從“和法”探析柴胡三參湯加減治療 冠心病室性期前收縮

丁忠光 郭志華 劉建和

〔摘要〕 室性期前收縮是冠心病患者最常見心律失常并發(fā)癥之一，輕者僅表現(xiàn)為心悸癥狀，重者可至嚴(yán)重心律失常，甚至可能猝死，西醫(yī)主要采用抗心律失常藥物及導(dǎo)管消融術(shù)治療，但導(dǎo)管消融術(shù)并不適用于全部室性期前收縮，抗心律失常藥物副作用明顯且可致心律失常，而中藥治療室性期前收縮療效明顯，副作用較少。劉建和教授在臨床中運(yùn)用“柴胡三參湯加減”治療冠心病室性期前收縮取得了明顯的療效，重點(diǎn)從“和法”探析“柴胡三參湯加減”治療冠心病室性期前收縮。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病室性期前收縮;和法;柴胡三參湯

〔中圖分類號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.014

Clinical Effect of Modified Chaihu Sanshen Decoction in the Treatment of Premature Ventricular Contraction of Coronary Heart Disease： An Analysis Based on the Harmonization Method

DING Zhongguang1， GUO Zhihua1， LIU Jianhe2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated

Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Premature ventricular contraction （PVC） is one of the most common arrhythmia complications in patients with coronary heart disease. Patients with mild PVC only have the symptom of palpitation， while those with severe PVC may have severe arrhythmia or experience sudden death. Western medicine therapy include antiarrhythmic drugs and catheter ablation; however， catheter ablation is not suitable for all patients， and antiarrhythmic drugs have obvious side effects and can lead to arrhythmia. Traditional Chinese medicine has a marked clinical effect in the treatment of PVC， with fewer side effects. Professor Liu Jianhe uses modified Chaihu Sanshen Decoction in the treatment of PVC of coronary heart disease and has achieved good clinical outcomes. This article investigatetes the clinical effect of modified Chaihu Sanshen Decoction in the treatment of PVC based on the harmonization method.

〔Keywords〕 premature ventricular contraction of coronary heart disease; harmonization method; Chaihu Sanshen Decoction

“和法”為中醫(yī)八法之一，旨為祛邪扶正，“和所不和”，眾多醫(yī)家對(duì)其有所論述及創(chuàng)新。冠心病患者癥狀頗多，常夾雜為病，且證候復(fù)雜，“和法”可調(diào)陰陽、調(diào)表里、調(diào)臟腑，可解半表半里之邪，對(duì)于冠心病復(fù)雜證候的特點(diǎn)尤為適用。且冠心病合并室性期前收縮患者頗多，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)冠心病合并為室性期前收縮主要采用抗心律失常藥物治療，其副作用多，特別是可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，射頻消融技術(shù)治療心律失常適應(yīng)癥較為局限，而中藥及所研發(fā)的中成藥對(duì)于冠心病合并室性期前收縮療效顯著，已廣泛用于臨床。導(dǎo)師劉建和教授深受歷代醫(yī)家對(duì)“和法”的熏陶，以“和法”為治療法則廣泛用于治療冠心病，尊其師所創(chuàng)“柴胡三參湯加減”治療冠心病室性期前收縮取得了明顯療效，特將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗同道。

1 歷代醫(yī)家對(duì)“和法”的認(rèn)識(shí)

