內鏡下粘膜下剝離術與傳統外科手術治療 早期胃癌的療效及經濟衛生學的回顧性比較分析

李峰

摘 要：目的 回顧性比較分析內鏡下粘膜下剝離術與傳統外科手術治療早期胃癌的療效及經濟衛生學指標。方法 將2014年1月～2016年8月收治的85例早期胃癌患者，分為內鏡下黏膜剝離組與傳統外科手術組，隨訪至2017年3月，隨訪時間為7～30個月，中位隨訪時間16個月，比較兩組手術相關指標，經濟衛生學指標，病理組織學療效。結果 內鏡下粘膜下剝離組平均手術時間、抗菌藥物使用時間、平均住院時間均顯著短于傳統外科手術組，術中出血量、平均住院費用顯著少于傳統外科手術組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組手術并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組整塊切除率、治愈性切除率均為100.00%，末次隨訪均無腫瘤局部復發發生。結論 內鏡下粘膜下剝離治療早期胃癌可獲得與傳統外科手術類似的療效及預后，但內鏡下粘膜下剝離相對具有創傷小、衛生經濟學好的特點。

關鍵詞：早期胃癌；內鏡黏膜下剝離術；外科手術；療效；經濟衛生學

Comparison of the curative effect and economic health of endoscopic submucosal dissection versus conventional surgery

in the treatment of early gastric cancer

Abstract：Objective To compare and analyze the curative effect and economic health between endoscopic submucosal dissection and conventional surgery in the treatment of early gastric cancer. Methods 85 cases of patients with early gastric cancer treated from January 2014 to August 2016 were divided into the observation group （treated with endoscopic submucosal dissection） and the control group （treated with conventional surgery）. All patients were followed up till March 2017， the time of follow-up was 7 ～ 30 months and the median time of follow-up was 16 months. The operation related indexes， postoperative complications， economic health indicators and histopathological curative effect were compared between the two groups. Results The average operation time， time of using antibiotics and length of hospital stay of the observation group were significantly shorter than the control group， the intraoperative blood loss and hospitalization costs were significantly less than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications （P > 0.05）. The en bloc resection rates and curative resection rates in the two groups all were 100.00%. There was no local recurrence of tumor at the end of follow-up （P > 0.05）. Conclusion The curative effect and prognosis of endoscopic submucosal dissection and conventional open radical resection are similar in the treatment of early gastric cancer. However， the former has characteristics of small trauma and good economic health.

Key words：Early gastric cancer； Endoscopic submucosal dissection； Surgery； Curative effect； Economic health

近年來消化內鏡診療技術在早期胃癌診治中發揮了重要作用，尤其是內鏡下粘膜下剝離術（ESD），對提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其復發率，相比傳統外科手術，具有微創、術后恢復快、住院費用少等特點[2]。基于此，本研究主要回顧性分析比較內鏡下粘膜下剝離術與傳統外科手術治療早期胃癌的療效及經濟衛生學指標，報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

病例來源于本院2014年1月～2016年8月收治的早期胃癌患者，入選標準：（1）符合相關診斷標準[3]，術前胃鏡、術后病理學檢查證實為早期（T1期）胃癌；（2）CT檢查及術中探查顯示無淋巴結轉移；（3）內鏡超聲顯示病變局限于黏膜層（M層）及黏膜下層上1/3（SM1層）；（4）患者年齡為18-80歲；（5）臨床及隨訪資料完整。排除及剔除標準：（1）肝、腎、心、肺功能嚴重異常；（2）合并其他惡性腫瘤、淋巴結轉移者；（3）凝血機制異常；（4）術前判斷為早期胃癌，術后病理證實病變已侵犯肌層及其以下者；（5）黏膜下注射病變基底部局部無明顯隆起、抬舉較差者。最終入選患者85例，其中男50例，女35例，年齡平均（57.68±4.21）歲。根據不同術式將患者分為內鏡下粘膜下剝離組（n=43）與傳統外科手術組（n=42）。

二、治療方法

內鏡下粘膜下剝離術指征包括：（1）腫瘤直徑20mm內、分化良好、不合并潰瘍之黏膜內癌為ESD的絕對指征；（2）擴大指征包括表面無潰瘍之分化型黏膜內癌、表面潰瘍之分化型黏膜內癌且直徑30mm內、分化型黏膜下層癌之直徑30mm內、表面無潰瘍之未分化型黏膜內癌且直徑20mm內。相關步驟：（1）術前借助內鏡等相關檢查掌握病灶直徑、浸潤深度等情況，之后通過美藍染色顯示病變部位，距離病灶邊緣0.5mm處行電凝標記；（2）于標記點附近行黏膜下多點混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、腎上腺素及氯化鈉溶液）注射，各點注射劑量2mL左右，由邊緣往中央注射，以病灶明顯隆起為宜；（3）順著標記點外緣經由IT刀或Hook刀將黏膜切開，徹底顯露病灶；（4）通過IT刀等對病灶組織黏膜下層剝離，這個過程中可借助混合液注射便于病灶剝離；（5）黏膜完整剝離后通過氬離子固化處理、止血鉗等方式處理創面，必要時行肽夾血管夾閉止血；（6）甲醛固定病變組織，及時行病理學檢查；（7）術后接受預防感染、補液等常規治療。傳統外科手術組行傳統外科手術治療，均行胃大部切除+淋巴結清掃術。

