中醫外治在慢性腎臟病治療中的應用

魏麗鳳 王琳

摘要 中醫外治理論豐富，研究廣泛，治療方式多樣，因其效、驗、便、廉等諸多優點已向內外婦兒等多學科領域延伸與推廣。因其毒性小，適應證廣泛，不經腎臟排泄，避免內服藥物對腎臟的影響，故在治療一些常見腎病中具有顯著優勢?，F從中醫外治的溯源與發展、作用機制與特點等方面進行梳理，尤其是在慢性腎臟病中的應用現狀進行系統綜述，以期促進中醫外治法在臨床中的推廣應用，尤其在腎病治療中的廣泛運用。

關鍵詞 中醫外治;慢性腎臟病;方法;療效;適應證;優勢;應用;綜述

Abstract Traditional Chinese medicine（TCM）has a rich theory of external treatment，extensive research，and diverse treatment methods.It has been extended and promoted to multi-disciplines such as internal medicine，external medicine，gynecology and pediatrics because of its advantages such as efficacy，effectiveness，convenience and low cost.Because of its low toxicity，extensive indications，excretion without kidneys，and avoiding the effects of oral administration on the kidneys，it has significant advantages in the treatment of some common kidney diseases.This paper sorts out the traceability，development，mechanism and characteristics of TCM external treatment，and especially and systematically reviews its application status in chronic kidney disease，in order to promote the application of TCM external treatment in clinic，especially its wide application in the treatment of nephropathy.

Key Words External treatment of traditional Chinese medicine; Chronic kidney disease; Methods; Efficacy; Indications; Advantages; Application; Review

中圖分類號：R242;R692文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.062

中醫外治方法歷史悠久，內容豐富，從理論到實踐不斷探索與完善，歷經千年的長期臨證經驗總結，逐漸具備其鮮明獨立而特有的治療技術。其中外治方藥從簡到繁，治療方法亦從體外敷貼拓展到熨、貶、灸等諸多方法，中醫外治不斷從臨床經驗積累到理論升華，逐漸形成了較為完善的中醫外治理論體系[1]。傳統中醫外治方法與時俱進，融合現代科學技術，利用電、光、聲、磁、射線等更新出離子導入、埋藥線、封閉等新型外治方法，為中醫外治學科增添了新內容。外治技術突破傳統的有限領域，積極向當今內科、外科、婦科、兒科等多學科領域延伸[2]。受到現代科學技術水平影響，中醫外治借助經皮給藥途徑，將藥物由皮膚吸收進入血液循環系統，發揮其內病外治，靶向治療的作用，避免了藥物經過胃腸道破壞、肝臟分解等首過效應，同時還能降低藥物毒性和不良反應[3-5]，因其效、驗、便、廉，毒性小，適應證廣，避免內服藥物對腎臟的不良效應，故在治療一些常見腎病中亦取得了顯著的療效，前景可觀[6-14]。

1 中醫外治之溯源與發展

1.1 中醫外治理論淵源 中醫外治法源遠流長，針灸按摩膏散，不勝枚舉?！饵S帝內經》最早為中醫外治思想奠定了基礎?！端貑枴分兄赋觯骸皟日邇戎?，外者外治”“從內之外者調其內，從外之內者調其外”。為外治法的形成和發展提供了理論依據?！端貑枴贰鹅`樞》中臟腑經絡學說的產生與針灸的運用，為中醫外治發展奠定了堅實的理論基礎[15]。東漢末年，醫圣張仲景巨著《傷寒雜病論》創理法方藥之典范，建中醫外治理論之體系，述詳盡外治施治之方案，使外治療法之發展向前邁上了新臺階。后世對外治之法又有發展，清代醫學家吳師機在其《理瀹駢文·略言》[16]中曰：“凡病多從外入，故醫有外治法……外治之理，即內治之理;外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”。這是一部以內科理法方藥為理論依據而又以膏藥為主的外治法專書，亦是我國第一部外治專著，論述了內、外、婦、兒、五官等諸多學科各層面的外治方藥，所舉外治之法多有療效。

