硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷治療CT對比劑外滲患者的臨床觀察*

楊薈平 徐敏敏 劉紹凡

（重慶市中醫院，重慶 400021）

隨著CT增強掃描的日益普及，CT對比劑的使用率也逐年上升，CT增強掃描過程中需要使用高壓注射器注入非離子型CT對比劑，而使用中常見的不良反應包括對比劑外滲和對比劑過敏反應［1-2］。其中，對比劑外滲發生率為0.10%～2.38%［3-6］，外滲量通常為10～100 mL［7］，高滲性的碘對比劑外滲早期表現為腫脹、劇痛，進而發展到整個肢體腫脹，可出現皮膚顏色蒼白、水泡形成、皮溫下降、局部麻木，嚴重者可發生筋膜間隔綜合征和局部組織壞死等［8］。目前針對CT對比劑外滲后的處理方法較單一，效果也差強人意。中醫外治具有“簡、便、廉、驗”之特點，筆者將西藥與中藥相結合應用硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷治療CT對比劑外滲患者，療效滿意。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：外滲性損傷程度的判斷標準［9］為Ⅰ度，局部有灼熱感及輕微疼痛和水腫，外滲量＜30 mL；Ⅱ度，局部灼熱感、疼痛和腫脹明顯，可觸及動脈搏動，外滲量30～60 mL；Ⅲ度，劇痛，局部腫脹明顯，且范圍大，肢體關節活動功能障礙，動脈搏動不明顯，局部皮膚可出現水泡，甚至組織壞死，外滲量＞60 mL；患者及家屬均簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。2）排除標準：應用其他藥物引起靜脈炎者；有意識障礙或精神疾病者；患有外周血管疾病者；已知對本次研究用藥過敏者；不愿參加本研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月期間在本院放射科發生CT對比劑外滲患者40例，采用SAS軟件隨機將患者分為對照組和治療組各20例。對照組患者中男性7例，女性13例；年齡28～68歲，平均（42.50±8.70）歲；外滲程度為Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度3例。治療組中男性9例，女性11例；年齡30～71歲，平均（43.70±8.40）歲；外滲程度為Ⅰ度3例，Ⅱ度13例，Ⅲ度4例。穿刺靜脈均為右上臂淺靜脈。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用基礎治療。1）采取抬高患肢，CT對比劑外滲后24 h內使用冰袋冷敷外滲腫脹部位，24 h后進行熱敷。2）標準張力性水泡處理：用0.9%氯化鈉注射液棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織，小于2 cm水泡不需抽液，大于2 cm的水泡用無菌注射器在水泡最低部位抽凈水泡內滲出液，保留水泡皮膚，用無菌干棉簽從水泡的頂部至底部輕輕地按壓，讓泡壁貼于皮膚。對照組根據CT對比劑外滲造成的外滲病變范圍選用大于外滲區域上下界3 cm的4～5層濕透的50%硫酸鎂紗布濕敷。如果外滲區域已有張力性水泡破潰則避開破潰的水泡。備大號注射器不定時抽吸50%硫酸鎂溶液滴于見干的紗布上，每天滴液數次，以紗布濕透為度。治療組選用大于外滲腫脹區域的上下界3 cm的2～3層無菌紗布1張浸泡于0.5%硝酸銀溶液中，充分濕潤后，將紗布濕敷于創面，備大號注射器不定時抽吸硝酸銀溶液滴于見干的紗布上，以紗布濕透為度。每日濕敷30 min之后另取1張2～3層的無菌紗布將油性而質軟的腫意膏（重慶市中醫院院內制劑，渝藥制字Z20051117）均勻敷于紗布上，厚度為2 mm，面積大于外滲區域上下界3 cm。之后將敷好的腫意膏紗布重疊覆蓋于硝酸銀紗布上，表面再用繃帶包扎固定，每24小時換藥1次?；贾珖乐啬[脹，懷疑有筋膜隔綜合征者只濕性貼敷，不用繃帶包扎。兩組共治療5 d。

