芒針針刺聯合化瘀通脈湯治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效研究

浦芳 李佩芳

摘要 目的：探討化瘀通脈湯聯合芒針針刺治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效及其可能作用機制。方法：選取2016年8月至2018年8月安徽中醫藥大學第二附屬醫院收治的腦卒中后肢體痙攣患者62例作為研究對象，按入院治療順序將其分為對照組和觀察組，每組31例。對照組予以腦卒中內科常規治療和康復訓練，觀察組在對照組基礎上加用化瘀通脈湯聯合芒針針刺治療，2組患者治療時間均為4周。觀察2組患者臨床療效;記錄2組患者治療前后的生命質量、病情嚴重程度以及中醫癥候積分;采用酶聯免疫吸附法對患者血清中甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）進行檢測，并比較兩者表達水平的差異。結果：觀察組臨床療效（93.55%）明顯高于對照組（67.74%）（χ2=6.61，P=0.01）;治療后，2組患者組CSI、改良Ashworth評分等病情嚴重程度指標均出現降低，且觀察組相較于對照組更低（P<0.01）;2組患者偏身麻木、語言蹇澀或不語、口舌歪斜、半身不遂、舌質暗淡苔白膩、脈沉細等中醫癥候積分均出現降低，且觀察組相較于對照組更低（P<0.01）;2組患者Gly、GABA等相關血清指標以及BI、QOL-BREF評分等生命質量指標均出現降低，且觀察組相較于對照組水平更低（P<0.01）。結論：化瘀通脈湯聯合芒針針刺可明顯者降低腦卒中后肢體痙攣患肢體痙攣程度，促進神經功能恢復并提高生命質量，同時能夠調節Gly、GABA表達，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 腦卒中后肢體痙攣;化瘀通脈湯;芒針針刺;康復訓練;聯合治療;臨床療效;甘氨酸;γ-氨基丁酸

Abstract Objective：To study the clinical effect of Huayu Tongmai Decoction combined with Awn Needle Acupuncture on limb spasm after stroke and explore its possible mechanism.Methods：A total of 62 patients with post-stroke limb spasm admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were divided into study group（31 cases）and control group（31 cases）according to the order of admission treatment.The control group was given routine treatment and rehabilitation training of stroke medicine，and the research group was treated with Huayu Tongmai Decoction combined with Mangliao needle acupuncture on the basis of this treatment.The treatment time of both groups was 4 weeks.The clinical efficacy of the two groups was observed;the quality of life，the severity of the disease and the scores of TCM symptoms were recorded before and after treatment;the serum glycine（Gly）and gamma-aminobutyric acid（GABA）were detected by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA），and the differences of the expression levels between the two groups were compared.Results：The clinical efficacy of the study group（93.55%）was significantly higher than that of the control group（67.74%）（χ2=6.61，P=0.01）.After treatment，the severity indexes of CSI and improved Ashworth score of the two groups decreased，and the study group was lower than that of the control group（P<0.01）.The two groups were paralyzed，language astringency or nonverbal，mouth and tongue deviation，hemiplegia.The scores of TCM symptoms such as dull tongue coating，white greasy tongue and fine pulse were lower in the study group than in the control group（P<0.01）.The serum indexes such as Gly，GABA，BI and QOL-BREF were lower in the two groups，and the level in the study group was lower than that in the control group（P<0.01）.Conclusion：Huayu Tongmai Decoction combined with Awn Needle Acupuncture can significantly reduce the degree of limb spasm after stroke，promote the recovery of nerve function and improve the quality of life，and regulate the expression of Gly and GABA，which is worthy of clinical application.

