眼針聯合甲鈷胺穴位注射對外傷性動眼神經麻痹的療效觀察

滕金艷 胡少勇 潘紅玲

摘要 目的：探究眼針聯合甲鈷胺穴位注射對外傷性動眼神經麻痹療效，以期豐富治療方法，提高療效。方法：選取2017年1月至2018年1月湖北省中醫院收治的外傷性動眼神經麻痹患者76例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組38例。對照組予常規治療，觀察組加用眼針聯合甲鈷胺穴位注射，共治療2周，觀察并比較2組治療前、治療后復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度的變化;觀察并比較2組治療前、完成治療后在神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養因子（BDNF）、血清膠質纖維酸性蛋白（GFAP）變化;觀察并比較2組治療前、完成治療后同視機變化;治療過程中進行不良反應評價;完成治療后進行療效評價。結果：1）2組患者治療前復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度比較，差異無統計學意義（均P>0.05），治療后2組復視評分、瞳孔大小較治療前均顯著下降（P<0.05），瞼裂高度較治療前顯著升高（P<0.05），治療后觀察組復視評分、瞳孔大小顯著低于對照組、瞼裂高度顯著高于對照組（均P<0.05）。2）2組患者治療前NGF、BDNF、GFAP比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組NGF、BDNF、GFAP較治療前顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組NGF、BDNF、GFAP顯著高于對照組（P<0.05）。3）2組患者同視覺三級指標治療前Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比率較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級均顯著高于對照組（P<0.05）。4）完成治療后觀察組患者顯效率、總有效率顯著高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。5）2組安全性比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：眼針聯合甲鈷胺穴位注射能提高外傷性動眼神經麻痹神經傳導速度，促進神經生長因子，從而縮小瞳孔，改善復視癥狀，提高療效。

關鍵詞 眼針;甲鈷胺注射液;穴位注射;外傷性動眼神經麻痹;瞳孔大小;瞼裂高度;同視機;神經生長因子

Abstract Objective：To explore the efficacy of ocular acupuncture combined with mecobalamin acupoint injection in traumatic oculomotor nerve palsy，in order to enrich the treatment methods and improve the efficacy.Methods：A total of 76 patients with traumatic oculomotor nerve palsy were enrolled as research objects in the Hubei Provincial Hospital of TCM from January 2017 to January 2018.They were randomly divided into control group（38 cases）and observation group（38 cases）.The control group was given routine treatment，and the observation group was also given ocular acupuncture combined with mecobalamin acupoint injection for 2 weeks.Changes of diplopia score，pupil size and palpebral fissure height before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.Changes of nerve growth factor（NGF），brain-derived neurotrophic factor（BDNF）and serum glial fibrillary acidic protein（GFAP）before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.Changes of synoptophore before and after the treatment in the 2 groups were observed and compared.Adverse reactions were evaluated in the course of the treatment and the efficacy was evaluated after the treatment.Results：There was no significant difference in the diplopia score，pupil size and palpebral fissure height between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the diplopia score and pupil size in both groups were decreased significantly compared with those before the treatment，and the palpebral fissure height was increased significantly compared with that before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the diplopia score and pupil size in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the palpebral fissure height was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 2）There was no significant difference in the NGF，BDNF and GFAP between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the NGF，BDNF and GFAP in the 2 groups were significantly higher than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the NGF，BDNF and GFAP in the observaiton group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 3）There was no significant difference in grades I，II and III of the synoptophore indexes between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.After the treatment，the ratios of grades I，II and III in the 2 groups were significantly higher than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the ratios of grades I，II and III in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 4）After the treatment，the marked and total effective rates in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statisticaly significant difference（P<0.05）. 5）There was no significant difference in safety between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Ocular acupuncture combined with acupoint injection of mecobalamin can improve the nerve conduction velocity and nerve growth factor in traumatic oculomotor nerve palsy，thereby reducing pupil size，improving diplopia symptoms and improving the efficacy.

