解毒消瘀膏外敷治療人工膝關節置換術后膝骨關節炎患者的隨機對照研究

范新軍 李楊 陳穎

摘要 目的：探討解毒消瘀膏外敷治療人工膝關節置換術（TKA）后膝骨關節炎（KOA）患者的臨床療效。方法：選取2015年5月至2017年1月衡水市第四人民醫院收治的行TKA治療的KOA患者126例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組63例，2組均于TKA術后進行常規康復訓練，對照組給予局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，觀察組給予解毒消瘀膏外敷治療，2組均連續治療4周。統計2組臨床療效及治療期間不良反應;治療前后分別采用WOMAC及視覺模擬評分法（VAS）評估患者膝關節功能及疼痛程度;檢測并比較2組股靜脈血流峰度及平均速度。結果：治療后，觀察組臨床治療有效率93.65%，明顯高于對照組的73.01%（P<0.05）。與術前比較，術后2組骨關節炎指數可視化量表（WOMAC）、VAS評分逐漸降低，其中術后7 d、21 d 2組WOMAC、VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后21 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均較術前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：解毒消瘀膏外敷及雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均有可有效治療TKA后KOA，但外敷解毒消瘀膏可更有效提高患者的膝關節功能，降低疼痛程度，提高局部血流速度。

關鍵詞 解毒消瘀膏;雙氯芬酸二乙胺乳膠劑;膝骨關節炎;人工膝關節置換術;療效;骨關節炎指數可視化量表;視覺模擬評分法;不良反應

Abstract Objective：To explore the effect of Jiedu Xiaoyu Cream topical in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）after artificial knee arthroplasty（TKA）.Methods：A total of 126 KOA patients treated with TKA in Hengshui Fourth People′s Hospital from May 2015 to Jan.2017 were enrolled and randomly divided into a control group（n=63）and an observation group（n=63）.The 2 groups were given routine rehabilitation training after TKA.The control group was treated with diclofenac diethylamine latex，and the observation group was given JieduXiaoyu Cream topical.The 2 groups were treated continuously for 4 weeks.The clinical efficacy and adverse reactions during treatment were calculated，and the WOMAC and VAS scores were used to evaluate the knee function and pain before and after treatment.The peak wave velocity and mean velocity of the 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rates of the observation group was 93.65%，which was significantly higher than 73.01% of the control group（P<0.05）.Compared with pre-operation，the WOMAC and VAS scores of the 2 groups decreased gradually post-operation，and the WOMAC and VAS scores of the 2 groups at 7 days and 21 days after operation were significantly decreased（P<0.05 or P<0.01），and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.01）.The peak wave velocity and mean velocity of the 2 groups at 21 days after operation were significantly increased than those before operation（P<0.01），and the observation group was significantly higher than the control group（P<0.01）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Both the external application of Jiedu Xiaoyu Cream and diclofenac diethylamine emulsion can effectively treat KOA patients after TKA，but the external application of Jiedu Xiaoyu Cream can effectively improve the knee joint function，reduce the degree of pain and improve the local blood flow velocity.

Key Words Jiedu Xiaoyu Ointment; Diclofenac diethylamine latex; Knee osteoarthritis; Knee arthroplasty; Efficacy; WOMAC score; VAS score; Adverse reactions

中圖分類號：R289.5;R684文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.045

膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是臨床骨科常見慢性關節疾病，以骨質增生、關節軟骨損壞及變形為主要病理特征，患者通常會出現關節腫痛、僵硬、變形等臨床表現，最終可致關節及身體活動受限，影響患者及其家庭的生命質量[1-2]。據流行病學調查顯示[3]，中老年屬KOA的高發人群，且近年來，隨著我國人口老齡化的加速及人群預期壽命的延長，KOA的發病率仍呈現上升趨勢。人工膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）可通過植入人工關節使關節結構及下肢力線得以改善，進而達到緩解患者關節疼痛、提高患者生命質量的目的[4]。中醫將KOA稱為“骨痹”，患者多因長期氣血虛弱、肝腎虧虛等發病。我院針對KOA患者在TKA術后進行常規康復訓練，同時結合解毒消瘀膏外敷治療，效果顯著。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年1月衡水市第四人民醫院收治的行TKA治療的KOA患者126例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組63例。觀察組中男31例，女32例;年齡48～79歲，平均年齡（69.32±8.11）歲;平均病程（7.11±3.28）年;其中骨關節炎34例，類風濕性關節炎16例，創傷性關節炎13例;受累部位：左膝23例，右膝21例，雙膝19例。對照組中男30例，女33例;年齡51～78歲，平均年齡（69.35±7.64）歲;平均病程（6.98±3.14）年;其中骨關節炎36例，類風濕性關節炎16例，創傷性關節炎11例;受累部位：左膝22例，右膝21例，雙膝20例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準 參照相關文獻[5]中相關診斷標準，并經以往病史及臨床影像學檢查進行確診。

1.3 納入標準 符合TKA手術指征者;輕、中度患者;40～80歲者;術前膝關節屈曲畸形≤30°，內翻≤20°;所有納入患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標準 膝關節半月板損傷者;化膿性關節炎者;膝關節血腫;術后合并血管神經并發癥、嚴重感染及局部皮膚壞死等;合并嚴重心肝脾腎等臟器功能障礙或血液系統、精神系統疾病者;妊娠期或哺乳期女性。

