我院在推進處方前置審核系統運行中存在的問題與對策

廖麗娜 李鑫 左靜 陳潞梅 張敏 鄔蓉

中圖分類號 R952；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）05-0587-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.03

摘 要 目的：推進處方前置審核工作的進行，促進患者的合理用藥。方法：應用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環管理思想，在處方前置審核系統的運行中，針對審方工作模式的建立、審核系統中知識庫規則的完善、藥師審方能力的提高等問題，逐步實施3次PDCA循環以進行階段性改進。通過比較運行處方前置審核系統前后門診藥房不合理處方率等指標評價該系統的運行效果。結果：通過采用“剛性”與“柔性”攔截相結合的處方審核模式、定期修改知識庫規則、定期培訓并考核審方藥師等方法，處方前置審核系統順利運行，處方前置審核工作在不斷改進中推行，在3次PDCA循環中，不合理處方率明顯降低，如在第1次PDCA循環后，中醫科門診不合理處方率由2017年1月的22.0%（1 393/6 332）降至2017年6月的7.4%（416/5 627）；在第2次PDCA循環后，全院門診不合理處方率由2018年3月的4.87%（5 244/107 691）降至2018年8月的2.21%（2 219/100 412）；在第3次PDCA循環后，超療程處方數占總處方數百分比由2018年6月的16.97%（15 728/92 684）降至2018年9月的5.55%（5 394/97 275）。結論：我院運行的處方前置審核系統可對不合理處方進行有效的攔截和干預，采用PDCA循環管理可有效推進處方前置審核工作的開展。

關鍵詞 處方前置審核系統；知識庫規則；審方；合理用藥；PDCA循環管理

Problems and Countermeasures of Promoting the Operation of the Pre-prescription Review System in Our Hospital

LIAO Lina，LI Xin，ZUO Jing，CHEN Lumei，ZHANG Min，WU Rong（Dept. of Medicinal Material， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To promote the implementation of the pre-prescription review work， and to ensure the rational drug use of patients. METHODS： With the idea of PDCA （Plan， Do， Check， Action） cycle management， the phased improvement of three PDCA cycles was gradually implemented in the operation of the pre-prescription review system， aiming at the establishment of the working mode of the prescription review work， the improvement of the rules of knowledge base in the review system and the improvement of the ability of pharmacists to review prescriptions. The operation results of the system were evaluated by comparing the irrational prescription rate of outpatient pharmacies before and after the operation of pre-prescription review system. RESULTS： Through adopting the prescription review mode of “rigid” and “flexible” interception， regular revision of knowledge base rules， regular training and examination of prescription pharmacists， pre-prescription review system operated smoothly， and the pre-prescription review work was carried out in the process of continuous improvement. In the three PDCA cycles， the irrational rate of prescriptions decreased significantly， such as after the first PDCA cycle， the irrational rate of TCM outpatient prescriptions decreased from 22.0% （1 393/6 332） in Jan. 2017 to 7.4% （416/5 627） in Jun. 2017； after the second PDCA cycle， the irrational rate of outpatient prescriptions in hospital decreased from 4.87% （5 244/107 691） in Mar. 2018 to 2.21% （2 219/100 412） in Aug. 2018. After the third PDCA cycle， the percentage of over-treatment course prescriptions in total prescriptions decreased from 16.97% （15 728/92 684） in Jun. 2018 to 5.55% （5 394/97 275） in Sept. 2018. CONCLUSIONS： The pre-prescription review system can effectively intercept and interfere with irrational prescriptions， and PDCA cycle management can effectively promote the operation of the pre-prescription review work.