Key Words Ocular acupuncture; Mecobalamin injection; Acupoint injection; Traumatic oculomotor nerve palsy; Pupil size; Palpebral fissure height; Synoptophore; Nerve growth factor

中圖分類號：R276.7;R245.32+1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.051

動眼神經麻痹是臨床上眼科常見疾病，表現為上瞼下垂，眼球向外下斜視，眼球不能向內上運動，向下運動明顯受限，伴隨有復視、瞳孔散大，調節反射和對光反射消失。因動眼神經在解剖上走形長，任何部位病變均會造成動眼神經麻痹，在臨床上可分為先天和后天。后天病因有代謝病、血管病、退行性病變、腫瘤、外傷等，其中外傷是動脈神經麻痹常見因素[1]。目前西醫學針對不同病因對癥治療，如控制血糖、營養神經、抗感染、激素、抗血小板聚集、脫水降壓等方法，但均無特異性，而外科手術雖然外觀能改善眼位，但對運動功能改善則不滿意。中醫學將外傷性動眼神經麻痹歸屬為“目偏視”“上胞下垂”范疇，記載稱“目，為五臟六腑之精華，風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視”。本病多因肝風內動，上擾清竅，眼竅閉塞所致，風中經絡，導致眼部一側經絡氣血運行不暢，筋肉失養而遲緩廢用，其病因與肝有關。又氣血不足，則經脈不得濡養，筋傷絡阻則氣血不得輸布，而經筋主四肢關節、主司運動，維系周身功能，針刺眼周部位穴位，能氣血調和，氣血充足，經筋濡養，運動功能得到恢復，則目偏視、上胞下垂得到矯正[2]。本研究采用眼針聯合甲鈷胺穴位注射治療外傷性動眼神經麻痹取得很好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月湖北省中醫院收治的符合納入標準的外傷性動眼神經麻痹患者76例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組38例。2組患者性別、年齡、病程、瞳孔直徑、外傷原因、瞼裂高度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施（倫理審批號：HBZY2017-C49-01）。

1.2 診斷標準 西醫診斷參考《眼科學》進行，表現為眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用相反方向偏斜，眼球運動障礙，患眼向麻痹側運動;第二斜視角大于第一斜視角，復視，頭暈目眩，或有惡心嘔吐。中醫診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中“上胞下垂”診斷，表現為眼球活動受限，向患側肌肉運動障礙，目偏視，向相反方向斜視，復視，頭暈，惡心嘔吐，舌質淡，苔薄白，脈弦[3-4]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）年齡18～70歲;3）病程<6個月;4）患者簽署知情同意書;5）生命體征平穩，癥狀無進展;6）無急重造血系統、心血管、腦血管等疾病或全身衰竭[5]。

1.4 排除標準 1）先天性動眼神經麻痹者;2）凝血機制異常者;3）存在腫瘤、重癥肌無力、多發性硬化等患者;4）核上性或核性眼肌麻痹者;5）患者為哺乳期或妊娠期者;6）發生嚴重不良事件、并發癥不宜繼續治療者合并癲癇、精神病患者;7）患者或家屬不同意接受本研究隨訪;8）病程>6個月者。

1.5 脫落與剔除標準 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 對照組常規西藥治療，甲鈷胺0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d;維生素B12 20 mg/次，3次/d，口服。觀察組在對照組基礎上加用眼針聯合甲鈷胺穴位注射治療。穴位注射中穴位選擇有患側攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽、四白、光明、足三里等。操作方法：患者取仰臥位，每次選擇其中3個穴位，皮膚嚴格消毒后用5 mL注射液抽取甲鈷胺注射液1.0 mg加生理鹽水1 mL混合后穴位注射，每個穴位注射1 mL，隔日1次，連續治療2周。注射后注射部位不按揉、不熱敷，使藥物自然吸收。眼針取患側上焦區、脾胃區、下焦區，選用29～33號0.5～1.0寸一次性毫針，所選毫針強度高、韌性好、無倒刺。操作時施術者左手大拇指壓住眼球，大拇指指甲邊緣按壓眼眶邊緣，右大拇指和食指持針，距離眼眶邊緣0.1～0.5 cm進針，進針時柔和快速有力，進針后輕刮針柄，以病變區域眼球微脹、流淚、眼球略有抖動為準。1次/d，連續治療2周，2周無效則改其他方法，退出本試驗。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效觀察 觀察并比較2組治療前后復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度變化;觀察并比較2組治療前后在神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養因子（BDNF）、血清膠質纖維酸性蛋白（GFAP）變化;觀察并比較2組治療前后同視機變化;治療過程中進行不良反應評價[6-7]。

