舌象與原發性痛風炎癥活動度關系的臨床研究*

何夢吟 祝韻薇 魯 盈

（浙江中醫藥大學附屬浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012）

痛風是最常見的炎癥性關節炎。近年來，痛風發病率在全球范圍內呈逐年升高并有年輕化的趨勢［1-3］。我國痛風的患病率為1%～3%［2，4-5］。尿酸持續達標是痛風治療的關鍵［6］，但目前持續的降尿酸治療率及達標率并不理想［7］，臨床亟待更加合理且有效的診療思路。痛風屬于中醫學“痹證”“歷節病”等范疇。中醫學認為脾虛濕濁內阻是痛風病機關鍵［8］。舌診是中醫獨特的診斷方法，是辨證論治的重要依據。“舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所熏蒸”，舌與脾胃運化功能關系尤為密切，因此舌診善于反映痛風患者脾虛痰濕的體質特征。中醫學認為人是一個有機整體，“有其內必形諸于外”。舌象的變化迅速而又鮮明，能客觀反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質，同時動態觀察舌象的改變有助于推測病勢的進退，判斷疾病的轉歸和預后。因此我們推測舌象特征變化有助于反映痛風的炎癥活動狀態，辨識疾病的轉歸。本文通過總結舌診對痛風炎癥程度的判斷規律，旨在為中醫舌診的臨床應用及痛風的防治提供新的思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 采用2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）痛風分類診斷標準［9］。納入標準：符合原發性痛風診斷標準；年齡18～75歲，性別不限；急性期定義為痛風急性發作48 h內；緩解期定義為急性痛風性關節炎緩解2周后；本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：繼發性痛風者；類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等具有關節癥狀的非痛風性關節炎者；合并嚴重心肺基礎疾病、肝腎功能衰竭、血液系統等疾病者；合并不明原因發熱、感染、出血及手術患者；精神異常或合并精神疾病者。

1.2 臨床資料 收集2016年7月至2018年7月浙江省立同德醫院門診及住院的原發性痛風患者120例，其中80例處于痛風急性期為急性組，40例處于痛風緩解期為緩解組。男性78例，女性42例；年齡19～75歲，平均年齡51.7歲；病程1～24年，平均5.7年。兩組一般情況及實驗室指標比較見表1。兩組年齡、性別、BMI及血尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TAG）、膽固醇（TC）、空腹血糖（FBG）等實驗室指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 痛風急性期與緩解期臨床資料比較（±s）

表1 痛風急性期與緩解期臨床資料比較（±s）

組別女BMI（kg/m2）急性組緩解組性別（n）男51 27 29 13年齡（歲）52.51±16.21 50.10±17.53 22.29±3.01 22.49±3.43 UA（μmol/L）458.88±80.78 475.43±66.37 Scr（μmol/L）74.35±20.90 77.63±18.06 TAG（mmol/L）1.89±1.42 1.95±0.94 TC（mmol/L）5.32±2.85 5.91±3.37 FBG（mmol/L）6.06±2.73 6.45±2.94

1.3 治療方法 按照中華醫學會風濕病學分會《2016中國痛風診療指南》［4］進行規范治療。

1.4 觀察方法 1）舌象觀察。按照《中醫診斷學》［10］中“舌診的方法及注意事項”的要求，由經過培訓的中醫師對每名研究對象進行細致、規范的舌象觀察。在充足而柔和的自然光線下，或日光燈下，患者取坐位自然伸舌，觀察順序由舌面至舌下。避免光線、飲食、藥物、刮苔等干擾因素。觀察內容包括：舌色（淡白舌、紅舌、青紫舌）、舌形（老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌）、苔質（膩苔、腐苔、剝苔、潤苔、滑苔、燥苔）、苔色（白苔、黃苔、灰黑苔）、舌體瘀斑、舌下絡脈。根據舌象的表現形式進行綜合量化積分，其定量分級標準參照《中醫量化診斷》［11］（見表1）。根據舌象目標定級，記Ⅰ級為輕度，記為1分；Ⅱ級為中度，為2分；Ⅲ級為重度，為3分。2）實驗室指標。腎功能：Scr、UA。代謝指標：FBG、TC、TAG。炎癥指標：血沉（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。3）炎癥因子。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清樣本白細胞介素-1β（IL-1β）、NLRP3炎性體的含量。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，符合正態分布的兩樣本比較以t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗；變量間的相關關系采用Spearman相關性檢驗；采用Forward LR法進行二分類Logistic回歸法分析影響痛風急性發作的舌象因素，建立預報痛風急性發作舌象的回歸模型，計算OR值及95%CI，自變量為多分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔），通過設置啞變量進行回歸分析。以上分析均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組炎癥指標比較 見表2。痛風急性期組的CRP、ESR、NLRP3、IL-1β均明顯高于緩解期組（P＜0.01）。

表2 兩組痛風患者炎癥指標比較（±s）

表2 兩組痛風患者炎癥指標比較（±s）

與緩解期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下

組 別n CRP（mg/L）ESR（mm/h）NLRP3（ng/mL）IL-1β（pg/mL）急性組緩解組80 40 66.43±20.07△△6.40±4.26 87.28±19.04△△12.98±4.56 10.34±3.03△△3.21±1.06 42.83±13.74△△23.6±4.2