“和法”的概念起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓保鹅`樞·脈度》中的“肺和”“心和”“脾和”“肝和”“腎和”等，此為后世“和”的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。《傷寒論》汲取了有關(guān)“和法”的治法精髓，將“和法”開始用于臨床疾病的治療，其多運(yùn)用緩和的方劑治療久病正氣已耗損，但邪氣未盡，而又不耐峻劑攻伐，此類方多藥效緩和，祛邪而不傷正，如調(diào)胃承氣湯、小柴胡湯、桂枝湯之類。金代成無己首次提出“和法”的理論，《傷寒明理論》云：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗，邪氣在里者，必蕩滌以為利，其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也”。后世醫(yī)家諸如李東垣、王肯堂等人多推崇，但“和法”的理論及所治療的疾病范疇仍較為局限，僅限于“小柴胡”類方，至明清傷寒醫(yī)家對(duì)“和法”涵蓋方劑及治療范圍多有發(fā)展，如柯琴認(rèn)為半夏瀉心湯“瀉心實(shí)瀉膽”，陳修園更將少陽病證分為少陽經(jīng)證及少陽腑證，經(jīng)證以小柴胡湯治之，腑證以半夏瀉心湯治之。葉天士認(rèn)為溫病“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也”，將三焦與少陽類比，創(chuàng)立了以溫膽湯類方為代表的“分消走泄法”，擴(kuò)大了“和法”范疇。俞根初將清泄三焦的蒿芩清膽湯列入和解劑之中。至此，“和法”已不限于和解少陽的小柴胡湯類方。至張景岳《傳忠錄》中云：“和方之制，和其不和者也。”將二陳湯類方、平胃散類方皆列為“和法”方陣，“和法”治法范疇已不局限于半表半里之邪及調(diào)和營衛(wèi)之法，更涵蓋可祛濕化痰、理氣活血等治法。至清代戴天章《廣瘟疫論》則發(fā)展為“寒熱并用謂之和;補(bǔ)瀉合劑謂之和;表里雙解謂之和;平其亢厲謂之和”。何廉臣對(duì)“和法”有進(jìn)一步的闡述，認(rèn)為““和法”者，雙方并治，分解其兼癥夾癥之復(fù)方，及調(diào)理復(fù)癥遺癥之小方緩方也”。“和法”已從治法轉(zhuǎn)變?yōu)橹蝿t范疇，其使用范圍及涵蓋方劑更加廣泛和完善。

2 中醫(yī)對(duì)冠心病室性期前收縮的探討

室性期前收縮歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇，導(dǎo)師劉建和教授認(rèn)為，心（動(dòng)）悸非獨(dú)立疾病，多因病而悸，冠心病室性期前收縮為冠心病（病）所致心悸，情志、飲食、外感、過度勞累等可為誘因。冠心病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為氣血陰陽虧虛，標(biāo)則為痰濁、瘀血、邪熱、寒凝、氣滯等為患，總為心氣虧虛、痰熱瘀結(jié)。氣虛致鼓動(dòng)津液乏力，津液不行而生痰濁，痰濁流注經(jīng)脈致血行不暢，而發(fā)為痰瘀。痰瘀滯留經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，且氣郁又可日久化熱。痰、瘀、熱郁結(jié)可擾亂心神，致心神不寧，加之氣血虧虛導(dǎo)致心失所養(yǎng)從而發(fā)為心悸。正如元·朱丹溪云：“心悸怔忡，責(zé)之虛與痰。”認(rèn)為血虛、痰濁為驚悸的首要病因。而對(duì)于瘀血導(dǎo)致心悸，王清任有所補(bǔ)充，其在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》闡述但凡安神方諸如歸脾湯之類所不治心悸動(dòng)，血府逐瘀湯皆可治之。唐容川《血證論·怔忡》中補(bǔ)充除情志及血虛致心悸外，需分辨痰瘀所致心悸動(dòng)，且臨床多見，需細(xì)細(xì)鑒別。結(jié)合歷代醫(yī)家分析，心（動(dòng)）悸總以氣血虧虛為疾病之本，在氣血虧虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)痰瘀，痰瘀郁久化熱，此為實(shí)邪，而為標(biāo)。分析心悸的發(fā)生，其實(shí)為正邪相爭(zhēng)的征象，正勝邪退則脈律平穩(wěn);若邪勝正退則邪擾心神而發(fā)為心悸。故心悸發(fā)作常呈陣發(fā)性。此與少陽病“小柴胡湯證”類似，且少陽膽經(jīng)循行于胸肋，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……合缺盆，以下胸中，貫膈……”，少陽樞機(jī)不利，則心氣不暢，發(fā)為心悸。針對(duì)冠心病室性期前收縮的發(fā)病特點(diǎn)及因病（冠心病）所致的病機(jī)，導(dǎo)師劉建和教授認(rèn)為此病當(dāng)以“和法”治之，擬方“柴胡三參湯加減”以和解定悸、清熱化痰、益氣活血，從而達(dá)到防治心（動(dòng)）悸的目的。

