自由肌電圖聯合誘發肌電圖監測聽神經瘤手術18例分析

蘇海興 謝明祥

【摘要】目的：探討自由肌電圖聯合誘發肌電圖監測聽神經瘤手術的意義。方法：分析遵義醫科大學第一附屬醫院神經外科自2016年8月至 2018年1月收治的聽神經瘤患者 18 例臨床資料。術中采用自由肌電圖及誘發肌電圖兩項指導手術，所有患者均由高級職稱醫師在顯微鏡下行單側聽神經瘤切除術。根據最新 House-Brackmann 面癱分級（H-B分級）標準術前 3 天、術后 2 周、術后半年分別對面神經功能進行評估，評價相關指標及其變化情況。結果：本組 18 例，腫瘤全切除 16 例（88.9%），次全切除 2 例（11.1%），解剖保留面神經 17 例（94.4%），未達解剖保留 1 例（5.6%），本組無小腦挫傷、致殘、病死病例，無顱內感染、皮下積液并發癥。隨訪至術后半年：H-B分級Ⅰ-Ⅱ級 11 例，Ⅲ-Ⅳ級 6 例，Ⅴ級 1 例。結論：聽神經瘤手術過程中輔以神經電生理監測能夠獲很好的面神經解剖保留，從而為功能保留提供基本保障。根據誘發肌電圖的刺激量和自由肌電反應情況可以預測術后面神經功能。

【關鍵詞】神經電生理監測;聽神經瘤;顯微神經外科;面神經保護

【中圖分類號】R739.41 【文獻標識碼】B 【文章編號】2096-7225（2019）13-0024-03

聽神經瘤（acoustic neuroma， AN）起源于第Ⅷ顱神經前庭支上支中樞及周邊移行處的髓鞘 Schwann 細胞，占橋小腦角區腫瘤發病的 90%以上[1]，占顱內良性腫瘤的 8%左右，發病高峰年齡在 30-50 歲，早期最常見癥狀：聽力喪失（隱匿性），耳鳴和平衡障礙，其可能引發嚴重的功能障礙。其組織學呈良性，壓迫腦干、小腦，可引起腦積水。現階段，治療目標向神經功能保留發展，尤其是面神經功能及實用聽力，提高患者術后生活質量，同時盡可能全切腫瘤。其處理策略也傾向個體化和多學科協作化[2]。由于聽神經瘤與前庭蝸神經及面神經關系密切，共同行走于內聽道，手術切除后面神經功能障礙是常見并發癥，為減少術后面神經功能障礙，以往依靠術者經驗及解剖學定位判斷面神經位置，但是由于腫瘤緩慢增長，擠壓周邊面神經及前庭蝸神經向不同方向移位，術中單純依靠經驗判斷仍不可靠，最早的監測是依靠專職護士的手感受肌肉收縮，隨著科學技術的進步，逐漸發展為術中肌電監測。聽神經瘤術中監測指南推薦常規進行面神經電生理監測有助于提高面神經功能。國內電生理監測的應用地區差異較大，西部地區稍落后，目前術中電生理監測是聽神經瘤手術中必需的方法。精湛的手術技巧和良好的術中電生理監測給手術治療的患者帶來更大的益處。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者一般資料本組入選 18 例，來自2016年10月至 2018 年1月我院行聽神經瘤切除術患者。其中男性7例，女性11例;年齡 30歲至65歲，平均 47±9.3 歲;病變位于左側12例，右側6例。均為初次發病，病程最短1周，最長30年，平均4.2±8年。主要臨床癥狀：頭痛、頭暈 13 例，聽力下降或聽力喪失 12 例，耳鳴 2 例，口唇周圍麻木 1 例，行走不穩 1 例。體格檢查：患側聽力減退 10 例，聽力喪失 2 例，耳鳴 2 例，患側鼻部及下頜皮膚痛覺減退、角膜反射存在 1 例，患側面肌痙攣 1 例，行走不穩 1 例，術前按照最新面神經功能 H-B 分級[3]Ⅰ級 17 例，Ⅱ級 1 例。其余顱神經檢查均陰性。影像學檢查術前頭顱 MRI 平掃呈等信號，多實性，部分呈囊性;增強均有不同程度強化。腫瘤邊界清楚，由內聽道向中線方向及腦池間隙生長，其中腦干、小腦受壓移位 3例，腦積水 1 例。伴內聽道擴大 11 例。腫瘤小于 2.0cm 者 1 例，2.0-3.0cm 者 8 例，3.1-4.0cm 者 6 例，大于 4.0cm 者 3 例。

