我國健康管理與健康保險相結合的發展趨勢探析

薛寒冰

【摘 ???要】健康管理在我國現階段的商業健康險領域應用中受功能定位不清晰、缺乏政策引導、專業化程度不足等因素的影響，健康管理的價值未得到有效體現。隨著未來金融監管體系不斷完善，政策導向逐步明確，健康險公司應發揮風險度量的專業化優勢和金融平臺的社會信用優勢，整合健康產業上下游資源，進而解決健康管理服務消費的支付瓶頸問題。

【關鍵詞】健康管理;健康保險

【中圖分類號】R249 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0253-02

伴隨著我國疾病譜改變、人口老齡化、醫改攻堅不斷深入，為人民群眾提供全方位全周期健康保障，已成為我國政府的明確主張。2016年以來我國政府出臺了《“健康中國2030” 規劃綱要》等支持健康產業與健康服務業發展的一系列政策規劃，2018年3月十三屆全國人大第一次會議批準設立國家衛生健康委員會，從體制發展層面明確了我國新時期“大健康”產業發展方向，要解決新時代醫療健康新矛盾，就必須堅定不移的大力發展大健康產業，為人民群眾全方位全周期健康服務。但是作為“大健康”產業中兩大支柱行業，健康管理服務與健康保險在現階段并未形成緊密結合，本文從商業健康保險發展角度，以及與健康管理相結合的角度就目前現狀和未來發展趨勢進行探析。

1 ???我國商業健康險發展現狀

1.1 商業健康保險在國家醫療保障體系建設中的作用不足。根據數據顯示，2017年全國衛生總費用達5.16萬億元[1]。預計2025年前后將達到10萬億元，因此無論對社會還是個人，都將面臨巨大的壓力。但遺憾的是多年來商業醫療險理賠占我國醫療費用支出的比例仍然不足3%，難以在國家多層次醫療保障體系的完整構建方面發揮出應有的作用，這其中除了與社會基本醫保體系的責任邊界不夠明確有關，也與商業健康險的自身專業化程度不高、行業發展政策導向不夠明確等因素有關。

1.2 疾病保險和醫療保險市場面臨突破。現階段疾病險（以重疾險為主）和醫療險最受客戶青睞，重大疾病保險保費收入占比超過健康險市場份額50%，但也不可避免的面臨產品責任和費率競爭的天花板。能夠填補基本醫保和重疾之間的保障空白段的醫療險產品將成為未來健康險產品市場追逐的對象，目前我國患者醫療費用中的自費比例仍然較高，因此在基本醫保之上、重癥之下，商業醫療險產品將有極大的優勢發揮空間。以目前的醫療環境，基本醫保和重疾之間的醫療保障是一個很大空白，隨著醫療體制改革逐步深化，診療行為趨于規范，醫療數據逐步放開;保險行業與醫保、醫藥、醫療行業實現緊密合作，未來真正符合大眾群眾醫療需求的醫療保險產品將實現突破，與基本醫療保障體系形成有機互補，建立多層次、全人群、全周期的社會健康保障服務體系。

1.3 商業健康保險業迎來前所未有的歷史發展機遇。與此同時商業健康保險作為“大健康”產業中的重要一環，與健康服務業中相關業態有機結合方面的探索已持續了多年，特別是在近年來受到政府、行業及社會的高度關注，其保障作用在社會不斷發展前進的過程中的價值得以體現，迎來了前所未有的歷史發展機遇。

2 ???健康管理結合健康保險的發展現狀

近年來我國商業保險機構正在積極探索各類健康管理服務，在保險產品結合、運營模式等方面進行了許多探索，但是現階段的健康保險與健康管理的結合形式還很粗淺，而且主要通過第三方健康管理機構向客戶提供服務[2]。總體看來，現階段受職能定位不清晰、政策支持不足、專業化發展較低等因素的影響，健康管理服務與保險產品未形成緊密結合，健康管理服務的實質作用未得到有效發揮。下面就呈現出的主要特征和問題做一探討：

2.1 健康管理的定位以輔助銷售和附加服務為主要目的，健康管理服務在絕大多數保險公司的應用場景主要為銷售促成服務或者作為“附加服務”項目。健康管理服務項目以銷售人員需求為準，項目設計和應用往往都是以獲取客戶信息資源為目的，因此目前健康險市場上多數的健康管理服務項目既非消費者真正所需，導致健康管理服務在一定程度上偏離了應用目的。

2.2 受監管政策的影響，健康管理難以建立高質量、長周期的服務體系。盡管2015年以來國務院在各類醫療衛生相關的政策文件中已多次提出促進健康保險行業發展的要求，但是相應在保險監管層面卻始終沒有與之相配套的行業性推動政策出臺，同時根據保監發[2012]73號規定，健康管理服務計入理賠支出的，其分攤入凈保險費中的成本不得超過保險費的10%[3]，因此很多對消費者能夠產生很好的健康促進作用的服務項目，因為成本過高而無法納入健康險產品條款形成深度結合。