三、觀察指標

觀察記錄兩組患者（1）手術相關指標包括：平均手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥（如術中出血、術中穿孔、術后感染等）情況；（2）經濟衛生學指標包括：抗菌藥物使用時間、平均住院時間、平均住院費用；（3）所有患者術后3、6、12個月及之后每年定期行胃鏡復查，必要時組織病理學或超聲內鏡檢查，觀察患者創面愈合、病灶殘留與否、復發與否等情況。評價病理組織學療效：1）整塊切除：一次性完整切除病灶；2）完全治愈性切除：切緣、基底不存在癌細胞浸潤現象；3）可能治愈性切除：切緣和（或）基底可能有癌細胞浸潤；4）非組織治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；5）腫瘤殘留：術后半年內切除部位顯示腫瘤組織；6）腫瘤復發：術后切除部位發現腫瘤組織。

四、統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

兩組性別構成、年齡、發病部位、術后病理顯示病變范圍差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者相關資料比較

組別 例數 男/女 年齡（歲） 發病部位（胃竇/胃角/賁門胃底） 術后病理（M層/SM1層）

內鏡下粘膜下剝離組 43 26/17 57.12±4.16 19/15/9 31/12

傳統外科手術組 42 24/18 58.00±3.98 20/12/10 29/13

二、手術相關指標

內鏡下粘膜下剝離組平均手術時間（66.32±16.79）min，術中出血量平均（133.36±60.47）mL；傳統外科手術組平均手術時間（142.85±34.42）min，術中出血量平均（191.38±98.35）mL，兩組平均手術時間、術中出血量比較差異有統計學意義（t值分別為13.075、3.285，P<0.05）。

三、手術并發癥情況

兩組手術均有并發癥發生（詳見表2），其中內鏡下粘膜下剝離組術中穿孔1例，發生在賁門胃底處，通過止血夾夾閉、胃鏡下胃管置入術，術后保守治療（如抗炎、營養支持等）7d后好轉，腹部CT復查顯示雙膈游離氣體消失，12d胃鏡復查顯示穿孔處瘢痕形成。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術并發癥比較[n（%）]

組別 例數 術中穿孔 術后感染 術后吻合口瘺

內鏡下粘膜下剝離組 43 1（2.32） 0（0.00） 0（0.00）

傳統外科手術組 42 0（0.00） 3（7.14） 2（4.76）

χ2 0.0001* 1.431* 0.536*

P >0.05 >0.05 >0.05

注：*采用連續校正χ2檢驗

四、經濟衛生學指標

內鏡下粘膜下剝離組抗菌藥物使用時間、平均住院時間均明顯短于傳統外科手術組，平均住院費用明顯少于傳統外科手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組經濟衛生學指標比較（x±s）

組別 例數 抗菌藥物使用時間（d） 住院時間（d） 住院費用（萬元）

內鏡下粘膜下剝離組 43 3.16±1.35a 7.00±1.23a 1.86±0.23a

傳統外科手術組 42 4.59±1.57 10.38±2.20 2.23±0.51

t 4.506 8.769 4.328

P <0.001 <0.001 <0.001

注：與傳統外科手術組比較，aP<0.05

五、術后病理及隨訪

兩組患者病灶均一次性完整切除；病理組織學顯示均一次性整塊切除，切緣不存在癌細胞浸潤現象，所有患者組織學均顯示治愈性切除。隨訪至2017年3月，隨訪時間為7～30個月，中位隨訪時間16個月，均無腫瘤殘留，末次隨訪時均無腫瘤復發發生。

討 論

國際胃癌協會認為內鏡黏膜下剝離術是早期（T1期）胃癌治療標準術式[4]，它是在內鏡黏膜切除術基礎上發展而成，對病灶切除直徑、形態能精確控制。本研究結果顯示相比傳統外科手術，ESD治療早期胃癌與外科手術有類似的手術效果，且ESD治療早期胃癌具有手術時間短、術中出血量少等特點。

早期診治胃癌至關重要。同時在保證治療效果的前提下需盡可能減少患者住院時間。本研究選擇抗菌藥物使用時間、平均住院時間及平均住院費用為經濟衛生學指標，結果顯示相比傳統外科根治性切除手術，ESD治療能明顯縮短抗菌藥物使用時間及平均住院時間，減少醫療衛生成本。

綜上所述，內鏡下粘膜下剝離治療早期胃癌在治療效果（整塊切除率、治愈性切除率、腫瘤局部復發率）上與傳統外科根治性切除手術相當，但內鏡下粘膜下剝離術在手術時間、術中出血量及衛生經濟學指標上有明顯優勢。

參考文獻

[1] 梁瑋，徐麗霞，鄧萬銀，等.經口牽引輔助下內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床研究（含視頻）[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（12）：703-707.

[2] 崔盈盈，盧忠生，令狐恩強，等.內鏡黏膜下剝離術對治療早期胃癌的臨床應用價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22（4）：341-343.

[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guid-elines 2010（ver.3）[J].Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.

[4] SAKURAZAWA N，KATO S，FUJITA I，et al.Supportive techniques and devic-es for endoscopic submucosal dissection of gastriccancer[J].World J Gastrointest Endosc，2012，4（6）：231-235.