Key Words Limb spasm after stroke;Huayu Tongmai Decoction;Mangling needle acupuncture;Rehabilitation training;Combined treatment;Clinical efficacy;Glycine;Gamma Aminobutyric Acid

中圖分類號：R255.2;R245.31文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.047

腦卒中為神經內科的常見病之一，約占全部腦血管病的60%[1]，是指因腦血管閉塞或破裂誘發局限性或全腦功能損害的臨床綜合征，病情危重兇險、復雜多變、預后極差。腦卒中患者即便幸存，亦會遺留不同程度的后遺癥，其中以肢體痙攣最為常見，多表現為肌張力異常增高，上肢呈屈肌痙攣，而下肢則呈伸肌痙攣，若未能及早引起重視，可造成患肢疼痛，影響姿勢與步態，甚至進展至肢體活動功能和自理能力喪失，嚴重影響患者運動功能及生活自理能力，降低其生命質量[2]。西醫對于腦卒中后痙攣性癱瘓患者多藥物干預和運動療法為主，前者不良反應多，后者起效慢且作用時間不持久，以致療效往往難以達到預期[3-4]。因此，如何尋找行之有效的方法去改善腦卒中后肢體痙攣患者遠期預后越來越受到醫學界的關注。近年來，臨床提倡在常規康復干預基礎上加用中醫療法合治之，可明顯提高治療效果并改善患者生命質量[5-6]。基于此，本次研究采用化瘀通脈湯聯合芒針針刺對腦卒中后肢體痙攣進行治療，并觀察該治療方案對患者生命質量、病情嚴重程度、中醫癥候積分以及相關血清指標的影響，旨在探究其治療效果以及可能作用機制，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月安徽中醫藥大學第二附屬醫院收治的腦卒中后肢體痙攣患者62例作為研究對象，按入院治療順序將其分為對照組和觀察組，每組31例。對照組中男15例，女16例，年齡45～80歲;平均年齡（60.85±8.21）歲;病程1～13個月，平均病程（5.21±1.45）個月;卒中類型：缺血性20例，出血性11例;并發癥：糖尿病9例，冠心病8例，高血壓14例。觀察組中男14例，女17例;年齡51～79歲，平均年齡（61.42±8.53）歲;病程1～12個月，平均病程（5.06±1.31）個月;卒中類型：缺血性21例，出血性10例;并發癥：糖尿病10例，冠心病8例，高血壓13例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過（倫理審批號：2018017）。

1.2 診斷標準 參與患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中腦卒中診斷標準，且經影像學檢測確診，并符合中國康復醫學會制定的肢體痙攣診斷標準[8]。

1.3 納入標準 1）合并其他系統復合損傷;2）未伴有腦腫瘤或腦出血等其他腦部器質性病變者;3）參與者本人及家屬均知情同意。

1.4 排除標準 1）對本研究藥物過敏者;2）治療前3個月曾接受過其他肌松藥物或鎮靜藥物治療者;3）凝血功能障礙或有出血傾向者;4）伴有心肝腎等重要臟器功能障礙及不能耐受針刺者。

1.5 治療方法 入院后2組患者均給予抗血小板聚集、營養腦神經、脫水降顱壓等常規治療，并予以Bobath療法對患者進行康復訓練。在此基礎上，觀察組引入化瘀通脈湯聯合芒針針刺治療，具體如下：1）芒針針刺：下肢肌肉痙攣者選取血海、承扶、豐隆、足三里、三陰交穴位，上肢肌肉痙攣者選取曲池、肩髃、合谷、外關穴位;患者取坐位，采用芒針（φ0.30 mm×100 mm，北京漢醫醫療器械中心）直刺或斜刺進針1寸左右，上述諸穴均施平補平瀉法，并以患者感覺局酸、麻、脹、重至整個肢體為度。留針30 min/次，間隔5～7 min行針1次，體質虛弱者可不留針，2次/d;2）化瘀通脈湯：組方為安徽中醫藥大學第二附屬醫院中藥房開具，包括玄參、黃芪、鹿角片、生地黃各20 g，豨薟草15 g，地龍、白芍、川芎各10 g，全蝎3 g。隨癥加減：痰濁甚、舌苔厚且膩者，可加半夏、陳皮各10 g;瘀血阻絡、舌質黯淡或見瘀斑者，可沖服三七3 g，由醫院煎藥房煎煮。上述藥物加入300 mL水煎制成湯劑，每日1劑，分早晚食后2 h服。2組患者治療時間均為4周。