KEYWORDS Pre-prescription review system； Knowledge base rules； Review prescription； Rational drug use； PDCA cycle management

合理用藥是公立醫院行業管理的重點難點問題，也是當下醫改工作能否深入推進的焦點問題。近年來，原國家衛生和計劃生育委員會、上海市衛生和計劃生育委員會連續下發了多項加強合理用藥監管的政策與規定，在2018年 7月，國家衛生健康委員會公布了《醫療機構處方審核規范》，指出“所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配”“醫療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要的信息”。就目前來說，醫院可以借助信息化手段，通過處方前置審核加強醫院合理用藥水平。但據筆者調查，我國目前絕大多數醫院的處方審核仍主要側重于事后處方點評工作，而事后處方點評存在管理的滯后性，且受抽樣方法、抽樣數量限制，存在著一定的局限性[1]，對已經配藥甚至服藥的患者來說基本上已失去管理意義。所以，事后處方點評管理工作并不能起到實時控制安全、合理用藥的作用，一般只能為后續質量持續改進的措施制訂提供依據，或是成為不合理用藥的參考教案[2-4]。因此，將處方審核工作由事后推到事前，使所有處方均經藥師審核合理通過后才進入劃價收費和調配環節，能更有效地促進臨床合理用藥。

基于上述原因，2016年，我院與天際健康醫療科技公司合作開發了處方實時前置審核系統，將“用藥合理性實時審核”這一功能嵌入到臨床醫師工作站系統中，在臨床醫師開具并打印處方之前，藥師通過此系統對處方進行快速、實時地審核。然后，對審核出的不合理處方，藥師會與醫師進行實時地交流與干預，從而保證患者用藥合理性。在經過了1年多的探索實踐，實施3個PDCA（Plan、Do、Check、 Action，即計劃、實施、檢查、處理）循環后，我院在推進處方前置審核工作的開展中取得了一定的經驗，現將我院開展此項工作的全過程介紹如下，以供同行參考。

1 PDCA循環管理方法簡介

PDCA循環又稱質量環，是一個質量持續改進模型，包括持續改進與不斷學習的、循環反復的4個步驟，以實現對管理目標的不斷推進和持續向前發展，其由美國質量管理專家戴明于1954年提出，作為有效的管理工具已被應用于多個領域中[5-7]。我院將PDCA循環管理方法貫穿應用于全院處方前置審核項目的開展中，對每一階段計劃實施過程中出現的問題及時分析并處理，以保證下一循環的順利進行。

2 第一次PDCA循環

2.1 計劃階段

在實施處方前置審核系統前，建立由醫院藥材科主任擔任項目推進團隊領頭人，信息科工程師、門診組長和軟件開發工程師組成的項目實施團隊。實施團隊召開處方前置審核項目開展前的問題探討大會，通過對舊有的模式進行分析，整理出了以下面臨的、需要解決的問題：（1）網絡安全、相關系統的對接、工作流程問題。其中處方前置審核系統需要將“用藥合理性實時審核”功能嵌入到醫院臨床醫師工作站系統中，對不合理處方進行提醒干預，這一系統涉及醫師工作站與藥師工作站，由于醫院應用的系統版本與即將使用的軟件系統版本不同，故可能存在系統對接問題，從而影響處方前置審核系統的實施進展，因此實施團隊要求醫院系統中的各工作站與處方前置審核系統進行無縫對接并可實施數據交換。（2） 處方審核速度問題。我院門診日處方量較大，設計的處方前置審核系統需要實現快速提取處方并判斷處方信息的合理性，系統應實現處方信息的實時交換，若影響醫師開處方的速度，則會影響患者就診時間，引起醫師/患者的不滿[8]。（3）系統中的合理用藥知識庫審核規則與我院實際使用的部分醫療用藥規則不符的問題。處方前置審核系統對問題處方的審核是根據系統配備的知識庫規則來判斷醫師處方的合理性，故其審核結果與知識庫內的內容密切相關[9-10]。由于每個醫院、每位患者均會有個性化的診療方案，這些方案可能會與知識庫內的規則不符合，因此，對處方的審核可能會出現“假陽性”（即在實際中用藥合理但點評系統認為不合理）或“假陰性”（在實際審方過程中發現有問題，但點評系統篩選不出來問題）的情況。

