淺析灸感的影響因素

和蕊 趙百孝

摘要 灸感是氣至病所的一種標志體現，也是影響艾灸療效的重要前提。通過綜合分析古代文獻與現代研究，描述灸感的表現形式，分析灸感的影響因素與艾灸不同作用因素、機體不同狀態、環境因素等有關。艾灸的不同作用因素主要從艾灸方法、灸量和灸溫3個方面進行闡釋;機體不同狀態包括年齡、邪正盛衰、施灸部位;環境因素主要指四時和地域對灸感的影響。通過分析論述以上3個方面對灸感的影響，以期在臨床中更加重視艾灸經絡感傳的臨床意義。

關鍵詞 灸感;艾灸;灸效;灸量;灸溫;環境;地域

Abstract Moxibustion sensation is a sign of Qi extending affected parts and an important premise to influence the curative effect of Moxibustion.With the comprehensive analysis of ancient literature and modern research，the manifestation of moxibustion sensation was described and the influencing factors of moxibustion sensation were related to different factors of moxibustion，different state of body and environmental factors.The different factors of moxibustion were explained from three aspects：moxibustion methods，moxibustion quantity and moxibustion temperature.Different states of the body included age，healthy energy-evil struggle and points of moxibustion.Environmental factors mainly refered to the influence of four seasons and regions.This paper discussed the above three factors of the effects of moxibustion sensation，in order to pay more attention to the clinical significance of moxibustion sensation along Channels.

Key Words Moxibustion sensation;Moxibustion;Curative effect of moxibustion;Moxibustion quantity;Moxibustion temperature;Environment;Region

中圖分類號：R245.81文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.060

艾灸療法在中醫幾千年的發展歷史中，被人們認為是治療疾病的主要手段之一，是針灸學的重要組成部分。灸法具有溫通經絡、扶正祛邪、溫陽補虛、調和陰陽、防病保健的作用，能夠調節臟腑功能，增強機體免疫力[1]。艾灸的治療效應與灸感的產生密切相關，中醫臨床往往強調“氣至病所”，早在內經時期就有關于“氣至而有效”的論述[2]。灸感不完全等于“氣至”“得氣”，但艾灸的感傳作用是達到“氣至病所”的關鍵。灸感的產生受到艾灸不同作用因素、機體不同狀態以及環境因素等方面的影響，本文結合古代醫籍文獻與現代研究，分別從以下3個方面對灸感的影響因素展開概述。

1 灸感的表現形式

灸感是將艾炷或艾條點燃后對腧穴或部位進行艾灸一定時間后，施灸部位或遠端產生的艾灸感應，包括患者的局部感覺和全身反應。最常見的灸感是施灸部位局部產生溫熱感，進而激發經絡感傳使氣至病所，達到調節臟腑氣血陰陽的治療效應[3]。施灸部位產生局部的、表面的熱感通常為灸感產生的最初表現，艾灸進行一段時間后艾灸熱感可能從皮膚表面深入到深層次的組織，甚至傳導至相應臟腑，或從施灸部位循經出現感傳現象。此外，還有少數人在施灸部位局部沒有出現明顯溫熱感，而在循經遠端或臟腑出現灸感[4]。

除常見灸感溫熱之外，灸感還有酸重、麻木、蟲行、灼痛、抽痛等非熱感或紅暈、出汗、癢感、肌肉跳動等表現形式[5-6]。早在《靈樞·刺節真邪》中就有關于灸感的記載：“火氣已通，血脈乃行”。《黃帝明堂灸經》曰：“灸穴不中，即火氣不能遠達”，強調了艾灸取穴精確度影響灸感的產生。《備急千金要方》曰：“炷令平正著肉，火勢乃至病所也”，則說明艾灸操作方法對氣至病所灸感的影響。至清代時期《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》中指出：“凡灸諸病，必火足氣到始能求愈”，闡釋了灸感與艾灸療效的關系，唯有產生持續灸感才能達到臨床治病目的。灸感僅是針對被施灸者而言，屬于被施灸者自身的感覺，而醫生無法感受到灸感，這是與針感的不同之處，醫生對于針感的感覺主要來自手下感（如沉、緊、澀、滯等）[7]。由于灸感與艾灸療效關系密切，故需要醫生通過被施灸者描述的灸感進而選擇適宜灸法、調節灸溫、調整灸量來產生并維持灸感，確保灸效的發揮。

2 艾灸不同作用因素與灸感的形成

2.1 艾灸方法 艾灸療法的原材料艾絨具有可塑性強的特點，根據需要可以加工制成艾炷、艾條，故艾灸方法可根據臨床需要分為艾炷灸和艾條灸。

艾炷灸包括直接灸和間接灸，直接灸是將艾炷直接放置于皮膚上，而間接灸常以生姜片、蒜片、鹽、附子餅或其他中藥作為遞質將艾炷與皮膚間隔開。春秋時期《足臂十一脈灸經》首先提出灸法，《黃帝內經》《傷寒論》中敘述了不同疾病采用灸法的壯數，直到《針灸甲乙經》中提到了灸瘡，說明在晉代之前古人主要采用直接灸的方法治療疾病。《肘后備急方》中“覺火熱便去艾，即愈”提出了非化膿灸這一避免灸瘡的直接灸法，同時記載了隔蒜灸、隔鹽灸、隔椒面餅灸等七種間接灸法。孫思邈在《備急千金翼方》和《千金要方》中記載的間接灸更為具體和全面，尤其多以中藥作為間隔遞質，突出了中藥與艾灸的聯合作用。