1.6 觀察指標 1）分別于治療前及治療4周后，采用Barthel指數（BI）和QOL-BREF量表評分對患者生命質量進行評價，采用痙攣指數（CSI）及改良Ashworth評分對患者病情嚴重程度進行評價，評估工作均由1位5年以上臨床工作經驗的康復醫師完成。2）于治療前后采集患者空腹外周血5 mL，37 ℃水溫孵育20 min，采用美國Sigma公司的離心機（型號：3K15），以轉速為3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附法對患者血清中進行Gly、GABA進行檢測，試劑盒來自上海江萊生物科技有限公司（貨號：1533277557，JL13377）。

1.7 療效判定標準 1）參照《中藥新藥臨床觀察指導原則》[9]進行中醫癥候積分計算，包括偏身麻木、語言蹇澀或不語、口舌歪斜、半身不遂、舌質暗淡苔白膩、脈沉細，同時將其分為無、輕、中、重4個等級，分別記0、2、4、6分，分值越高提示癥狀越嚴重。2）參照《中風病診斷與療效評定標準》[10]中的療效標準進行評估，以治療后改良Ashworth分級改善2級及以上，感覺障礙、運動功能障礙等臨床癥狀基本消失者為顯效;以治療后改良Ashworth分級改善1級，所有癥狀有所改善者為有效;以治療后癥狀和改良Ashworth分級無明顯改善者為無效。總有效=顯效+有效。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者生命質量比較 治療前2組患者BI、QOL-BREF評分比較組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者BI、QOL-BREF評分均出現上升，且觀察組相較于對照組水平更高（P<0.01）。見表1。

2.2 2組患者病情嚴重程度比較 治療前2組患者CSI、改良Ashworth評分比較組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者CSI、改良Ashworth評分均出現降低，且觀察組相較于對照組水平更低（P<0.01）。見表2。

2.3 2組患者相關血清指標比較 治療前2組患者Gly、GABA比較組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者Gly、GABA均出現上升，且觀察組相較于對照組水平更高（P<0.01）。見表3。

2.4 2組患者中醫癥候積分比較 治療前，2組患者偏身麻木、語言蹇澀或不語、口舌歪斜、半身不遂、舌質暗淡苔白膩、脈沉細等積分比較組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者各中醫癥候積分均出現降低，且觀察組相較于對照組更低（P<0.01）。見表4。

3 討論

大部分腦卒中患者均會遺留不同程度的肢體痙攣，其主要表現為肌張力增高、運動協調性降低、腱反射活躍或亢進，由此引發的嚴重活動受限和疼痛可嚴重影響患者生活自理能力[11-12]。目前，以Bobath療法為代表的神經肌肉促通技術在緩解腦卒中后肢體痙攣狀態，促進運動功能恢復等方面均可起到重大作用[13]。但已有多篇臨床報道證實[14-16]，單一采用物理治療雖有一定療效，但由于其具有被動性和局限性的特點，總體治療效果特別是日常活動能力改善方面欠佳，故積極尋求改善腦卒中后肢體痙攣的方法勢在必行。