1.7.2 復視評分等指標評價 觀察治療前后復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度變化并比較。復評分采用目測比評分方法，無復視為0分，輕度復視、中度復視、重度復視分別記2分、4分、6分。瞳孔大小則由1名經驗豐富技師進行，檢查條件相同，在每日上午10時相同光線下囑患者平視正前方，測定患眼瞳孔大小，然后統計。瞼裂高度測定時讓助手用力按緊患者眉弓以上額肌部位，使額肌力量不影響到上瞼活動，囑患者最大程度地用力睜眼水平視，測量上下眼瞼中點距離。

1.7.3 神經生長因子等指標評價 觀察并比較2組治療前后NGF、BDNF、GFAP指標變化。非抗凝管空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，離心后在-80 ℃保存待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清NGF、BDNF、GFAP含量水平，試劑盒及配套試劑均由武漢博士德生物科技有限公司提供[8]。

1.7.4 同視機指標評價 觀察并比較2組治療前后同視機變化。根據受試者高度調節下頜托高度，瞳距調整成兩目鏡寬度。分為3級：Ⅰ級為視功能，看見老虎進籠子為有同視;Ⅱ級為融合功能，即看到一只貓和蝴蝶，正常人融合范圍為-4°～+35°;Ⅲ級為遠立體視，即能看到標注有不同數字不同圖形遠近分布[9]。

1.7.5 安全性評價 治療過程中進行血清學檢測，檢測指標有肝腎功能、血常規等，觀察是否出現暈針、肝腎功能異常、胃腸道反應等情況并統計。安全性評價分成4級：1級為安全，無不良事件;2級為較為安全，輕度不良反應，無需特殊措施處理;3級為存在部分安全隱患，予對應處理可進行試驗;4級為存在嚴重不良反應，必須中止試驗。

1.8 療效判定標準 顯效：進行平視時上眼瞼對上方角膜有2 mm遮蓋，眼位正常，往各方向對眼球運動無限制，復視像引出消失，雙側瞳孔等圓，對光反射靈敏度高;有效：進行平視時上眼瞼對上方角膜有1～2 mm遮蓋，眼位明顯改善，往各方向對眼球運動略有限制，復視像模糊，雙側瞳孔等圓，對光反射靈敏度較高;無效：未達到上述標準者[10]。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗進行。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度等指標比較 2組患者治療前復視評分、瞳孔大小、瞼裂高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組復視評分、瞳孔大小與治療前比較均顯著下降（P<0.05），瞼裂高度較治療前顯著升高（P<0.05）;完成治療后觀察組復視評分、瞳孔大小顯著低于對照組（P<0.05），瞼裂高度顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者神經生長因子指標比較 2組患者治療前NGF、BDNF、GFAP比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組NGF、BDNF、GFAP較治療前顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組NGF、BDNF、GFAP顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者同視機比較 2組患者治療前Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比率較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比率均顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 完成治療后觀察組患者顯效率、總有效率顯著高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者安全性評價 2組患者安全性比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

古籍稱“五臟六腑之津液盡上滲于目”，津液在目竅化為水，在眼外潤澤為淚，眼內為液，內外相應濡養眼目。而脾胃為后天之本，五臟六腑之精氣，皆稟賦于脾，上貫于目，脾虛則精氣所司，不能歸明于目，脾胃又為升降出入之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降則出入有絮，濁陰之物走下竅而出。肝開竅于目，目外肝之外候，記載稱“目不能遠視者，由目之肝精華，若勞損臟腑，肝血不足，則精華之衰弱，不能遠視”。選擇肝區能疏肝通絡、養肝明目[11]。三焦區符合咽針獨特的局部取穴原則，病在三焦則取上焦區穴。眼針能調節陰陽，理氣和血、疏通經絡，又眼周有豐富神經，針刺局部能改善局部神經功能，促進血液循環，眼穴同用，能調節臟腑，通絡明目，加強眼部和全身聯系[12-13]。