1.2入選標準

（1）術前行頭顱MRI平掃及增強檢查，為單側CPA區聽神經瘤;

（2）神經電生理監測由同一名醫師完成;

（3）完成對面神經功能 H-B 分級（術前 3 天、術后 2 周[4]、術后半年）;

（4）病理診斷為聽神經瘤;

（5）患者知情同意。

1.3 排除標準

（1）CPA區其他病變（如表皮樣囊腫等）;

（2）合并癲癇病史;

（3）有轉移瘤病史;

（4）既往有面神經損傷史;

（5）顱內腫瘤行γ射線治療和（或）其他放射性治療;

（6）隨訪資料不全，不愿意配合研究。

1.4麻醉及監測方法

1.4.1麻醉方法

所有患者均采用插管全麻，麻醉誘導時給予一次非去極化的神經肌肉阻斷劑，為避免肌松藥干擾監測結果[5]，術中不再追加肌肉松弛藥，持續以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵入，吸入麻醉時最低肺泡有效濃度小于 0.5，BIS 監測下維持麻醉深度。

1.4.2 監測方法

雙極探針：予恒壓電刺激，筆式手柄，尖端裸露，其他部分由絕緣材料包裹，可塑形以便于深部探查，可用于鑒別特定神經組織。監測項目包括[6]：自由肌電圖：面部清潔消毒，減少干擾。記錄三叉神經自由肌電圖的一次性針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側咬肌（下頜角水平）。記錄面神經自由肌電的一次性針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌。記錄動眼神經自由肌電反應的針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側上瞼提肌。恒壓刺激，刺激強度0.1-5mA。手術過程中無法判斷的神經組織，術者以雙極探針予以恒壓電刺激。術中參數[7， 8]依據喬慧等：刺激頻率30-3000Hz，刺激強度由0.1mA起始，最高不超過5mA。若誘發肌電圖出現比較規律且伴有一定潛伏期的三相或四相波表明面神經就在附近，減小電壓以 3-4V電壓大致確定面神經的方位后再以 1-2V電壓繼續縮小面神經的范圍，以此確定面神經走行。

1.5 手術及方法

均采用側俯臥位乙狀竇后入路。屈頸，三釘頭架固定，耳后沿發際線內切口。暴露星點、枕乳縫，顱骨鉆孔并銑下骨瓣大小約 3cm×3cm，磨鉆磨至橫竇-乙狀竇交界，外側顯露乙狀竇。在 Leica 顯微鏡下弧形剪開硬腦膜，并將橫竇側硬腦膜懸吊，充分暴露橋小腦角區。腫瘤切除前，首先以電刺激腫瘤背側，選擇無面神經的區域開始銳性分離，嚴格按照蛛網膜界面分離，進行包膜內分塊切除腫瘤減壓，分離腫瘤內聽道端時，應注意尋找并鑒別受壓變扁的面神經和蛛網膜;磨開內聽道后壁[9]，再沿內聽道端進行腫瘤切除。密切關注手術進程及關鍵步驟，重點監測腫瘤周邊蛛網膜，腫瘤腹側、內聽道口及神經出腦干端。術中同時注意保護供血血管及相關顱神經，如第Ⅲ、Ⅴ、IX、X、XI 顱神經等。若電生理監測仍難以鑒別出菲薄狀面神經，為保證患者術后生活質量，可遺留少許腫瘤。

1.6 術后隨訪

術后當天復查頭顱 CT 平掃了解顱內情況，術后 3 天行頭顱 MRI 檢查明確腫瘤切除情況，術后2周[4]、半年分別評估 H-B 分級。并記錄面神經功能，隨訪通過門診隨診進行。