中醫學認為[17]，腦卒中后肢體痙攣屬于“痙證”“筋病”等范疇，《景岳全書》云：“筋緩者，當責其無氣;筋急者，當責其無血”。以及《素問·調經論》曾加載：“手屈而不伸著，其病在筋”。指出本病多因氣血虧虛、筋脈失養所致[18]。該病屬本虛標實之證，本虛為肝腎陰虛，標實為肢體強硬拘攣，中風后肌痙攣狀態則因氣虛血瘀，筋脈失于溫煦濡養，以致經脈不通而發至肢體拘攣發病，故中醫治療該病當以補氣活血為主[19]，即為《素問·生氣通天論》所記載“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。芒針療法早在《黃帝內經》中就有相關記載，其能夠發揮加強針感、直達深部病所，一針刺多穴，增大得氣范圍等作用[20]。本研究所選取各穴位可起到疏經通絡、清熱解表、理氣化痰之功效，亦能夠加強局部血液循環，形成對中樞神經的刺激和促通作用，以促進溶解吸收腦出血部位血塊，從而降低痙攣亢進的肌張力，發揮改善其運動功能，提高生活自理能力等作用[21-24]。芒針針刺側重疏經通絡，可輔以化瘀通脈湯來養陰補氣、活血化瘀，提高治療效果。方中以重劑生黃芪益氣活血，瘀去絡通而正不傷，是為是為君藥;川芎溫通經絡、活血行氣，生地黃養陰生津、清熱涼血，玄參滋陰降火、清熱涼血、解毒散結，鹿角散瘀活血、強筋壯骨、補氣壯陽，地龍通經活絡、清熱熄風、清肺平喘，全蝎熄風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛，白芍柔肝止痛、平抑肝陽、養血調經，合為臣藥;佐以豨薟草，祛風濕，通經絡，清熱解毒;全方標本兼施，氣陰雙補、通經活血，致使陽柔陰濡、氣血充足、筋脈得養。現代藥理研究顯示[25]，玄參有效成分具有抗炎、保護神經元、抗血小板聚集等功效，可進一步縮小腦梗死面積，改善神經功能，提高腦血流量;黃芪可起到降低Ca2+超載、減輕炎性反應反應、減少損傷活性氧、降低神經元在腦缺血再灌注后的凋亡等作用;川芎所含生物堿和酚性成分能通過調節血液黏度和血小板表面活性，來降低血管阻力、擴張冠狀動脈、改善腦血流和微循環。

古清清等[26]研究結果表明，化瘀通脈湯加減聯合針刺對腦卒中后肢體痙攣患者改良Barthel指數、改良Ashworth量表評分以及Fugl-Meyer評定量表評分的改善效果明顯優于單用針刺治療，與此同時，中藥方配合針刺還能夠明顯降低血清NSE、Hcy水平。但目前就化瘀通脈湯配合芒針針刺治療腦卒中后肢體痙攣的研究報道少見，鑒于此，本研究就對其展開報道，以期為后續同類患者的治療奠定實踐基礎。本研究結果顯示，觀察組臨床療效以及治療后的BI、QOL-BREF評分均顯著高于對照組，而CSI、改良Ashworth評分以及偏身麻木、語言蹇澀或不語、口舌歪斜、半身不遂、舌質暗淡苔白膩、脈沉細等中醫癥候積分相較于對照組明顯偏低，表明化瘀通脈湯聯合芒針針刺可實現療效協同作用，有效改善患者神經功能，降低肢體痙攣程度，且提高其生命質量。

神經遞質與神經系統關系密切，即腦卒中后興奮性和抑制性神經遞質穩態喪失能造成低位中樞隨意運動功能難以調控，從而誘發以基礎異常運動模式的痙攣現象。GABA是一種重要的抑制性神經遞質，參與多種代謝活動，其能夠激活G蛋白，下調突觸前膜鈣離子通透性，降低鈣離子內流水平[27];Gly亦屬于抑制性神經遞質，在神經信號的傳遞以及參與各種生理和病理反應中起著重要作用，而其主要作用機制是與突觸后膜Gly R結合，刺激氯離子跨膜內流，以發揮突觸后抑制效應;生理狀態下2種氨基酸呈動態平衡狀態，其表達上調可增強對α-運動神經元抑制作用，降低肢體牽張反射亢進程度[28-29]。本研究中，觀察組Gly、GABA水平相較于對照組明顯更高，提示該治療方案可顯著上調Gly、GABA表達，這可能是該方案具有更佳臨床療效重要作用機制之一。

綜上所述，化瘀通脈湯聯合芒針針刺可明顯者降低腦卒中后肢體痙攣病者患肢體痙攣程度，促進神經功能恢復并提高生命質量，同時能夠調節Gly、GABA表達，值得臨床推廣使用。但由于本試驗樣本量相對較小，同時未能對患者生命質量、病情嚴重程度、中醫癥候積分以及相關血清指標等進行動態觀察，可能會影響到結論的準確性，故而今后需進一步擴大樣本量，并根據相關指標的變化情況進行相關研究。

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（2018-12-13收稿 責任編輯：王明）