持續性異位妊娠的預防和治療

康燕

【摘 ???要】 ???在過去的40年里，異位妊娠發病率逐漸升高，隨著現代醫療技術與水平提高，許多異位妊娠在早期即被發現，要求保留生育能力的患者逐漸增多。保留輸卵管手術治療最常見的并發癥為持續性異位妊娠（PEP，persistent ectopic pregnancy），正確認識和處理，預防PEP是婦產科醫生應該熟知的知識。持續性異位妊娠指輸卵管妊娠行保守治療（保留患側輸卵管）手術后，殘余滋養細胞有可能繼續生長，形成包塊，再次發生出血，引起下腹痛等，稱為持續性異位妊娠。術后應密切監測血HCG值水平，若術后血HCG值水平升高，術后1日血HCG值水平下降小于50%，或術后12日血HCG值未下降至術前10%以下，均可診斷為持續性異位妊娠，及時給與甲氨蝶呤治療，必要時手術治療。因此對于這種常見的并發癥，臨床醫師應做到積極預防，若發生后應積極處理，避免病情進一步惡化。在此編者將近年醫學論文中持續性異位妊娠發生的因素及處理意見給予總結，希望幫助更多年輕醫生完成精彩的手術。

【關鍵詞】 ???持續性異位妊娠; 保守治療

【中圖分類號】R715 ?;??【文獻標識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0300-01

1 ???持續性異位妊娠的病因

1.1 停經時間短（<40d）或時間長（>60d）時PEP發病率高。

1.2 術前G-HCG>3000IU/L的患者PEP發病率明顯高于HCG<3000IU/L者。

1.3 術前血β-HCG水平的高低及手術后下降的幅度對術后PEP的發生有明顯的影響。

1.4 峽部妊娠術后發生PEP的可能性較大，而壺腹部及傘部妊娠發生PEP的可能性較小。

1.5 輸卵管切除的根治性手術，PEP發生率較小;線型切開取胚、輸卵管開窗手術，PEP的發生率也不高;而傘端擠壓術，PEP的發生率較高。

1.6 輸卵管未破裂者術后PEP發生率較高。

1.7 術前陰道超聲評估異位妊娠囊直徑8mm以下的，術后殘存滋養細胞的風險明顯升高。

1.8 盆腔粘連：術中因炎癥引起盆腔粘連，盆腔粘連形成分隔，手術沖洗不徹底。

2 ???持續性異位妊娠的預防

2.1 停經時間較短，輸卵管未破裂，術中見絨毛組織較新鮮者，術中注意絨毛是否殘留，無生育要求者在妊娠部位加以電凝，有生育要求者，常規在輸卵管系膜及病灶兩端注射MTX。

2.2 術前血HCG值比較高的患者，對側輸卵管完整，可考慮行患側輸卵管切除術。

2.3 停經時間短（<40d）或時間長（>60d）時PEP，術前G-HCG>3000IU/L的患者手術后24小時內單次預防性用甲氨蝶呤1毫克/公斤給藥。

2.4 術前G-HCG<3000IU/L的患者手術后給予米非司酮2片/日，連續3天口服。

2.5 持續性異位妊娠的治療：血HCG值升高或下降停滯無癥狀的患者應爭取早期（術后12天以內）用甲氨蝶呤等藥物治療。

2.6 廢除發現輸卵管妊娠包塊時單純傘端擠壓術擠出孕囊，需行常規線性切開，并注意近子宮段輸卵管腔內的妊娠物殘留。必須徹底取出近子宮端妊娠物。

2.7 腹腔鏡下輸卵管妊娠物剔除術剔除妊娠物后需看到管腔內正常粉紅色粘膜組織為止。

2.8 盆腔粘連時需恢復盆腔正常解剖后再行妊娠物剔除術，并徹底沖洗。

3 ???小結

3.1 腹腔鏡手術的注意要點：

（1）選擇適合行腹腔鏡手術的病例，是腹腔鏡手術后避免PEP發生的關鍵所在，如反復盆腔手術盆腔粘連嚴重，盆腔包塊大或疑為宮角妊娠，不主張采取腹腔鏡手術。（2）術中應充分分離粘連，盡可能理順輸卵管走向，使之恢復良好的生理解剖狀態.（3）清理妊娠組織時細心操作，盡可能把絨毛胚胎組織徹底清除干凈，并反復沖洗患處輸卵管，盡可能避免妊娠組織物的殘留。（4）腹腔鏡根治手術，切除的部位應遠離病灶，徹底取出切除的組織。（5）反復沖洗盆腔以免絨毛組織再次種植（此點尤為重要）。（6）因胚胎組織傘部擠壓易引起絨毛殘留導致PEP發生，故建議廢止該手術方式。（7）減小術中頭低足高位的角度，盡量避免滋養細胞種植到上腹腔;（8）對于異位妊娠體積較大并行輸卵管切除術的患者，腹腔鏡手術時最好用收集袋取出組織。（9）病因學研究提示，在輸卵管妊娠手術時，要沖洗和探查所見病變部位的近子宮端，有出血時更應仔細檢查。（10）切口應足夠長，并沖洗和探查病變部位近子宮側，以防殘留滋養細胞組織。（11）異位妊娠保守性手術清除妊娠組織時若不能整塊取出可用抽吸法清除病變組織并完全徹底止血，不主張用鉗夾法易殘留滋養細胞。

參考文獻

[1]孫華盛.李楓光 持續性異位妊娠[期刊論文] - 現代婦產科進展2008（6）

[2]劉珠鳳.孫正怡.楊佳欣.冷金花.宋應娜 持續性異位妊娠的診斷及治療[期刊論文] - 中華醫學雜志2001 （10）

[3]楊云.何群雙.陳曉艷 持續性異位妊娠發病相關因素分析[期刊論文] - 現代婦產科進展 2004 （11）

[4]陳偉明.梁麗珍.李亮寬 腹腔鏡下輸卵管妊娠術后持續性異位妊娠病因分析[期刊論文] - 臨床經驗薈萃 2014 （15）