2.2 實施階段

對實施處方前置審核系統中存在的問題進行成因分析，制訂相應對策，確定各個環節的具體負責人和完成進度計劃，定期對實施情況進行小結，處理問題、總結經驗。

2.2.1 多科室相互協同完成系統對接工作 各部門負責人經過多次的探索與修正，最終確定了對不合理處方在醫師工作站、收費處和藥師工作站3個環節進行警示干預的工作流程，并完成相關的網絡安全影響的排查；醫師工作站、收費處與藥師工作站相關系統的更新和醫院信息系統（HIS）各處接口的開發與調試；處方前置審核系統嵌入醫師工作站系統的開發與調試。

2.2.2 配備智能高效的審核引擎，促進處方審核速度加快 審核服務器的配備如下，硬件：CPU至強8核；硬盤不低于500 M；內存不低于16 GB；網絡環境不低于100 M；數據庫Oracle 11g；操作系統Windows Server 2008*64 R2 Enterprise。在真實的醫療機構硬件與網絡環境下，審核引擎可做到事前實時響應速度控制在30 ms以內，對處方進行全方位掃描，對審核項如適應證、用法用量、禁忌證、重復給藥等20余項內容進行合理審核，可同時支持超過1 000臺工作站的審核，系統資源占用低、響應速度快、運行穩定，實現了在有限時間內審方藥師對用藥合理性的“快速審核、快速警示、快速干預”。

2.2.3 采用“剛性”與“柔性”攔截相結合的處方審核模式，保證醫師工作的正常進行 醫師開具處方后，藥師除了認真審核處方外，還應避免因審核時間過長延誤了醫師的正常診療活動。為此，我院在進行處方前置審核系統的開發時，對審核程序采用了“剛性”與“柔性”攔截相結合的處方審核模式。①“剛性”攔截：當醫師開具如“精、麻、毒”藥物及治療窗窄的藥物（如地高辛等）等易產生用藥安全的問題的藥物時，系統會自動進行攔截，拒絕此類不合理處方的提交打印，醫師必須點擊“返回修改”，執行至處方合理后才能提交處方并進行打印。②“柔性”攔截：對于高危藥品、抗生素的用法用量等需進行嚴重警告、藥師需要重點審核的內容，當醫師開具的處方不合理時，系統會有30 s的審核等待時間，與此同時，不合理處方會在藥師工作站中進行提醒，若藥師不進行干預，則處方繼續進入下一流程；若藥師進行干預，則處方無法提交打印，藥師干預的內容會在醫師工作站界面上進行提示。對此類問題，處方醫師可有兩種操作選擇：一是點擊處方“返回修改”至合理，提交處方進行打印；二是對處方進行雙簽字請求并說明理由，若藥師同意醫師觀點，則點擊“同意醫師觀點”選項，醫師可提交處方并打印。

2.2.4 開發數據自維護系統，完善醫院審核規則 我院設計開發了操作便捷的“知識庫自維護系統”，方便缺乏計算機專業背景的藥師/醫師自主創建和維護處方審核規則，并實現了有效的“規則沖突審核與協調”，顯著提升了用藥合理性審核的精細程度與可擴展性，最終降低了審核結果的假陽性率，提升了臨床藥事管理服務的專業性與臨床醫師對臨床藥師工作的接受程度。審方藥師會依據“臨床合理用藥知識庫”，結合藥品說明書及臨床實際情況，定期對藥品用法用量、重復給藥、相互作用、禁忌證、選藥不適宜等數據信息進行自維護。如在2017年1月對知識庫中的藥品適應證信息進行維護時，先收集2016年9-12月這3個月的所有歷史處方，將藥品信息與醫師的臨床診斷名稱進行匹配，統計出各診斷名稱出現的頻次，例如：枸櫞酸鉍鉀膠囊[麗珠得樂]：在3個月內的歷史處方中，醫師診斷名稱中出現“胃炎”32次、“HP感染”9次、 “Hp陽性”5次、“HP+” 3次等，經對收集到的數據進行整理篩選后，將頻次超過5次以上的診斷名稱交由藥師進行診斷合理性判斷，將判斷為合理的診斷名稱寫入系統規則中，以此完善知識庫中藥品適應證的自維護數據。