艾條灸在臨床中常采用懸起灸的方法，包括溫和灸、回旋灸、雀啄灸。古籍中關于艾條灸的記載出現較晚，直至宋代《備急千金要方》和《外臺秘要》中記載了艾條灸治療疾病的方法，常在艾條中加入不同的藥物以治療不同的疾病[8]。明清時期則較為重視實按灸，建國后懸起灸才以操作簡單、安全無痛苦的優勢成為現代艾灸療法的主要方法。

由于艾炷灸和艾條灸的操作方法和作用方式的不同，產生的艾灸溫熱刺激量有所不同，這對激發灸感的產生與傳導起到關鍵作用。灸感的產生與溫熱刺激的積累關系密切，艾灸的不同方法影響刺激量的積累速度和時間，進一步影響灸感的表現方式和持續時間。

2.2 灸量 灸量是艾灸產生治療效應的必要條件，積累到一定的灸量才能夠引發并維持灸感。《針灸資生經》中載有：“它日心疼甚，急灸中管數壯。覺小腹兩邊有冷氣自下而上至灸處而散，此灸之功也”。客觀因素方面，灸量的大小往往與艾炷的大小、艾條的粗細、施灸壯數以及施灸時間等有關。

艾炷的大小和艾條的粗細是在單位時間內從使用灸材艾絨的具體用量的方面將灸量大小進行量化，通過施灸面積的大小影響灸感產生的速度與時間。古代衡量艾炷的大小曾采用麥粒、梧桐子、棗核、蓮子等比喻，大艾炷產生的灸量較大，更容易產生灸感。但麥粒灸須點燃后燒灼皮膚產生明顯灸感，屬于直接灸的范疇，直接灸的灸量往往大于間接灸與艾條灸。現代研究中采用隔藥灸不同大小艾炷觀察對原發性痛經的影響，發現大艾炷對疼痛的改善程度較好[9]。

施灸壯數與施灸時間結合了灸材用量與干預時間兩方面因素決定灸量，通過灸量的積累影響灸感的維持。施灸壯數越多，施灸時間越長，積累的灸量就越大。有臨床研究分別觀察不同壯數艾炷灸對頸椎病及膝骨性關節炎的影響，施灸壯數多的患者的艾灸感覺較好且獲得較好的臨床療效和癥狀改善[10-11]。施灸時間的長短是衡量灸量大小的客觀因素，相關研究表明在一定時間范圍內施灸時間越長可以維持灸感并取得較好的治療效果[12-15]。

2.3 灸溫 灸溫是艾灸溫熱作用的重要外在體現，也是影響艾灸療效的重要因素。《本草從新》中相關論述：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，……以之灸火，能透諸經而除百病”。灸溫與艾灸的治療作用密切相關[16-17]，直接影響艾灸的感傳效應;同時灸溫從側面影響了灸量的大小，間接影響灸感的引發。所以適宜的灸溫往往是發揮艾灸最佳療效的重要影響因素。灸溫往往受到艾炷或艾條松緊程度、艾條距離皮膚遠近、環境中氧氣含量等因素的影響。

現代研究常選用38 ℃和45 ℃灸溫觀察治療作用，45 ℃為感受溫熱痛的閾值，也是皮膚組織熱損傷的起始溫度[18]。臨床研究中觀察了不同灸溫對偏癱患者運動功能的影響，發現熱灼感灸溫優于溫感灸溫[19]，可以預測灸溫越高激發灸感傳導，達到行氣活血氣至病所的療效。艾灸作用于施灸部位的皮膚，不僅與皮膚的TRPV1受體有明顯相關性，還可影響脊髓水平mRNA表達;另一項研究表明艾灸的溫熱刺激可以激活施灸部位皮膚及遠部組織器官的熱休克蛋白表達[20]。以上研究從分子生物學角度證實了灸溫與微觀灸感的影響關系。

3 機體自身因素影響灸感

被施灸者的年齡、邪正盛衰、施灸部位等不同狀態因素通過影響灸量及灸溫進一步影響灸感的形成，相反也可根據艾灸的感傳效應調整施灸部位、壯數，同時預測病情病勢的轉歸與預后。