1.2 中醫外治的沿革與發展 漢墓（馬王堆）中出土的《五十二病方》是我國現存最早的醫書，書中記載了癰瘍痔疾等多種外科疾病，并敘述了貶、灸、熨、熏等療法。秦漢時期，艾灸已發展成不同的形式，且被廣泛應用，幾乎涵蓋了所有常見疾病，馬王堆墓和旱灘坡墓出土的竹簡等還記錄了艾灸的適應證，禁忌證和灸后護理方法[17]。東漢·張仲景在《傷寒論》中采用火熏法以發汗、蜜煎豬膽汁以導便、溫粉外撲法以止汗等;《金匱要略》痰濕篇記載通過納藥治療鼻塞：“病有頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈”。婦人病篇記錄應用坐浴治療陰寒：“用蛇床子散作坐藥治婦人陰寒”。在臟腑經絡先后病脈證篇描述了在臨床實踐中有關“吐納、針灸、導引、膏摩”的運用。南北朝·龔慶宣《劉涓子鬼遺方》介紹用水銀治療皮膚病。唐代·孫思邀在其《千金要方》中收錄的4 500多首醫方，記錄在冊的外治方藥就有1 200多首，共計使用50余種外治方法，涉及眾多學科多種病癥[18]。唐代·藺道人在《仙授理傷續斷秘方》中詳細描述了藥物的洗、摻、貼等外用治法以及通過方藥治療骨關節損傷等。宋元時代《太平圣惠方》《世醫得效方》《圣濟總錄》等已較全面系統地介紹了外治法的方藥。明代·陳實功《外科正宗》采用火針治凜癰法，運用刀、針擴創引流治療膿腫，腐蝕藥物清除壞死組織等，均具有極高的臨床應用價值。清代外治之宗吳師機所著《理瀹駢文》匯集歷代外科技術之精華，做了全面具體的實踐總結，系統整理和探討外治理論與方藥，初步完善了外治基礎理論，申明了內外治之義，為外治理論的系統化和完善化做出了卓越貢獻[19]。中醫外治在研究光學、磁學、物理學、生物學等現代新科技的基礎上，結合應用了光、磁、聲、電等新材料、新技術，將離子導入、埋藥線、射線等新方法引入中醫外治領域，這些創新內容不斷推動了外治之法的進展和延伸[20]。在國際影響中，中醫外治方法之一——針灸，成為走向世界的中醫外治先鋒，在弘揚與發展傳統醫學方面做出巨大貢獻。

2 中醫外治的作用機制與特點

2.1 中醫外治的作用機制 中醫外治與傳統內治的明顯差異在于外治方法不通過胃腸道等消化系統，藥物也不會被肝臟、腎臟等分解代謝，一方面避免藥物對內臟器官產生不良影響，一方面防止首過效應等降低藥物療效。將人體腧穴、經絡、磁電與神經等聯系起來，應用各種中醫外治方法，通過體表作用于人體病變部位，得到功倍事半之效[21]。外治于體表可達臟腑，治在局部而通達全身，與內治相比殊途同歸。外治還可調節全身氣機，發揮整體效應。藥物外施于表，透達腠理，外布于肌表，內達于臟腑，不僅外病外治而痊愈，且內病外治亦有良效[22]。有學者提出中醫外治機制可能與以下兩方面有關[23]。其一，傳統醫學分析人體是一有機整體，以五臟為中心，由經絡聯系全身。經絡通過“經”和“絡”溝通表里內外上下，具有抵御外邪、運行氣血、保衛機體的作用。因此可以通過疏通經絡或體表用藥以治療內在疾病;其二，現代醫學認為藥物外治方法，可以使藥物的有效成分，特別是易揮發組分，通過黏膜皮膚和呼吸道等吸收進入體內，以此達到提高機體免疫力，調整組織器官功能并最終改善或治療疾病的目的。現代動物實驗研究也發現中藥外用通過調節局部失衡的微生態系統（菌群量、質、比例）發揮“雙微調平衡”作用[24]，使微生態系統由“邪氣”狀態向“正氣”狀態轉化，而達“祛邪”目的。外治與內治之法有異曲同工之效，所以常有“良丁不廢外治”之說。

2.2 中醫外治的作用特點 中醫外治的基本作用總體而言既有整體作用又有局部作用，同時二者的綜合作用也不容忽視[20]。中醫外治具有方法多樣、操作簡便、效專力宏、奏效迅速、直達病所等特點，還能多途徑給藥，且安全穩妥，毒害性小，故以各種形式廣泛應用。外治法有很多優點[19]：其一，“效、驗、便、廉”;用之得當，確實行之有效，且取材方便，藥非貴重;其二，法多而靈活變通，途徑多，避免了藥物的不良反應，如附桂硝黃及升丹、砒、礬等藥物性峻烈或有劇毒之品，內服必有所顧忌;桂枝下咽，陽盛則斃等。而用在外者，熱病可用溫藥，寒證涼藥亦不禁，有毒之品則主要用于外治;其三，能補內治之不及。對于內治無效或服藥困難者，亦可通過外治而祛除疾病。