2.3 檢查與處理階段

通過以上對策的實施，我院在2個月內完成了醫院相應數據庫的建立、處方前置審核系統的接口對接等處方前置審核項目開展前的準備工作，并于2017年2月開始在部分科室進行全處方前置審核系統試運行。經過3個月的試運行，試運行科室系統運行穩定，合理處方率上升非常明顯。以中醫科為例，統計其2017年1月（使用系統前）和2017年6月（使用系統后）事后點評處方總數和不合理處方數（除去超療程）。結果，中醫科門診2017年1月處方總數6 332張，不合理處方數（除去超療程）1 393張；2017年6月處方總數5 627張，不合理處方數（除去超療程）416張，其處方不合理率（除去超療程）由使用系統之前的22.0%下降到使用系統后的7.4%。處方前置審核系統運行順利后，于2017年7月開始全院運行處方前置審核系統。在之后全院處方審核過程中，審方藥師發現仍存在著一些問題，例如審方藥師對問題處方的審核速度較慢，系統審核出大量的“假陽性”問題處方，需要開展第二次PDCA循環。

3 第二次PDCA循環

3.1 計劃階段

通過上一輪的循環，試運行科室的系統運行穩定，不合理處方率下降非常明顯，我院于2017年7月開始在全院運行處方前置審核系統。針對審方藥師在進行處方前置審核中存在的一些明顯的問題整理如下：（1）藥師處方審核速度較慢。由于大型醫院門診處方量大，處方審核系統預留給審方藥師的時間有限，要求藥師在有限的時間內對問題處方進行快速分析并作出判斷，但是由于審方藥師水平參差不齊，某些低年資藥師碰到有疑問的處方還需要實時查詢資料或咨詢主管審核藥師后方可解決，由此會影響醫師開具處方的速度，引起醫師/患者的不滿。（2）臨床診療用藥的合理性與現有自維護系統數據庫中的用藥規則不匹配。如適應證問題，以風濕骨痛膠囊為例，該藥的說明書描述為“用于寒濕閉阻經絡所致的痹病，癥見腰脊疼痛、四肢關節冷等”。如果藥師在數據庫中該藥品適應證項下列入的是“關節疼痛等診斷”，而醫師處方診斷上書寫為“雙膝關節痛”，系統就會自動判定該處方用藥不合理，如此情況導致審核處方時大量“假陽性”結果的產生。另外在用法用量方面，以復方丹參滴丸為例，藥師按照說明書上的內容在數據庫中列入的用法用量是一日3次，一次10丸，醫師根據文獻與臨床經驗，給患者開具的處方中的用法為一日3次，一次15丸，則系統會判定該方不合理。諸如此類的規則審核問題，對醫師開方速度影響較大，且會導致醫師對審核結果的不認可，并影響醫院正常的診療活動。

3.2 實施階段

3.2.1 加強對藥師的專業技能與科室溝通能力的培養 由于我院臨床藥師的缺乏，處方前置審核工作一般是由具備碩士學歷、初級以上藥學專業技術職稱的門診藥房人員擔任，審方藥師的臨床用藥經驗相對不足。為了提高審方藥師的處方審核速度，我院在門診藥房中配備了2名臨床藥師，結合臨床實際情況對審核藥師的審核工作進行實時把關；每月定期由臨床醫師和臨床藥師對審方小組成員進行培訓，對審方中歸納出的各種疑問進行解答，傳授臨床最新用藥指南和疾病用藥情況；不定期對審方工作進行組內交流培訓；對審方小組成員定期從疾病治療、臨床實踐等方面進行考核，對不合格者進行專門的學習教育；審方藥師定期將審方中遇到的共性問題進行歸納，并加強與科室醫師溝通。