3 柴胡三參湯方藥分析

3.1? 方藥組成

柴胡三參湯（柴胡、法半夏、黨參、丹參、苦參、黃連、常山、甘草），去常山改青蒿，加煅龍骨、煅牡蠣組成。

3.2? 方藥分析

柴胡味苦，性平，歸肝、膽經(jīng)。本品疏散少陽半表半里之邪，且可疏肝解郁，調(diào)節(jié)少陽樞紐，同時(shí)可升舉下陷清陽之氣。《本草綱目》提到柴胡可解半表半里之邪氣，且可升舉氣虛所致下陷之陽氣，有扶正祛邪之功。法半夏味辛，性溫，有毒，歸脾胃經(jīng)。本品辛散溫燥，為燥濕化痰要藥。《藥性本草》提到法半夏不僅可消痰且因其走少陽膽經(jīng)，還可疏通少陽樞紐，除胸滿，散郁結(jié)。此二藥共為君。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)。本品補(bǔ)中氣，益肺氣，為脾肺氣虛常用之藥。氣能生血生津，故又可補(bǔ)血生津。《本草從新》言：“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴中氣虛弱，用以調(diào)補(bǔ)最為平妥。”丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)。本品苦以瀉熱，微寒清熱，歸心肝二經(jīng)血分，可活血涼血，清心除煩。《滇南本草》曰：“補(bǔ)心定志，安神寧心，治健忘怔忡，驚悸不寐。”苦參味苦，性寒，歸心、脾、腎經(jīng)，可清火燥濕兼利小便而瀉火。《本草經(jīng)百種錄》言其能祛心火，功同黃連，且可通利小便，熱從小便而出，給邪以出路。黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正祛邪，丹參活血養(yǎng)血，化瘀清熱，苦參清火燥濕，通利小便而瀉火，三藥共奏清熱活血、扶正祛邪之功，共為臣藥。黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽經(jīng)。本品為大苦大寒之品，苦能燥濕、寒可清熱，為治濕火郁結(jié)之主藥。《珍珠囊》曰：“其用有六：瀉心臟火，一也;去中焦?jié)駸幔病怪胁恳娧病！鼻噍镂犊唷⑿痢⒑瑲w肝、膽經(jīng)，可清熱解暑、除蒸、截瘧。青蒿截邪，配合柴胡和解少陽之邪。煅龍骨味甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)。煅牡蠣味咸，微寒，歸肝、腎經(jīng)。兩者可重鎮(zhèn)安神，寧心定悸，且兼化痰散結(jié)之功。陳修園謂：“龍骨若與牡蠣同用，為治痰之神品”。甘草味甘，性平，可調(diào)和諸藥，以之為使。以上諸藥配伍，可清郁熱、祛痰濕、散瘀滯，共奏和解清熱，化痰祛瘀，扶正祛邪之和解功效，謹(jǐn)遵“和法”，“和其不和”以達(dá)寧心定悸之功。

4 現(xiàn)代藥理研究

柴胡可改善膽固醇代謝、降血脂、抗血小板聚集，且可改善心律失常等作用[1]。苦參有類非特異性奎尼丁樣作用，其主要成分氧化苦參堿可阻滯心室肌細(xì)胞鈉電流，使心肌舒張期興奮閾值升高和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，進(jìn)而抑制異位節(jié)律點(diǎn)，減慢心率[2];丹參可擴(kuò)張血管，特別是周圍血管的擴(kuò)張，可降低周圍血管的阻力，可以改善血液黏稠狀態(tài)，進(jìn)而可改善血流，由于其能使紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)，進(jìn)而可提高心肌的耐氧能力，通過清除自由基，還可保護(hù)心肌細(xì)胞[3]。黃連素中所含的小檗堿有類似于胺碘酮的作用，阻滯鈉通道，有輕度的非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用，延長(zhǎng)房室結(jié)及旁道不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位，還有研究表明其抗心律失常的機(jī)制，主要為通過抑制鈣離子的內(nèi)流而使動(dòng)作電位平臺(tái)期延長(zhǎng)，第三相復(fù)極時(shí)間也延長(zhǎng)，中斷折返激動(dòng)，從而防治心律失常[4]。研究發(fā)現(xiàn)黨參提取物可明顯提高心肌梗死后心衰模型心肌復(fù)極速度，從而可減少室性心律失常發(fā)生率，改善心功能及心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。青蒿提取物通過抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α、細(xì)胞間黏附分子，抑制心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，減少心律失常的發(fā)生，且具有抗氧化和清除自由基的作用能減輕大鼠心肌缺血/再灌注損傷[6-7]。