2 結果

2.1 電生理監測

通過術中肌電圖監測可以敏感發現手術操作造成機械牽拉神經，在其支配的相應肌肉上可記錄到自由肌電信號。腫瘤周邊的蛛網膜界面需要用探針尋找并鑒別可疑神經組織。操作距離面神經越近可見其誘發的自由肌電越活躍。切除內耳道腫瘤對面神經刺激較大，能產生強烈的或爆發性自由肌電反應，其隨操作停止而終止。受損傷的面神經對牽拉及電刺激敏感度降低。誘發肌電圖結合自由肌電圖可以鑒別并分辨面神經，判斷其走形。探針給予 0.1-5mA 電刺激時偶可同時誘發三叉神經和面神經電活動，可能是神經鞘受損傷后出現異常電活動。鹽水沖洗受損的面神經會出現 自由肌電活躍并持續數分鐘，后逐漸消退。術中盡量避免直接溫鹽水沖洗神經纖維。

2.2 腫瘤切除及面神經功能

本組聽神經瘤切除共 18 例，腫瘤全切除 16 例，為了最大程度的保留面神經功能，提高患者術后生活質量，2例未予強行切除殘余腫瘤[10]。面神經完全解剖保留者 17 例，1 例未解剖保留是因為實質性腫瘤壓迫面神經菲薄狀，且面神經與腫瘤關系緊密，電生理監測下剝離腫瘤時對病理狀態的面神經造成了橫斷。均無小腦挫傷、致殘、病死病例，無顱內感染及皮下積液發生。術后 2 周面神經功能評估：H-B 分級 I-II 級6例，III-IV 級11例，V級1例。術后半年面神經功能評估：H-B 分級 I-II 級11例，III-IV級6例，V級1例。

3 討論

由于聽神經瘤與面神經及前庭神經共同擁擠在內聽道。隨著腫瘤緩慢增長，會壓迫面神經及前庭神經，長時間壓迫會導致神經變性、內耳道擴大，表現為聽力降低或耳聾、耳鳴、面癱等。目前，通過顯微外科手術，在電生理監測輔助下可以鑒別特定神經，從而減輕術后并發癥，提高患者生活質量，實現腫瘤的全切除。最新的循證醫學3級證據[11]建議在前庭神經鞘瘤手術中常規使用術中面神經監測，以改善遠期面神經功能。

3.1 術中面神經監測的要點

自由肌電圖持續記錄靜息狀態肌肉群電活動，手術過程中無主動電刺激而肌肉群產生神經-肌肉復合動作電位，表現為爆發性、頻繁或者連續發生肌電反應提示神經受激惹或損傷（見圖A）。神經鞘損傷或神經變性會導致自由肌電潛伏期延長，傳導速度減慢。自由肌電圖最大特性是瞬時性。要求我們在術中密切觀察波形變化。Spyridon 等[12]研究表明，在持續監測過程中自由肌電圖有良好的報警效果。神經-肌肉阻滯可導致術中監測閾值升高，因此需要電生理醫師、手術醫師和麻醉醫師密切配合[13， 14]保證手術安全，麻醉深度BIS值控制在50左右，這也是獲得成功監測的首要條件。切除腫瘤過程中及時、準確判斷并鑒別電信號的假陽性[15]、真陰性。頻繁的陽性報警會影響手術順利進行，假陰性則失去預警的價值。正確判斷對手術安全是非常必要的，必須密切關注手術進展情況，特別是手術重點部位應與手術醫師密切配合[16， 17]，這是獲得可靠監測結果的保障。另外：自由肌電圖出現頻發或持續動作電位或異常波形;體感誘發電位出現潛伏期延長大于 10%，波幅降低≥50%或出現異常波形。這與神經對機械牽拉和電刺激敏感是一致的。對于可疑面神經組織用雙極恒壓探針予以刺激鑒別，起始刺激量0.1mA，逐步增加，最高不超過5.0mA。誘發肌電圖出現比較規律的雙相、三相或多相波且伴有一定潛伏期波形圖（見圖B），表明面神經就在刺激點附近。監測參數未達成統一標準，有文章指出[18]腫瘤背側用 6-8V 刺激，若無反應可以排除神經位于背側，再進一步用3-5V或1-2V探查可以確認神經走形。相關報道中提到誘發肌電圖使用的電壓范圍與術后面神經功能相關，且可以預測面神經功能預后。有報道[19]術畢，0.1mA 刺激面神經腦干段，波幅大于200μV 遠期面神經 H-B 分級Ⅰ-Ⅱ。有報道[20， 21]刺激量小于0.4mA，波幅大于100μV 術后面神經功能 H-B 分級Ⅰ-Ⅱ級，而刺激超過0.4mA，波幅不明顯的術后面神經功能恢復差，亦有報道刺激量小于0.4mA波幅大于100μV術后面神經功能 H-B 分級Ⅰ-Ⅲ級，刺激超過1.0mA，波幅不明顯的術后面神經難以恢復。一項循證指南[11]也指出：術中面神經監測可用于準確預測前庭神經鞘瘤手術后遠期面神經功能。有報道刺激強度越小，引出肌電圖波幅越高，術后面神經功能越好[22]。同時我們在手術監測及隨訪過程中發現誘發肌電反應刺激電流較大，而自由肌電反應波幅較小的術后面神經功能并非完全喪失，而是在緩慢恢復，且仍在繼續隨訪中。