3.2.2 實時更新自維護知識庫規則 我院藥材科制訂《知識庫自維護制度及流程》，由審方藥師定期對系統預判的問題處方進行匯總歸納，與相關科室醫師溝通后，在審方小組會議上進行討論判斷，對合理的處方問題通過“三級申報流程制度”后，將此內容在自維護知識庫中進行維護與更新。具體方式為：①對于通用規則（依據藥品說明書）的維護需經過處方前置審核點評小組成員同意后方可進行規則的增加與修改。②對于超說明書的用藥規則，有臨床循證依據的，需經過處方審核專家委員會的同意后方可進行規則的增加與修改；若無臨床循證依據，則需經過醫院藥事管理與藥物治療學委員會同意后方可進行規則的增加與修改。

3.2.3 優化系統的診斷判斷規則 醫師在開具處方時，對臨床診斷名稱的描述一般均不太規范，比如描述過于簡略、書寫隨意性較大、使用慣性語等，導致處方中的適應證、禁忌證等診斷信息經系統中的診斷相關規則判斷后易出現“假陽性”或“假陰性”結果。為此，我院經院領導同意后，從2018年4月起由信息科關閉了臨床醫師工作站的自主書寫臨床診斷功能，采用 “上海市門診診斷庫”即診斷編碼ICD10中的名稱進行判斷；其次軟件開發公司在保留原系統精準匹配模式（醫師所錄診斷名稱與知識庫中的診斷名稱完全一致）下新增包含匹配模式（醫師所錄診斷名稱必須包含知識庫的關鍵字）和語義匹配模式（將醫師診斷名稱的字符串切分成患病部位、疾病名稱、疾病類型、病因等，然后與知識庫中的診斷名稱進行匹配）。采用“上海市門診診斷庫”后，收集2018年4-7月這4個月的所有處方信息，進行藥品和診斷的關聯規則挖掘，提取藥品診斷關鍵詞或關鍵語義，完善知識庫中藥品的適應證信息。具體方法如下：以奧美拉唑腸溶片為例，醫師常開具的診斷名稱為胃潰瘍、胃潰瘍伴糜爛、胃復合性潰瘍、胃小彎潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃十二指腸潰瘍等，藥師根據這些在醫師處方中出現的診斷名稱，將“胃潰瘍”納入包含匹配模式內，當醫師開具的處方中診斷名稱為胃潰瘍伴糜爛時，系統判斷該處方合理；若在語義匹配模式內寫入“胃_潰瘍”后，當醫師開具的處方中診斷名稱為胃復合性潰瘍時，系統也會判斷該處方合理。在此基礎上，今后每月進行一次例行性診斷信息的維護工作。

3.3 檢查與處理階段

通過以上的對策實施，經過一段時間的知識庫規則維護后，統計2018年3月（PDCA循環前）和2018年8月（PDCA循環后）事前審核預審處方數、醫師提交處方中有問題的處方數、事后點評處方總數和不合理處方數（除去超療程）數據。結果，2018年3月事前預審處方數127 720張，醫師提交的有問題的處方數14 841張，事后點評處方總數107 691張、不合格處方數（除去超療程） 5 244張；2018年8月，上述指標分別為153 270、8 109、100 412、2 219張。因此，經過新一輪PDCA的循環管理后發現，醫師提交的有問題的處方數（除去超療程）占預審處方數的百分比由2018年3月的11.62%降至2018年8月的5.29%；事后點評不合理處方率（除去超療程）由2018年3月的4.87%降至2018年8月的2.21%，合理處方率大幅度提高。但藥師在事后進行全處方點評發現，不合理處方問題主要集中在藥品的超療程使用、醫師對無醫保指征患者開具醫保藥品這兩方面，故需要開展第三次PDCA循環。