5 臨床研究

劉建和教授應(yīng)用以柴胡三參湯為主方研制的“柴胡三參膠囊”治療冠心病室性期前收縮在臨床上已經(jīng)取得了較好的療效。劉錦霞等[8]予以柴胡三參膠囊治療室性期前收縮，與穩(wěn)心顆粒做比較，在減少室性期前收縮次數(shù)、改善心悸癥狀及心功能方面均明顯占優(yōu)，總有效率達(dá)88.6%。劉海燕[9]予以新加柴胡三參湯治療老年穩(wěn)定性心絞痛室性期前收縮，在改善動(dòng)態(tài)心電圖期前收縮次數(shù)，心肌缺血癥狀方面均優(yōu)于倍他樂克組。同時(shí)，柴胡三參湯治療室性期前收縮的生理作用機(jī)制也有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，研究發(fā)現(xiàn)柴胡三參膠囊通過升高血清中的前列環(huán)素Ⅰ2、降低血栓素A2及C反應(yīng)蛋白的發(fā)揮達(dá)到抗心律失常的作用[10]。柴胡三參膠囊可保護(hù)心肌及減少缺血性心肌病心律失常的發(fā)生率，其機(jī)制可能通過改善縫隙連接蛋白43的在心肌缺血時(shí)的表達(dá)及分布，亦可能是通過增加SERCA2a mRNA活性，從而減少心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載[11-12]。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，65歲，湖南株洲人，既往有冠心病病史6年（2011年行冠脈支架植入術(shù)），患者反復(fù)發(fā)作心慌、心悸、胸悶、神情焦慮，處于密閉空間即心慌、心悸明顯。初診：2017年3月15日。反復(fù)胸悶、胸痛，伴心慌、心悸6年余。患者規(guī)律服用氯吡格雷、倍他樂克（每次3片，每日1次）、尼可地爾、阿托伐他汀鈣、貝那普利。癥見：胸前區(qū)堵塞感，時(shí)有胸痛，心慌、心悸，自覺密閉空間明顯，常自數(shù)脈搏，發(fā)現(xiàn)有早搏，口干不苦，納可，二便調(diào)。查體：BP 142/102 mmHg，HR 78次/min，可聞及早搏，心音正常，未聞及雜音及心包摩擦音。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。心電圖：室性早搏;左房大;多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心臟彩超：左房增大，左室壁運(yùn)動(dòng)前協(xié)調(diào);二尖瓣、三尖瓣輕度返流;主動(dòng)脈瓣稍鈣化并輕度反流;主動(dòng)脈彈性稍減退;左室順應(yīng)性減低;提示心律不齊（早搏）;EF 66%。動(dòng)態(tài)心電圖：（1）多發(fā)雙源室性早搏（24 h 21 708個(gè)），可見二、三聯(lián)律，偶見成對(duì)，短陣室速，及插入室性早搏;（2）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;（3）室性逸搏;（4）全程可見ST-T 改變。西醫(yī)診斷：（1）冠心病 PCI術(shù)后、心律失常（室性早搏）心功能II級(jí)C;（2）原發(fā)性高血壓2級(jí)。中醫(yī)診斷：胸痹，心悸，心衰，眩暈。中醫(yī)證型：痰熱夾瘀證。治法：益氣活血、清熱化痰、和解定悸，方選柴胡三參湯加減，藥用：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，苦參10 g，丹參15 g，青蒿（后下）10 g，黃連 5 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣 （先煎）30 g，磁石（先煎）10 g，琥珀5 g，酸棗仁 20 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，延胡索20 g，川芎 10 g，炙甘草 5 g。7劑，水煎，每日1 劑，早晚2次分服。二診：2017年3月23日。服上方后患者心慌、心悸較明顯改善，胸悶較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方鞏固治療，囑倍他樂克由每日3片改為每日2片。三診：2017年4月2日。患者心慌、心悸明顯好轉(zhuǎn)，已可耐受密閉空間環(huán)境，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：（1）頻發(fā)室性早搏（24 h早搏數(shù)7 441個(gè)），可見二、三聯(lián)律，部分呈間歇性;（2）多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。繼服柴胡三參湯加減鞏固療效，囑停倍他樂克。

終上所述，“和法”切合冠心病病機(jī)，療效顯著。運(yùn)用“和法”擬方“柴胡三參湯加減”治療冠心病室性期前收縮心律失常效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)“和法”法則有待繼承及創(chuàng)新，以期理論完善，更好的指導(dǎo)疾病治療。

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