3.1 年齡 年齡的少長影響機體對艾灸溫熱刺激的反應、臟腑氣血盛衰，那么灸感的產生與維持也受到年齡因素的影響。古人為了引發灸感并達到“氣至病所”的目的，早在《素問·骨空論》中提出了“隨年壯”，即隨著年齡的增長而逐漸增加艾灸壯數[21]。年長者經絡皮部對艾灸溫熱感反應較不敏感，加之臟腑氣血虧虛，故需要增加壯數保證灸感以達到“氣至”。《外臺秘要》載有：“凡人年三十以上，若不灸三里，令人氣上眼暗，所以三里下氣也”。女子四七與男子四八的階段為身體盛壯的年齡，年過三十臟腑氣血逐漸虛衰，虛陽浮越于上，故需灸三里引氣下行。《類經圖翼》中則強調“小兒忌灸三里，三十外方可灸，不爾反生疾”。小兒為純陽之體，陽氣充足，灸足三里產生的感傳效應往往會助陽化熱引發疾病;而三十歲之后灸足三里則可溫補多氣多血的陽明經以保健防病。可見年齡對灸感的傳導和灸效的發揮有一定的影響，并可指導施灸的壯數、時間和部位。

3.2 邪正盛衰 邪正盛衰是對疾病病勢和自身機體免疫兩方面的概括。孫思邈提出“凡言壯數者，若丁壯遇病，病根深篤者，可倍多于方數;其人老小羸弱者，可復減半”的觀點。青壯年感邪較重時病邪侵襲經絡經筋皮部，經絡氣血運行不暢，故需要加大灸量以傳導灸感運行氣血驅散病邪;而老人小兒體質較弱，病勢反而不似青壯年洶涌，此時適當減少灸量即可激發感傳以扶正祛邪。這一觀點與隨年壯不完全契合，臨床需要辨證綜合艾灸的感傳效應來確定施灸壯數。竇材在《扁鵲心書》中對病勢輕重與壯數論述：“大病灸百壯，小病不過三五七壯”。可見病勢輕重對人體臟腑經絡之氣影響差異較大，需灸壯數多少也有所不同。若機體正氣尚盛，經絡皮部對小量艾灸的感覺靈敏，容易激發局部灸感或遠端經絡感傳。古代醫家“灸之生熟”理論也是因人因病選擇適宜的壯數和時間，以使灸感直達病所。

3.3 施灸部位 人體不同施灸部位的生理解剖結構不同，溫覺感受器的分布各有差異，傳導通路與感覺中樞位置也會影響灸感的產生與維持。《備急千金要方》中提出“頭面目咽，灸之最欲生少;手臂四肢，灸之欲須小熟，亦不宜灸;胸背腹灸之尤宜大熟，其腰脊欲須少生”。楊繼洲在《針灸大成》中也提出“頭面諸陽之會，胸膈二火之地，不宜多灸。凡上體及當骨處，針人淺而灸宜少;凡下體及肉厚處，針可入深灸多無害”。以上均論述了頭面四肢、背胸腹部與施灸生熟的關系。在頭面四肢部，周圍神經與溫覺感受器的分布較多且敏感，對應高級感覺中樞的范圍也較大，所以頭面四肢對艾灸溫熱刺激的感覺與傳導較為靈敏，在較少灸量的同時可以取得理想療效。《醫宗金鑒》曰：“背腹下皮肉深厚，艾炷宜大，壯數宜多，使火足氣到，始能去痼冷之疾也”，則更全面解釋了施灸部位、壯數、灸感與療效的關系。

4 環境因素與灸感的關系

四時季節變化影響自然界和人體氣的運行，根據春生夏長秋收冬藏的氣運特點，艾灸的感傳表現有所差異。冬季與初春氣候寒冷，人體處于收藏的狀態，灸感不易引出，故需要施灸多壯或較大艾炷以保證刺激量。而在春夏秋熱月，體表氣血較為旺盛，施灸后容易調整氣血出現感傳，故小量的艾灸就可以達到較好的療效，這也是冬病夏治的臨床體現。此外，地域因素也對艾灸感傳有一定的影響。《素問·異法方宜論》中記載了北方者治宜灸焫，這與氣候特點關系密切。北方多為寒冷氣候，寒性收引的特點影響人的整體經絡氣血狀態，唯有艾灸刺激量足夠時可形成明顯灸感以治病防病。四時與地域等環境因素與灸感形成的關系，也正是天人相應的體現。

5 小結

灸法的治療效果基于灸感的產生與持續作用，灸法的經絡感傳明顯往往收獲良好的療效，若灸感不明顯則會延長治療時間與周期。近年來，灸法、灸量和灸溫的研究發展起來，文獻研究逐層深入，現代機制研究也在探索最佳的艾灸療法。然而，灸感與灸效的研究相對薄弱，艾灸取得良好效果需要達到“氣至”的境界，艾灸感傳則是氣至的表現形式。長沙馬王堆漢墓出土的《陰陽十一脈灸經》和《足臂十一脈灸經》總結了灸感形成與持續的感傳路線，才歸納出十一條經脈的早期雛形，為針灸學發展奠定了基礎。目前臨床上多采用艾灸器具施灸，僅注意溫熱刺激強弱以及對機體皮膚的損傷，而對灸感的經絡感傳現象關注程度較低。由此，研究者在研究灸量、灸法、灸溫等艾灸客觀參數的同時，應在臨床同時記錄研究灸感與艾灸療效的影響關系，以期形成更加具體化的艾灸方案。

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（2019-03-29收稿 責任編輯：王明）