4 第三次PDCA循環

4.1 計劃階段

通過前兩次的循環，處方前置審核系統的實施規范了醫師的處方行為，提高了處方質量，并得到了大多數臨床醫師的認可，但還存在“3.3”項下所描述的2個問題：（1）藥品超療程用藥問題?！短幏焦芾磙k法》規定門診處方用量一般不得超過7 d用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但對于慢性病沒有一個明確的規定，故在處方前置審核時用藥療程無法進行標準化的設置。（2）醫保問題。醫師對無醫保指征患者開具了醫保藥品。

4.2 實施階段

4.2.1 對超療程處方實施實時攔截干預 我院醫務處于2018年9月下達了推進處方精準療程信息化管理的通知，要求藥材科在2個月內完成對知識庫中大部分藥品的精準療程設置。目前先在全院門診科室中試點啟動超療程控制功能，規則設置為當處方中的療程超過1個月時進行攔截，試點期1個月。此項工作先由相應的軟件開發公司開發事前處方療程計算功能，對超療程處方實施攔截干預。由于我院門診藥品是整盒銷售，存在部分大規格藥品，例如硝酸甘油，規格為每瓶100片，當醫師開具處方時，其用法用量為“一日3次、一次1片、舌下含服、1瓶”，按照計算，1瓶的用量可使用33 d，超出了30 d的用量規則，故處方被攔截。之后，藥材科與供貨公司溝通協商后，將知識庫中處方藥品療程的判斷規則修改為：若處方開具量為1瓶，則不進行療程干預，若超過1瓶，則因用量超過30 d，系統會對此進行“剛性”攔截。

4.2.2 實行醫保藥品全程監控 利用處方前置審核系統，可對醫院門診醫保藥品的診斷、用量和費用進行全程監控和智能審核。我院采用分科定額管理辦法，根據市醫保中心制定的醫療費用和科室醫保藥品用量，對每個門診進行醫保限額和藥品限量，并且在醫師工作站中進行醫保信息警示，例如：對嗎替麥考酚酯膠囊，醫保指征限定為器官移植患者，當醫師開具此藥品時，在醫師工作站中會提醒醫師此信息，防止不合理開具。

4.3 檢查與處理階段

設置了對療程超過1個月的處方進行“剛性”攔截和醫保藥品進行提醒功能后，系統在運用一段時間后，統計2018年6月（實行系統療程干預前）和2018年9月（實行系統療程干預后）事后點評的全院處方總數和超療程處方數并進行比較：2018年6月全院處方總數92 684張、超療程處方數15 728張；2018年9月全院處方總數97 275張、超療程處方數5 394張；超療程處方數占處方總數百分比由2018年6月的16.97%降至2018年9月的5.55%，證明干預效果明顯。另外，醫保藥品用量也有所下降，但效果并不明顯，故還需進行下一次PDCA循環。

5 討論

我院應用的處方前置審核系統，可對不合理處方進行有效地攔截和干預，顯著提高臨床合理用藥水平，是保證患者用藥安全的一項有效手段，也是全面提升醫療質量的關鍵環節。通過3次PDCA循環后，門診處方前置審核系統得以順利實施并完善，并提升了處方合格率，提高了處方質量，保障了患者安全、合理用藥；有效地杜絕了“大處方”“長處方”，規范了醫師的從業行為，提高了醫院的診療水平。但仍有些問題還需要進一步完善，如知識庫中抗菌藥品療程的設置：《處方管理辦法》規定門診處方抗菌藥物原則上不得超過3 d的量，最多不超過7 d的量（抗結核藥物除外），但很多科室根據臨床應用指南或文獻中的抗生素的用藥療程認為此規定不合理，例如消化科在治療幽門螺旋桿菌感染時，抗生素的使用療程在2周治療效果更好[11-13]等。故這些問題尚待進一步完善解決。我院將繼續加強處方前置審核工作的持續改進，使患者的用藥安全得到更加切實有效的保障，不斷提升醫療質量水平。

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（收稿日期：2018-09-25 修回日期：2018-12-11）

（編輯：劉 萍）