膽道結石腹腔鏡下取石后膽總管一期縫合與膽總管T管引流的臨床療效

張仁國

江西省廣昌縣人民醫院 （江西廣昌 344900）

膽道結石是消化科最為常見的一類疾病，高發于中年女性，患者通常表現為膽絞痛、反復腹痛、嘔吐等癥狀，一般由膽固醇代謝異常、膽汁淤積等原因綜合所致[1-2]。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下取石術已成為膽道結石患者的重要治療手段，該術式具有創傷小、術后恢復快、對胃腸功能干擾小等優勢[3]。目前，有研究認為腹腔鏡下取石術后膽總管一期縫合相較于傳統的膽總管T管引流效果更好，可在緩解患者痛苦的同時有效促進術后康復，但兩者具體臨床療效如何尚存爭議[4]。本研究采用回顧性分析方法，比較膽道結石腹腔鏡下取石后膽總管一期縫合與膽總管T管引流的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2018年9月我院收治的行腹腔鏡下取石術的84例膽道結石患者的臨床資料，行一期縫合的39例患者納入試驗組，行膽總管T管引流的45例患者納入對照組。試驗組男18例，女21例；年齡41～63歲，平均（51.8±10.2）歲；膽管原發結石20例，膽囊結石并發膽管結石19例。對照組男21例，女24例；年齡40～65歲，平均（49.3±9.8）歲；膽管原發結石24例，膽囊結石并發膽管結石21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，采用腹壁常規四孔法于臍上10 mm行切口作為腹腔鏡入口，置入10 mm Trocar及腹腔鏡頭，劍突下行10 mm切口作為主操作孔；于右腋前線和鎖骨中線肋緣下各做一5 mm切口為輔助操作孔，氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡進腹探查是否存在腸壁損傷、出血或其他臟器病變；探查結束確定無異常后，先充分暴露膽囊三角并進行分離，然后離斷膽囊動脈，游離膽囊，夾閉膽囊管避免結石落入膽總管；仔細分離肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管后使用腔鏡剪刀在膽總管前壁縱向切開1～1.5 cm，可根據結石大小及數量調整具體長度；膽總管前壁切開后，若能在鏡下直視到結石，則用腔鏡鉗直接取出；若結石較小、較多不易取出，可在腹腔中置入標本袋，仔細將結石逐個取出放入標本袋。

對照組采用膽總管T管引流。在膽總管內放置T型管，使用5-0可吸收線縫合并關閉膽總管，注水檢查縫合是否緊密，確認無滲水后關閉切口并置入腹腔引流管。

試驗組采用一期縫合，使用5-0可吸收線采用連續縫合、間斷打結的方法縫合膽總管，針距1～1.5 mm，邊距1～2 mm。

1.3 臨床評價

隨訪半年，比較兩組手術相關指標和隨訪期間并發癥發生率。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間。并發癥包括腹腔感染、切口感染、膽漏、殘余結石。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

住院時間（d）試驗組 39 106.2±31.5 15.2±3.1 13.1±2.6 8.3±1.2對照組 45 119.1±30.9 16.4±2.9 27.4±3.2 14.1±1.8 t 2.156 1.485 11.884 9.156 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）肛門排氣時間（h）

2.2 兩組并發癥比較

隨訪半年，對照組并發癥發生率高于試驗組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

傳統的膽總管T管引流在膽道結石腹腔鏡下取石術中極為常用，其最初被認為在術中植入能起到支架與引流作用，術后則有助于降低膽道內壓，引出被感染膽汁，促進傷口愈合，同時還可有效避免膽道狹窄的發生[5]。但近年來的研究顯示，膽總管T管引流會使腹腔感染、拔管后膽漏等并發癥發生率升高，并且存在圍手術期護理煩瑣、術后活動不便等缺點[6-7]。隨著微創技術在膽道結石手術中的推廣，手術殘石率顯著下降，膽道縫合更加可靠，這為一期縫合的應用提供了理想的條件[8]。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示一期縫合較膽總管T管引流能夠縮短肛門排氣時間和住院時間，促進患者術后康復。有研究表明，膽總管T管引流在一定程度上會增加手術時間，對機體影響更大，導致肛門排氣時間、術后住院時間都會有所延長，并會增加患者的醫療負擔[9]。本研究結果與其相似。本研究結果顯示，隨訪期間對照組并發癥發生率高于試驗組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。表明一期縫合與膽總管T管引流的并發癥發生率差異并不顯著，但一期縫合并發癥發生率更低。由于一期縫合能夠保證患者膽汁循環的正常運行，避免了感染的發生，因此有助于患者術后康復[10]。此外，膽總管T管一般需要放置6周以上，對于老年患者而言不利于其胃腸功能恢復，并且可能會出現T管滑出、竇道穿孔等并發癥，部分患者甚至需要二次手術，嚴重影響手術效果。而一期縫合則能有效避免以上弊端。需要注意的是，一期縫合雖然較膽總管T管引流優勢明顯，但也存在易發生膽漏、膽道狹窄等并發癥的缺點，在操作中應注意以下內容。（1）膽管炎癥嚴重、十二指腸功能不全、膽總管較細等患者慎用一期縫合；（2）取石時應盡量選擇膽總管前壁無血管區域，盡可能減少出血量；（3）縫合打結時應注意松緊適宜，采用間斷縫合效果更好；（4）術后可適當延長腹腔引流管留置時間，這有助于及時發現膽漏、腹膜炎等。

綜上所述，膽道結石腹腔鏡下取石后膽總管一期縫合較T管引流能夠有效縮短患者術后肛門排氣時間及住院時間，并可避免膽總管T管引流的弊端。