2.3 健康管理人群覆蓋面相對狹窄，健康服務需求者與服務提供者雙方存在錯位現象。現階段商業健康險主要的銷售對象是具有一定消費能力的健康人群，50歲以下健康人群是保險公司的主要客戶群，但是這一部分人群對健康管理服務需求并不強烈，而對健康管理服務存在真實需求的健康風險人群或已病人群卻并不在保險公司的承保范圍內，導致健康管理需求方與服務提供方之間存在明顯的錯位。

2.4 健康管理服務項目與保險產品結合程度低。從成本效益角度，傳統的成本效益分析評價方式在短期內評價健康管理服務所產生的效益價值難度較大，特別是針對相對健康的人群投入的健康干預服務，前期需要前瞻性地投入大量費用，如營養、運動、不良生活方式干預等服務，但是其目標效益需要經過數年的積累才能顯現，這在績效導向氛圍很重的保險行業難以實現。

4 ???健康管理結合健康保險的發展趨勢探析

隨著國家政策引導逐步明確、商業健康保險定位逐步清晰的方向看來，在健康管理與健康保險相結合方面，將逐步向專業化、全周期、全人群和多層次的方向發展，推動市場在資源配置中發揮決定性作用，服務引導向供給側方向傾斜，著力解決日益增長的健康需求與現行健康保障服務不充分不平衡之間的矛盾。預計未來健康管理服務將會向以下方向發展：

4.1 健康管理將更多地引入差異化和場景化。根據細分目標客戶群，結合保險產品提供定制化的解決方案與特色服務，客戶群由單純健康人群向慢病、等人群擴展，目前這類全新功能特性創新的產品形態還比較稀缺，但隨著客戶健康服務多樣化需求的增強，具有細分客戶特征的差異化服務結合場景特點進行推廣，將成為健康服務的主流趨勢。

4.2 健康管理的風險識別定位前移。隨著健康管理服務范圍不斷擴大和深入，特別是物聯網技術升級，將會帶動健康管理服務的切入點前移，介入從前期的初期健康指標監測到后期的風險事件預警、緊急就醫服務等多個服務環節，如應用遠程心電監護，通過風險篩查和緊急預警服務，將大大地降低客戶心血管不良事件發生率。

4.3 健康管理向“全人群、全周期”方向延展。隨著客戶對健康保障需求不斷增強，未來健康管理將逐步脫離以往應用于“輔助銷售”的角色定位，向“全人群、全方位”管理方向延伸，特別是隨著健康險承保人群范圍不斷擴大，很多達到拒保標準的已病人群將有望得以承保，同時提供配套定制化的健康管理服務項目，如針對糖尿病、高血壓等慢病患者提供的慢病保險產品結合慢病管理服務模式，對慢病患者而言可持續有效的控制的病情，延緩并發癥發生，減輕社會基本醫療保障體系的壓力，因此將是一個多方受益的共贏模式。

4.4 健康管理逐步實現服務產品化。健康管理服務本身即具備商業化特質，隨著健康保險產品與健康管理結合越來越緊密，健康管理將與保險責任形成緊密捆綁，著重提升消費者的體驗度和健康狀態。健康管理服務將不僅僅是作為保險公司為客戶提供的增值服務項目，其產品化特征將被逐步強化和放大，成為撬動商業健康險發展的重要支點。

5 ???小結

健康保險做為我國保險行業中專業化程度極高的領域，其風險度量和風險管理的重要功能作用并未得到有效發揮。現階段健康保險發展仍然面臨著政策壁壘有待突破、專業化能力不足、產品形態單一、服務體系相對薄弱等一系列問題。相信未來隨著監管體系逐步完善，商業保險的社會信用優勢將得以顯現，通過對健康產業上下游服務商的整合，充分發揮專業化健康險公司金融平臺作用，健康管理與健康保險充分融合并形成高度一體化的服務模式。盡管我國商業健康保險的發展過程中盡管扔面臨諸多挑戰，實現大發展的關鍵還需依靠政策的潤澤，引導建立一個符合社會發展所需健康險發展環境，是商業健康險發展實現突破的關鍵。在此形勢下，商業健康保險如何牢牢抓住這一重大的戰略發展機遇期，直面問題，迎接挑戰將是未來相當長的一段時間內所面對的研究重點。

參考文獻

[1] 中國國家衛生計生委員會規劃與信息司《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》

[2] 武留信，朱玲，陳志恒，曹霞，《中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》[M]-社會科學文獻出版社，2018.3，176-177

[3] 保監會辦公廳《中國保險監督管理委員會關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》保監發[2012]73號