3 中醫外治常用方法及分類

外治方法向多元多樣化方向發展，被廣泛應用的針刺、熏洗、艾灸、膏藥、拔罐、放血等諸多傳統外治方法，在眾多臨床實踐發展中逐漸傳承并不斷推陳出新，創造了更豐富的外治方法，擴展了中醫外治范疇。例如劑型的改變，增加了膜、錠、酊等;施用方法聯合了現代科學技術，除噴、薰、蒸、塞等，封閉、埋藥線等方法而應運而生;外治工具在傳統針罐、砭石基礎上，發展了刀針、電針、挑治等，還借助了現代光、聲、電、磁、射線等物理材料發明了磁棒按摩、離子導入等新的外治技術。積極應用生物體內的相互作用，將基礎的點、揉、按等推拿手法與氣功原理指導下的運、引、放等方法相結合，促進了中醫外治法的推廣與運用。除此之外，環境治療方法亦不容忽視。環境療法即是通過社會環境、語言環境、自然環境以及心理影響等干涉人的感官，從心理情志等方面發揮治療作用。針灸，推拿，推拿，耳穴貼敷和中藥外敷（CHM）是中醫外治療法的五大特色，而電針（EA）即是傳統針刺方法結合現代物理手段（電、磁等）產生的新療法，療效確切，如Zhang等[25]用EA作為補充療法干預卵巢早衰（POF）模型小鼠，發現EA組的原始卵泡數量與模型組比較有所增加，EA治療能夠顯著影響PI3K/AKT/mTOR信號通路，從而減輕小鼠POF癥狀。

中醫外治法具體內容豐富，根據是否使用藥物，大致可分為兩大類：藥物外治法和非藥物外治法。其中藥物外治主要由藥物通過接觸體表特定位置，發揮刺激穴位作用，促進藥物透皮入血，從而調節臟器血流變化[26]，起到抗炎鎮痛[27]，清熱解毒[28]、活血化瘀通絡及止血祛腐生肌，增強機體免疫功能、加快增生病變的吸收與轉化同時促進局部微循環[29]，改善血液流變學[30]等作用。依據治療方式與途徑差異，將中醫外治法歸為經絡腧穴治療、皮膚官竅黏膜治療、整體治療和其他治療等4類。經絡腧穴治療法一般指通過藥物和手法配合器械由外部施于特定腧穴與經絡的治療方法。如艾灸、敷貼、拿按及臍療等;皮膚官竅黏膜治療方法指利用皮膚與官竅黏膜吸收藥物，局部獲取藥物有效成分，進而通過血液循環系統而起治療作用的方法，譬如敷貼、熏洗、中藥經皮給藥系統等;整體治療方法指將人做一整體對象進行治療，目前有導引、體育運動（八段錦、太極）等;其他中醫外治方法，如現代技術的射線、穴位磁療、離子導入、穴位注射等[19]。中醫外治分類方法繁多，而實際操作中通常存在多種方法聯合或交叉使用，目前未有嚴格的分類界限。

4 中醫外治諸法在慢性腎臟病中的應用

中醫外治在慢性腎臟病治療中取得了顯著的療效，顯示了廣闊的應用前景。

腎病綜合征：譚登永和胡江華[6]、韓欣[7]分別將64例和52例原發性腎病綜合征（NS）患者分為觀察組和對照組，2組均采用西醫基礎治療，觀察組加用中藥離子導入，結果顯示觀察組可以顯著改善腎病綜合征患者蛋白尿水平，總有效率均明顯優于對照組（P<0.05）。張平俠和孫燕[8]將60例腎病綜合征患者分為2組，在基礎中西醫治療的同時，觀察組實施中醫辨證施護及中醫外治，針對風水相搏型患者，采用氣壓理療;針對脾腎虧虛型患者，采用紅外線熱輻射儀輔助隔物灸貼穴療法干預;針對水濕浸漬型患者，采用中藥熏蒸方法進行護理;針對瘀阻水停型患者，采用中藥涂擦處理。結果顯示觀察組總有效率91.7%，明顯優于對照組78.1%（P<0.01），且相較于對照組，觀察組患者恢復期平穩，病情緩解更快，病情復發也少。