1.5 脫落與剔除標準 中途退出研究者;依從性差者;因服用其他藥物影響本研究結果者等。

1.6 治療方法 2組患者均于TKA術后服用利伐沙班持續抗凝治療，10 mg/d，連用10 d，并給予足底靜脈及下肢關節康復器械進行持續被動運動訓練，遵醫囑增加活動量，待引流管拔出后，可下床活動。對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均勻涂抹于關節處，2次/d;觀察組給予解毒消瘀膏外敷治療，方為當歸30 g，川芎、赤芍、羌活、水蛭、紫花地丁、土茯苓、乳香、沒藥、蒲公英各10 g，以一定配制比例研制成粉，并加入蜂蜜（藥粉∶蜂蜜=1∶6）調和成膏狀，術后第3 d將膏藥（厚約2 mm）均勻涂于綿紙上，貼敷于整個膝關節部位，并固定，3 d后取掉并洗凈膝關節部位，1次/周，2組均連續治療4周。

1.7 觀察指標 1）手術前后參照骨關節炎指數可視化量表（WOMAC）評分標準評價患者的膝關節功能，包括日常功能活動、疼痛和晨僵3個部分，滿分96分，評分越高表明膝關節功能越差。2）手術前后疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）進行評估，VAS總分為10分，分值與疼痛程度成正比。3）手術前后股靜脈血流峰度及平均速度采用雙下肢彩色多普勒超聲檢查。4）藥物安全性評價。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定，對患者治療前后進行中醫證候積分評價。痊愈：中醫證候總積分減少超過95%，患者疼痛等癥狀消失，關節恢復正常活動;顯效：中醫證候總積分減少在70%～95%，疼痛等癥狀消失，關節活動基本正常;有效：中醫證候總積分減少在30%～69%，疼痛等癥狀基本消失，關節活動仍有部分程度受限;無效：中醫證候總積分減少小于30%，臨床癥狀及關節活動情況無明顯改善。治療有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者WOMAC、VAS評分比較 與術前比較，術后2組WOMAC、VAS評分逐漸降低，其中術后7 d、21 d 2組WOMAC、VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者下肢股靜脈血流峰值及平均速度比較 與術前比較，術后21 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者藥物安全性比較 2組患者肝腎功能及血尿常規均無異常，對照組3例有局部皮膚發紅發熱，未進行特殊處理，自行好轉，觀察組2例有關節處局部皮膚疹癢，未影響治療，2組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

KOA是一種關節退行性疾病，其致病基礎是以膝關節軟骨纖維化、潰瘍為主，隨著年齡的增長，軟骨基質內蛋白多糖的合成及分解失衡，軟骨細胞內的透明質酸無法正常生成，同時短鏈蛋白多糖聚合物的逸出，使軟骨基質失去原有的彈性和強度，最終發展為KOA[7-8]。有研究顯示，KOA可繼發于骨質疏松，以骨礦成分和骨基質比例減少及骨量丟失等為主要特征[9-10]。KOA屬于中醫“寒痹”“痛痹”“痹證”范疇，《金匱要略》指出因久傷取冷及汗出當風致痹證出現，侵犯筋骨經絡進而形成關節疼痛、畸形、僵硬等;《素問·痹證》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”?！端貑枴らL刺節論》曰：“病在骨，……骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。氣血不足、肝腎虛弱是疾病的內因，風濕邪體是引起KOA的主要病機，該病本虛標實、虛實夾雜[11-13]。

繼髖關節置換術后，TKA是在骨外科中開展最為普遍的關節置換術之一[14-15]。但TKA術后因患者下肢活動減少，局部腫脹等常引起深靜脈血栓形成等并發癥，影響患者預后，因此術后早期即可對患者進行以持續被動運動訓練為主的康復訓練，有利于增強膝關節的穩定性及周圍肌群的協同性，改善關節損傷部位的血液循環[16-17]。Lützner等[18]研究發現，對TKA術后患者采用訓練儀器結合推拿綜合療法可使關節結構位置發生改變，減輕關節囊、滑膜及血管的壓迫和牽拉剌激，減輕患者疼痛程度;同時研究提示，綜合療法可延緩肌肉疲勞，加速患者術后康復。本研究在康復訓練的基礎上分別應用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑和解毒消瘀膏外敷治療，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑是臨床常用緩解肌肉、軟組織和關節疼痛的外用藥物，也可用于骨關節炎的對癥治療，解毒消瘀膏可起到活血除痹、疏通經絡、散寒止痛的功效，當歸兼具活血補血功效;川芎、赤芍、乳香、沒藥可活血行氣、化疲止痛;水蛭可破血通經，逐水消腫;羌活可祛風濕、止痛;紫花地丁、蒲公英可清熱除濕;土茯苓可祛濕、通利關節，外敷療法可通過皮膚吸收和藥物滲透作用直達關節局部，更快起到治療的作用[19]。本研究結果顯示，觀察組WOMAC、VAS評分在術后7 d、21 d顯著低于對照組，同時臨床療效亦高于對照組。表明解毒消瘀膏外敷及雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療TKA后KOA患者均是有效的，但解毒消瘀膏外敷可更有效的降低術后疼痛感，提高膝關節功能，與許德慧等[20]研究結果一致，另外觀察組股靜脈血流峰值及平均速度在術后21 d明顯高于對照組，可能與解毒消瘀膏所具有的活血除痹、疏通經絡等功效有關，同時2組治療期間不良反應發生率均較低，表明該方案治療安全性好。

綜上所述，常規康復訓練的基礎上外敷解毒消瘀膏可提高TKA術后KOA患者的膝關節功能，降低疼痛程度，提高關節局部血流速度，效果顯著，但長期療效還有待于進一步的研究。

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（2019-05-22收稿 責任編輯：楊覺雄）