外傷性動眼神經麻痹屬于中醫學“上胞下垂”“目偏視”范疇，外傷后經絡不通，不通則痛，或因本身先天不足、肝腎虧虛，而肝開竅于目，外傷后加劇先天不足;或外傷后筋脈斷裂，經筋遲緩無力，傷后臥床休養，久臥傷氣，脾胃不和，則胞瞼松弛無力而下垂。在針刺上要強調局部取穴為主，配合循經取穴和辨證取穴[14]。取足太陽膀胱經攢竹，足少陽膽經瞳子髎，足陽明胃經四白，手少陽三焦經絲竹空穴等局部取穴，這些穴位能疏通眼部周圍經絡。太陽為經外奇穴，位于眼部周圍能疏通眼部經絡，光明為足少陽膽經絡穴，是治療眼疾經驗效穴，足三里為足陽明胃經合穴，能健運脾胃、補益氣血。諸穴合用能標本兼治，氣血充盛，眼部經筋得以濡養，促進疾病康復[15]。甲鈷胺注射液是一種內源性輔酶B12，處于神經細胞細胞器中，其能參與抗酸蛋白質和脂質代謝，在合成軸突結構蛋白中起到重要作用[16]。報道[17]稱，甲鈷胺在轉甲基中能協助神經細胞從腦磷脂合成過程中合成卵磷脂，修復損傷神經纖維，加速神經傳導速度，促進神經內核酸、蛋白、脂肪代謝，促進髓鞘形成，從而加快神經組織修復。

從解剖學上看，動眼神經起源于中腦動眼神經核，由大腦內側出腦，穿過海綿竇，經眶上裂出顱，支配提上瞼肌和瞳孔括約肌并支配內直肌、上直肌、下直肌和下斜肌，從而支配眼球隨意運動。而外傷動眼神經麻痹是因神經傳導處于麻痹或靜止狀態，針刺眼眶周圍穴位能刺激肌肉收縮，改善局部血液循環，調整神經反射環路中神經元興奮性，擴張血管，促進神經修復[18]。報道[19]稱，動眼神經周圍存在動眼神經末梢分支，針刺以上穴位能促進神經生長因子生成，釋放神經遞質，改善神經肌肉營養關系，針刺肌梭、肌腱周圍組織從而直接興奮病變狀態下麻痹肌，興奮神經肌肉收縮偶聯。

研究[20]稱，NGF能和海綿竇受體結合，介導吞噬作用產生一種小泡，具有生物活性的小泡被軸膜包繞，由第二信使轉導產生一系列連動反應，通過調控靶細胞基因從而發揮生物活性。而GFAP則能和神經突觸末端受體結合攝取，經逆行轉輸胞體而發揮作用，促進神經細胞分裂、誘導軸突生長，形成突觸網絡，對外傷后神經細胞有修復和保護作用，促進神經纖維再生。BDNF對發育中交感、運動神經元存活、分化、增殖以及外傷神經元退變均有促進作用。而單視覺是人高級視覺功能，大腦能將視網膜感知落在皮層外界物體像經上經一系列整合后形成物象，包括同視覺、融合功能和立體視。本研究結果顯示，眼針聯合甲鈷胺穴位注射治療外傷性動眼神經麻痹后，患者NGF、BDNF、GFAP等指標均得到顯著進步，同視覺三級指標均顯著進步，可見其能形成健全融合機制，促使動眼神經麻痹癥狀改善，恢復視力，且能縮小瞳孔大小，增加瞼裂高度，從而提高療效，且安全性高，無明顯不良反應，值得臨床借鑒。

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（2019-01-25收稿 責任編輯：芮莉莉）