城鄉居民基本醫療保險制度整合發展分析

楊萬霞

摘要：本文在研究相關文獻、政策文件的基礎上，深入分析了城鄉居民醫療保險制度整合的現狀，就整合進度、制度目標、保障能力和經辦服務這幾個維度展開剖析，發現該項工作的成果并沒有達到預期目標，需要加快落實實踐的速度。盡管在制度層面已實現顯性公平，但在某些層面并沒有達到隱性公平，所以要實現全方位公平還有很長的路要走。保障能力上擴大了百姓就醫的選擇空間，健全了就醫保障機制，還需進一步推動支付和籌資機制的科學化和合理化。經辦服務上管理效率得到提升，然而在轉移時仍會出現服務斷接情況，所以要優化管理制度，統一經辦服務標準。

關鍵詞：城鄉居民;基本醫療保險;制度整合

引言：

城鄉居民基本醫療保險制度整合，在保障能力上擴大了百姓就醫的選擇空間，健全了就醫保障機制，仍需進一步推動支付和籌資機制的科學化和合理化。為了推動我國全民醫保改革的順利進行，核心舉措是實現城鄉居民健康平等和服務均等，這也是推動城鄉均衡發展、縮小居民收入差距的重要手段。

1城鄉醫療保險制度整合現狀

現階段我國城鄉醫療保險制度整合進程較快，截止到去年年末，我國有超過19個省份就城鄉醫保并軌問題發文。其中天津、上海、山東、重慶、青海、廣東、寧夏、浙江、新疆建設兵團9個省（區、直轄市）在國務院發文之前就已完成制度整合;河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、湖南、北京、廣西、陜西、福建在上半年先后公布整合舉措;此外還有13個省份正在研究相關政策。

1.1管理體制缺乏統一標準

因為國家就城鄉醫保制度整合并未制定統一標準，所以各地區采取的制度存在較大差異，而地方行政是推動制度整合的主要推手。實踐中制度整合主要體現為以下三種模式：

（1）依靠行政管理體制。該模式應用范圍最廣，主管部門為當地衛生部門、社會保障或人力資源部門（后兩者更為常見）。

（2）依靠先行統一經辦機構。該模式在貴州得到較好推廣，即原有行政管理部門職能維持原貌，對醫保經辦服務機構和服務資源進行整合。

（3）設立第三方綜合醫改機構。以福建省為例，設立統一醫保管理機制，成立省醫療保障管理委員會并成立醫保局，建立不受其他部門干涉獨立工作的醫保基金管理中心。

1.2制度設計不一致

當下國內大部分省份是將城鎮居民醫保和新農合整合為一個統一的城鄉居民基本醫療保險制度，該制度和職工醫保制度各自發揮作用。具體分類的話，一個制度下又包含一檔、兩檔和三檔等多種模式。一制兩檔指的是城鎮居民和新農合的制度籌資和待遇水平，一檔多制則允許城鄉居民能夠選用不同的標準，所能享受的待遇取決于自己繳費的多少。當然有些城市實現了更為徹底的制度整合，城鎮居民、新農合和職工醫保三位一體，收入能力繳費、財政補貼和基金池也進行統一合并，所有參保人員享有同等待遇，整合程度達到最高。

1.3經辦管理多元化

目前我國已經實現或正在實現城鄉整合的省份，其醫保中心或經辦機構有衛計委下屬、人社局下屬、衛生部門和人社部門共同管理、政府直接管理及商業保險公司代理等多種經營方式。

2城鄉醫療保險制度整合評估

為了保障居民生命健康，維護社會公平，整合城鄉醫療保險制度已成為重要議題。醫保管理部門、醫療機構和參保人員是評價制度整合效果的重要維度。筆者將重點分析參保人的獲得權益和配置醫療資源兩方面對促進公平起到的重要作用，前者體現在城鄉醫保整合擴大覆蓋范圍，保障更多居民權益;后者體現在縮小城市和鄉村的醫療資源分配差距。