2.2 痛風急性期及緩解期的舌象分布情況比較 見表3～表5。緩解期組淡白舌、白苔的出現率高于急性期組，急性期組紅舌、黃苔、膩苔和滑苔的出現率高于緩解期組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組痛風患者舌色、舌形出現率比較［n（%）］

表4 痛風急性期與緩解期苔色、苔質出現率比較［n（%）］

表5 痛風急性期與緩解期舌體瘀斑、舌下絡脈出現率比較［n（%）］

2.3 Logistic回歸分析影響痛風急性發作的舌象因素 見表6，表7。本研究120例痛風患者分為痛風急性期和慢性期，以是否為痛風急性期為因變量（0=痛風緩解期，1=痛風急性期），8個舌象特征為自變量（賦值情況見表6）建立二分類Logistic回歸模型，分析影響痛風急性發作的舌象因素。自變量為多分類變量（如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔等），通過設置啞變量的方式進行分析。采用Forward LR法進行變量篩選，共有3個變量納入模型（見表7）。多因素Logistic回歸分析結果顯示：瘦舌是痛風急性發作的負相關影響因素，黃苔、腐膩苔、胖舌均是痛風急性發作的正相關影響因素。根據OR值的大小可示，出現黃苔時痛風急性發作的概率是白苔的117.047倍；膩苔和腐苔時痛風急性發作的概率分別是正常舌苔時的7.720和4.968倍；胖舌時痛風發生的概率是正常舌的2.618倍。

表6 Logistic回歸分析各急性期舌象資料賦值情況

表7 Logistic回歸分析結果

2.4 急性期舌象因素與炎癥指標的相關性 見表8。參照《舌象量化評分表》對各舌象因素進行量化積分。痛風急性期主要的舌象特征如紅舌、黃苔、膩苔與血沉、hs-CRP及痛風炎癥機制中關鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β具有相關性（見表6）。紅舌定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關性，Spearman相關系數分別為0.293、0.282、0.439、0.337；黃苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β呈正相關，相關系數分別為0.256、0.294、0.673、0.569，差異有統計學意義（P＜0.05）；膩苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關性，Spearman相關系數分別為0.295、0.354、0.487、0.447；差異有統計學意義（P＜0.05）。

表8 痛風急性期患者各舌象定量積分與各指標的相關性（r）

3討 論

舌診是中醫理論指導下的一種獨特的診斷方法，是中醫診斷學“見微知著”的具體體現，是辨證論治的重要依據。舌象是指舌質與舌苔的外部形象，能夠靈敏地反映臟腑功能狀態，猶如內臟的一面鏡子。其中舌質為臟腑氣血所榮，可反應臟腑的寒熱虛實、氣血津液的盛衰，即個體的體質，痛風患者無論急性期還是緩解期，均以紅舌、胖嫩舌為主，反映出該病濕熱的疾病本質。

苔乃胃氣熏蒸。“視舌苔，可察六淫之淺深”。邪正相擾，每易傳聚成苔或產生舌苔變化。體質要素相對穩定，而舌苔較舌質更靈敏多變，反映機體短期的病邪性質、深淺，同時動態觀察舌苔的改變有助于推測病勢的進退，筆者臨床觀察發現舌象變化常先于關節癥狀出現，可用于痛風急性發作的預報。痛風急性發作期邪熱偏亢，內由食甘酒熱，共化痰熱濕濁，灼傷舌面脈絡，熱邪熏蒸而見黃苔；陽氣被遏，無以運化，外加熱邪煎灼，而見痰濁停積，胃氣熏蒸水谷濁氣上于舌面，而成膩苔，本研究顯示黃苔時痛風急性發作的概率是白苔時的117.047倍，膩苔痛風急性發生率是正常舌苔的4.766倍。且黃苔、膩苔的程度與痛風炎癥通路中關鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β水平呈正相關。即當黃苔苔色愈黃，由淺黃、鮮明橘黃，甚至深老赭黃程度愈重時，或膩苔的厚膩混濁程度越甚時，痛風炎癥活動度越高。《素問·四氣調神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。所謂治未病，筆者認為也包括疾病的間歇及緩解期，我們可通過舌象特征見微知著，探知機體邪氣的盛衰及性質，氣血津液偏頗的體質狀態，及時發揮中醫優勢進行健康干預，愈防于治。

舌象是舌部微生態的表現，舌部微生態與胃腸道微生態密切相關。中醫學的整體觀與微生態學的觀點極為相似，“舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所熏蒸”，精辟地概括了舌象與脾胃、胃腸道的密切關系。近年來，隨著高通量測序技術以及人類腸道菌群宏基因組學的發展，腸道微生態對代謝性疾病的影響已得到廣泛證實，且與人體免疫以及炎癥密切相關［12-14］。最近臨床研究顯示痛風患者的腸道菌群結構與健康對照人群相存在顯著差異［15-16］。舌象及舌部微生態有望成為觀察人體微生態的窗口。進一步深入研究微生態與痛風炎癥的關系，將有助于闡明痛風炎癥機制，為痛風防治提供新思路。

同時本研究存在一定局限性，僅納入了120例患者，樣本量較小，未采用客觀化的現代舌診分析技術，對舌象判讀存在主觀性，且患者的炎癥程度個體差異較大，可能受合并癥等多因素影響。后續擬擴大樣本量，采用前瞻性自身前后對照試驗，并進一步探討痛風炎癥機制與舌苔及腸道微生態的關系。