3.2 面神經功能保留

本組患者共18例，面神經均位于腫瘤腹側。面神經的解剖保留率達到94.4%。1 例因面神經被擠壓變形嚴重，術中未發現難以準確判斷而未解剖保留。術后2周、術后半年面神經功能評估與國內外的研究中心比較，面神經功能恢復差，其原因可能與病例數量少和隨訪時間較短有關。有文獻報道面神經的功能恢復是在手術后半年甚至更長時間，所以對于面功能分級為H-BIV級或以上，短期內功能改善不明顯。因此需要我們延長隨訪時間，再次對面神經功能進行評估。腫瘤大小是影響患者面神經功能的主要因素之一，腫瘤越小面神經功能容易保留，因此早期手術顯得尤為重要。另外，顯微操作技巧及手術經驗也是影響面神經功能的主要因素。研究表明術中電生理監測可以提高面神經解剖保留率[23-26]，主要是對手術操作及監測兩大方面進行總結并不斷改進。本組總結發現，即使術中面神經完整解剖保留，術后仍可能發生面神經功能障礙，有的術后立即出現，有的是術后1周左右出現。術后立即出現的面神經功能障礙主要是術中機械性損傷、熱傳導損傷、電灼傷、牽拉損傷等造成的。后者表現為遲發性面神經麻痹，可能是在術中面神經的滋養血管痙攣或術后血栓栓塞，進而導致面神經發生缺血性損傷[27]。因此術中應注意：1 盡量銳性分離、保留面神經血供;2嚴格按照蛛網膜界面分離，在保證安全的前提下必要時可以遺留一小片腫瘤組織;3 雙極電凝盡量低功率，磨除內聽道時可用鹽水沖洗降溫，避免熱傳導損傷面神經;4 若術中牽拉、手術范圍大可以罌粟堿沖洗緩解血管痙攣。術前病程較長、面神經功能障礙重加之缺血性損傷及機械牽拉等因素均可能導致面神經功能不良。監測過程中必須與主刀醫生密切配合，尤其在發現異常時及時提醒術者，必要時暫停或終止操作。總之，我們在手術中進行監測的主要目的是要盡可能早地協助手術醫師鑒別腫瘤與非腫瘤組織，并提高面神經功能保留[28]。

4 結論

聽神經瘤切除術中，自由肌電圖聯合誘發肌電監測可以給術者提供面神經電生理活動依據，準確定位面神經，提高解剖保留率，從而為功能保留提供堅實基礎。聽神經瘤手術過程中輔以神經電生理監測能夠獲得較好的面神經保留，提高面神經功能。根據誘發肌電圖刺激量和自由肌電反應情況可以預測術后面神經功能。

A 自由肌電圖：面神經受刺激，表現為頦肌支出現動作電位;B電刺激后面神經及三叉神經同時受刺激，表現為頦肌支、咬肌支出現動作電位。

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（遵義醫科大學第一附屬醫院神經外科 貴州 遵義 563000）