慢性腎衰竭：王春芳和夏艷[9]收集慢性腎衰竭患者88例作為研究對象，隨機將之分為對照組與觀察組，2組均予常規治療為基礎，但觀察組在常規治療基礎上加用了中藥藥浴，治療3月后發現中藥藥浴組血尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）明顯下降，療效優于對照組（P<0.01），且水腫、高血壓、皮膚瘙癢等癥狀得到明顯改善，惡心、嘔吐亦減輕，血紅蛋白，白蛋白水平顯著升高，該研究證實中藥藥浴對于治療慢性腎功能衰竭具有顯著療效。高玉飛[10]對60例早中期慢性腎衰竭患者均用藥用炭片和常規治療，觀察組在此基礎上加用泄濁方保留灌腸，結果顯示觀察組患者倦怠乏力、食少納呆、惡心嘔吐、腰膝酸軟等癥狀得到明顯改善;與治療前比較，觀察組Scr、Bun明顯下降，且下降幅度比對照組更明顯（P<0.05），總有效率觀察組高于對照組（P<0.05）。許佩蘭[11]將86例慢性腎功能衰竭患者均采用常規西醫基礎治療，實驗組患者在基礎治療上聯合大黃附子湯灌腸治療，結果顯示治療后2組均能改善患者腎功能指標，但實驗組患者Scr、Bun低于參照組（P<0.05），實驗組患者改善時間與住院治療時間均短于參照組（P<0.05），2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），證實了大黃附子湯保留灌腸治療慢性腎功能衰竭的臨床療效較好，且安全性較高。

慢性腎炎：賈英輝等[12]收集慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（衰竭期）患者100例，均予以西醫常規治療，觀察組給予中藥浴聯合西醫常規治療，結果發現在降低PRO、Scr、Bun方面，對照組明顯低于觀察組（P<0.05），觀察組患者不僅臨床有效率高于對照組（P<0.05），而且復發率明顯低于對照組（P<0.05），該研究證實了中藥浴聯合西醫治療慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭的臨床療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低復發率。梁白冰和遠方[13]通過回顧性分析中藥內服及外用貼敷二聯療法對于腎小球腎炎患者患者（50例）中醫證候以及尿化驗指標（蛋白尿、血尿）的改善情況，中藥內服聯合外用貼敷二聯療法能夠顯著降低患者尿紅細胞數量，改善患者蛋白尿水平（P<0.05），疾病療效總有效率94%;證候療效總有效率98%，提示該法對腎小球腎炎患者無論從中醫證候還是尿化驗指標方面，均有明顯改善作用。

其他：劉曉鷹等[14]收集符合腎小球疾病且辨證歸屬脾腎兩虛型患兒共計90例，包含單純性血尿（Hematuria）患者41例，腎病綜合征（NS）患者29例，紫癜性腎炎（HSPN）患者20例。有8例做腎活檢：IgA腎?。↖gAN）3例、IgM腎病（IgMN）1例、局灶性腎炎（FSGS）1例、系膜增生性腎炎（MsPGN）1例、微小病變型腎?。∕CD）2例。觀察組在原有治療基礎上，進行3個月的冬季內服外敷治療，結果顯示1年后觀察組患兒的夜尿、感染、尿常規等方面均得到明顯改善，復發人數明顯少于對照組，有效率提高，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

5 小結

中醫外治法有悠久的歷史，因其效、驗、便、廉，毒性小，適應證廣泛等優點，近年來已被臨床廣泛運用，滲透內、外、婦、兒等多個領域。具有高針對性，直接作用，便于操作，保證療效，不良反應少，成本低等優點[31]。中醫藥在治療腎臟系統疾病方面具有一定優勢，通過中藥外敷、針灸、按摩等諸多外治療法，一方面開拓創新，眾法相長，促進中藥吸收與疾病治療;另一方面安全性較好，避免內治藥物通過腎臟代謝的可能不良反應，對已有腎臟實質性損害的患者，辨證論治后恰當的中醫外治方法不僅可以提高腎臟存活率，還可以延緩患者進入終末期的進程，提高患者的生命質量[32]，因此，中醫外治方法在治療腎臟疾病方面具有良好的發展前景。

6 討論

通過對中醫外治法的沿革、創新、應用及其與慢性腎臟病的聯系進行匯總和梳理分析，發現由于中醫外治法具體內容較多，故而諸多方面缺乏統一的標準規范，且技術操作方面亦存在人為差異，臨床研究相對較少，如何將中醫外治法與慢性腎臟病科學有效結合、提高療效，尚需長期大量的臨床實踐與研究。在中醫外治法積極拓展應用于腎臟病領域的同時，我們必須意識到現存外治腎病方法的相對局限性，尤其注意相關禁忌證，應當加強臨床辨證論治能力和中醫外治作用機制研究，把臨床實踐和科學研究有機結合起來，發揮中醫外治在腎臟病領域的潛能與優勢，促進中醫外治法在腎臟病臨床診療中的推廣應用。

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（2019-01-18收稿 責任編輯：楊覺雄）