觀察組患者的OR明顯高于對照組，組間OR的差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 2組患者血清腫瘤標志物的比較 2組患者化療前的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;2組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量均明顯低于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 外周血免疫細胞的比較 2組患者化療前的外周血Th1、Th2、Th17、Treg含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者化療后的外周血Th1含量均明顯高于化療前，Th2、Th17、Treg含量均明顯低于化療前（P<0.05），對照組患者化療后的外周血Th1含量均明顯低于化療前，Th2、Th17、Treg含量均明顯高于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的外周血Th1含量均明顯高于對照組，Th2、Th17、Treg含量均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 2組患者血清免疫細胞因子的比較 2組患者

化療前的血清IFN-γ、IL-4、IL-10、IL-17含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯高于化療前，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于化療前（P<0.05），對照組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯低于化療前，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯高于化療前（P<0.05）且觀察組患者化療后的血清IFN-γ含量均明顯高于對照組，IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

NSCLC是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，多數患者確診后已進展至晚期，需要通過靜脈化療來殺滅癌細胞、延長生存時間。雖然化療藥物對癌細胞的殺傷作用確切，但也會對正常組織臟器造成損傷并引起多種不良反應，進而影響化療依從性及化療效果。近年來，中醫藥物被越來越多的用于惡性腫瘤的治療，中藥不僅能夠調節機體功能、減輕化療過程中的不良反應，還有多種中藥被證實具有直接的抗癌活性和免疫調節活性。根據中醫理論，肺為五臟六腑之“華蓋”且“肺為主氣之樞、脾為生氣之源”“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”。在肺癌的發生發展過程中，肺與脾存在生氣不足、水液失調，針對中醫病機進行健脾益氣能夠起到補益肺氣、除瘀化痰的功效[6]。本研究所采用的益氣除痰方包含半夏、枳實、人參、白術、茯苓、露蜂房等多味具有除痰消積、益氣健脾、利濕化濁功效的中藥[7-8]，已有相關的動物實驗研究表明，益氣除痰方對肺癌荷瘤大鼠的病灶生長具有抑制作用，同時也能增強模型大鼠的抗腫瘤免疫應答并通過免疫機制來殺傷癌細胞[4]。

本研究在晚期NSCLC患者接受TP方案化療的過程中給予益氣除痰方進行輔助治療，旨在明確益氣除痰方用于晚期NSCLC臨床治療的價值。在化療前及化療后分別對腫瘤病灶進行影像學測量并判斷療效，接受益氣除痰方聯合TP方案化療的觀察組患者的OR明顯高于對照組。這一結果提示TP方案化療的基礎上給予益氣除痰方能夠改進化療效果。在NSCLC病情發展變化的過程中，癌細胞本身能夠合成和分泌多種分子進入血液循環，測定血液循環中相應腫瘤標志物的含量能夠反應腫瘤負荷程度，而腫瘤標志物的變化則能反應抗腫瘤治療的效果。CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag是目前臨床上常用的NSCLC標志物[9-10]，本研究對化療前后上述3種標志物的分析發現：2組患者化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量均明顯降低且觀察組化療后的血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag含量低于對照組、腫瘤標志物的降低趨勢較對照組更為顯著。以上腫瘤標志物的分析結果表明常規TP方案化療對NSCLC具有殺傷作用、化療后腫瘤標志物的分泌減少;而在TP方案化療的基礎上加用益氣除痰方能夠增強治療方案對NSCLC的殺傷作用、化療后腫瘤標志物分泌的減少更為顯著，進而也提示益氣除痰方具有抗腫瘤作用。

根據已有的動物實驗研究，益氣除痰方具有確切的免疫調節活性，能夠增強NSCLC模型大鼠的抗腫瘤免疫功能。在NSCLC的病情發展變化過程中，機體抗腫瘤免疫應答異常所造成的免疫逃逸是重要的病理環節[11-12]。NSCLC患者抗腫瘤免疫應答異常主要表現為Th1、Th2、Th17、Treg 4種CD4+T細胞亞群的紊亂，Th1細胞的功能受到抑制，而Th2、Th17、Treg細胞的功能增強[13-14]。Th1細胞亞群能夠分泌IFN-γ、IL-2、TNF-α等細胞因子，進而通過介導細胞免疫應答來殺傷、清除癌細胞[15-16];Th2細胞亞群分泌的IL-4、IL-5具有抑制Th1免疫應答的效應，能夠促進癌細胞發生逃逸[17];Th17細胞亞群特異性分泌IL-17，該細胞因子具有刺激癌細胞遷移、浸潤的作用，能夠促進腫瘤病情進展[18];Treg細胞亞群則是重要的抑制性細胞群，既能通過細胞本身的接觸抑制來削弱機體的抗腫瘤免疫應答，也能通過分泌抑制性細胞因子IL-10來抑制抗腫瘤免疫應答[19-20]。本研究對化療前后CD4+T細胞亞群的分析結果顯示：觀察組患者化療后的外周血Th1含量及血清IFN-γ含量均明顯高于化療前，外周血Th2、Th17、Treg含量及血清IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯低于化療前;對照組患者化療后的外周血Th1含量及血清IFN-γ含量均明顯低于化療前，外周血Th2、Th17、Treg含量及血清IL-4、IL-10、IL-17含量均明顯高于化療前。這一結果表明常規TP方案化療能夠加重晚期NSCLC患者體內CD4+T細胞亞群的紊亂，Th1細胞受抑制以及Th2、Th17、Treg細胞增強的病理狀況進一步加重;而在TP方案化療的基礎上加用益氣除痰方能夠調節CD4+T細胞亞群，增強Th1細胞功能并抑制及Th2、Th17、Treg細胞功能，進而使機體的抗腫瘤免疫應答增強。

綜上所述，益氣除痰方聯合靜脈化療治療晚期NSCLC能夠改進療效、增強治療方案對NSCLC的殺傷作用、化療后腫瘤標志物分泌的減少更為顯著，同時也能調節CD4+T細胞亞群并增強抗腫瘤免疫應答。本次研究受限于納入病例數較少，可能對數據產生一定偏倚，有待后續大樣本研究進一步展開并明確該治療方案的效果。

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（2018-11-28收稿 責任編輯：王明）