2.1參保人數不斷上漲

城鎮居民醫保和新農合的合并不僅能夠完善整個醫保機制，彌補制度以前存在的缺陷，還大大推進了醫療資源在城鄉之間的公平分配，全體居民參保熱情高漲。與2016年相比，2017年的全民參保人數增加了42499萬，總人數達到了87359萬，人數的顯著增長充分體現出制度整合在推動基本醫療全覆蓋方面產生的巨大推動。

2.2醫療保險目錄擴大

在各省份實現醫療保險制度整合的進程中，大家都遵循著“放寬目錄，提升待遇”的原則，擴大醫療保險范圍，增加用藥種類，極具城鎮居民醫療保險目錄來實行制度整合和目錄改動，切實保障農村居民的醫療保險待遇。城鎮居民醫保和新農合醫保的目錄在數量上存在不小差距，雖然兩者都將國家基本藥物目錄作為標準，然而前者數量為2200種，后者僅為700——1300種。國家醫保局和人社部在2017年之后提高了對醫保藥品目錄談判的重視程度，先后更新2017年的藥品目錄，增加價格較高但臨床效果更好的藥品36種、納入17種抗癌藥并降低費用，大大提升了整個醫療保險制度的保障水平，為鄉村居民醫保報銷范圍的擴大提供了實踐和理論上的支持。農村和城市居民在醫保方面的差距進一步縮小，這是共享改革發展紅利的重要體現。

2.3報銷比例提高。

制度整合保障了在同一地區的農村居民能夠和城市居民享有共同的權利、承擔共同義務、接受同等待遇。《意見》強調，城鄉居民醫療保險整合完成之后，住院費用支付比例要維持在70%左右，增強門診保障能力是下一步的重點關注對象。在北京市還未實現城鄉醫保整合之前，城鎮居民和新農合所采取的報銷措施存在較大區別，由于不同縣區的經濟實力和發展速度參差不齊，在報銷比例、病種種類、起付線和門診統籌等方面也并沒有形成統一標準。而推動醫保整合之后，全市實施門診統籌，城鄉、各縣區之間的報銷比例、封頂線和起付線逐漸形成統一標準。即使從數值的絕對數量上看，報銷比例也比未整合之前有了大幅度的提升。

2.4統籌層次提高使參保農民選擇醫院范圍更寬。

在統籌層次上，新農合和城鎮職工醫療保險的統籌單位是不同的，前者是縣（市），后者是市級以上行政區（地、市、州、盟）。《意見》對城鄉居民醫療保險制度提出如下要求：原則上為市級統籌，實際中則建議省級統籌。統籌等級的提升意味著參保居民能夠擁有更大的就醫空間，擁有更多的就醫選擇權，由此大大改善全體居民的醫療保障條件，縮小城鄉差距，也能統一調配醫療衛生資源在不同區域的流動，簡化資源調配的程序，提升利用效率。過去農村居民生病后只能到本縣醫院看病，城鄉居民醫療保險整合后，市級統籌取代了縣級統籌，就醫范圍的擴大也讓居民離開縣區到市里就醫，市區醫院所擁有的技術水平也能讓提升居民的保障待遇水平。筆者對各省份推出的城鄉醫保制度整合的相關文件研究發現，大多數省份將己有的城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構整體納入城鄉居民基本醫保的定點范圍，城鄉居民在就醫方面有著更多的選擇，大大減少了以往就醫過程中產生的麻煩。

3整合城鄉居民基本醫療保險制度的措施

3.1加強頂層設計

對于城鄉居民基本醫療制度的保障，最重要的就是自上而下進行整治，所以首先就是要加強頂層設計。國家應當盡快整合城鄉居民基本醫療保險制度，出臺相關的法律法規以及標準條例。對各個方面的原則以及標準都進行規整，下達至各級政府。相關政策方針的導向，首先最主要的就是要打破當下城鄉二元化的現狀，將城鄉居民基本醫療保險的標準盡量縮小，最終實現統一。另外還要針對不同地區的經濟狀況采取不同的措施，因地制宜，縮小發達地區與后進地區的差距。

3.2建立公平、動態的籌資機制

對于籌資機制的建立和完善，是整個城鄉居民基本醫療保險制度的核心內容。因為籌集資金的多少，直接影響到最終基本醫療保險制度的落實以及福利力度。公平動態的籌資機制，主要的理念就是政府起主導作用，總體的投資穩步進行增長，各個群體對于資金進行合理的分攤。另外要針對弱勢群體采取不同的措施，從而達到整個機制的公平。另外基本醫療保險制度所帶來的社會福利，一定要與社會整體的發展狀況以及當下的籌資水平相匹配，防止出現較大的財政問題。

3.3優化支付方式，合理確定待遇水平

我國當前對城鄉居民基本醫療保險制度進行整合，最主要的目的就是想讓社會上各個群體尤其是弱勢群體，能夠享受到當下社會發展所帶來的福利，至少讓每一位居民都能夠病有所醫。但是由于我國當前老齡化問題較為嚴重，基本醫療制度也在相關政策的推行下，普及度越來越高。老年人常常患有一些慢性病，納入基本醫療保險制度之后會給基本醫療保險基金帶來更大的風險，所以在這個時候就要優化支付方式，合理確定待遇水平。相關的待遇水平要針對不同地區的經濟狀況，籌資狀況以及醫療水平進行確定，從而保障基本醫療保險制度的平穩運行，相關資金的穩步增長。

3.4理順管理體制，整合信息資源

對于居民基本醫療保險的辦理，各級各政府一定要理順管理體制，整合信息資源。主要建議是把管理醫療保險的，這一相關工作歸到人力資源和社會保障或醫療保障相關部門，這樣就能使得基本醫療保險的辦理更加順暢，減少居民辦理時的復雜程度，也能夠提升政府整體的辦公效率。另外還可以利用當下互聯網技術，各個地區都進行信息共享，從而使得各級各政府能夠更加順利的開展工作。

4完善城鄉醫療保險制度的對策思考

首先仍舊要遵循原本制定的相關計劃，對于一些較為貧困的地區，相關的基本醫療保險制度普及工作仍舊要繼續進行，也需要及時進行調整。而且各級各政府也需要重視這些地區的工作推進，給予相應的幫助。

其次，城鄉醫療保險制度的整合，首先是要縮小城鄉居民醫療保險水平之間的距離，縮小不同地區醫療保險水平的距離，最終達成全民的醫療水平統一的目的。在這一整個的過程之中，可以針對不同地區采取不同的調整措施，作為一種權宜之計。比如從基本醫療保險保費，一直到最終的保險水平，都要針對不同地區的狀況進行合理的匹配。

第三點就是要建立合理的籌資和支付機制。因為當下基本醫療保險制度的普及度越來越高，所面臨的問題和相關的風險也就越來越多。所以相關的基本醫療保險基金，以及部門需要針對當下的問題采取相應的措施。普及度高，保險面廣，這是一個發展的必然趨勢，因而各級各政府只能從籌資方面以及保險的水平方面進行工作的開展，確定合理的籌資水平，盡可能讓更多的居民都享受到基本醫療保險制度所帶來的福利。

結束語

總的來說，城鄉居民的基本醫療保險制度進行整合，是當下經濟和社會發展的必然趨勢。針對這一工作國家以及各級各政府所需要解決的問題非常多。不僅僅是保險制度，本身還有保險普及之后所帶來的各項未知的風險。所以在此之后，仍舊要以公平為制度推廣的核心理念，尊重當下社會的現狀，保障城鄉基本醫療保險制度的穩步整合以及持續的發展。

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（作者單位：鹽城市鹽都區醫療保險基金管理中心）