1.4 觀察指標 1）腫脹值。分別于治療前及治療后第1日、第3日、第5日在同一時間段內用軟尺分別測患肢周徑與健側周徑，計算腫脹值。腫脹值測量方法為在患肢最腫脹處測量肢體的周徑，同時在健側肢體同一水平測量正常肢體周徑，腫脹值=患肢周徑－健肢周徑。2）疼痛分級采用數字疼痛分級法（NRS）。根據疼痛程度分為：無（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。于治療前及治療后第1日、第3日、第5日觀察記錄。3）療效標準。治愈：水泡結痂脫落，創面干燥愈合，局部無腫痛，皮膚彈性、顏色恢復正常。顯效：水泡消退≥70%，＜95%，創面無明顯滲出，局部無紅腫，皮膚皺紋出現，皮溫正常。有效：水泡消退≥30%，＜70%，創面少量滲液，局部稍紅腫、輕微疼痛。無效：水泡未消退或＜30%，滲液明顯，局部紅腫疼痛，或有創面感染，或有新的水泡形成。總有效率=（治愈+有效+顯效）/總例數×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用百分比（%）及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組治療前、治療后1 d、3 d、5 d肢體腫脹值比較 見表1。治療前及治療1療程，兩組腫脹度差異不明顯（P＞0.05）。治療3、5 d，治療組腫脹度明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后肢體腫脹值比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后肢體腫脹值比較（cm，±s）

與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 20 20治療前4.08±0.39 4.11±0.28治療1 d 3.89±0.36 4.03±0.26治療3 d 2.32±0.05△3.03±0.47治療5 d 1.06±0.37△1.69±0.39

2.2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較 見表2。治療3 d、5 d，治療組疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NRS疼痛情況比較（分，±s）

組別治療組對照組n 20 20治療前6.25±0.28 6.18±0.25治療1 d 5.72±0.37 5.79±0.45治療3 d 2.49±0.25△3.52±0.36治療5 d 0.74±0.31△1.75±0.46

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率高于對照組，因樣本量不足，未做統計處理。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3討論

3.1 CT對比劑靜脈外滲損傷機制 對比外滲是指CT增強注射時淺靜脈血管破裂，致使對比劑滲出，滲入鄰近組織間隙，導致組織充血、腫脹［10］。臨床上造影劑的外滲主要與患者身體條件、護理人員穿刺及注射操作以及造影劑粒子等因素相關［11］。現代醫學認為，對比劑靜脈外滲損傷機制主要有3個。1）細胞毒性。對比劑外滲于外周組織，可產生局部急性炎癥反應，并在外滲后24～48 h達到高峰。2）機械性壓迫。外滲至局部組織的對比劑可產生機械性壓迫，其壓迫程度與外滲量直接相關。大量外滲可引起靜脈外組織嚴重損害，嚴重者可導致患肢發生間隔綜合征［12］。3）滲透作用。高濃度、高滲性的對比劑外滲于外周組織，使得局部組織滲透壓增高，血管內皮細胞因脫水引起血小板聚集，后者通過釋放前列腺素E1、E2等炎性趨化因子導致毛細血管通透性增加、白細胞浸潤等炎性改變［13］。中醫學認為，對比劑外滲屬于血脈瘀阻、熱毒內蘊。氣血不暢，不通則痛，津液輸布受阻腫脹，瘀血內蘊，蘊久化熱，則局部產生灼熱感，外達肌膚而成水泡［14］。

3.2 50%硫酸鎂溶液應用于外滲中的藥理作用及局限性 50%硫酸鎂為高滲溶液，具有消腫、改善毛細血管及小血管痙攣的作用，臨床上廣泛應用50%硫酸鎂濕敷對比劑外滲造成的腫脹，即是利用其高滲透作用達到消除局部組織水腫的目的。但在臨床應用中我們發現：硫酸鎂濕敷操作較繁雜，需護士或者患者多次反復地將外敷的紗布浸濕以保證濕敷的效果，且硫酸鎂的療效常受溫度、濃度等因素的影響，如果溶液溫度下降或在冬天使用，硫酸鎂晶體極易析出，有效濃度降低，使消腫時間延長［15］?；颊呋顒訒r濕敷的紗布易脫落，易污染床單和衣物，特別在冬季，使患者舒適度降低，依從性下降。硫酸鎂濕敷起效較慢，原因是50%硫酸鎂對抗CT對比劑的高滲狀況的效力有限，濕敷后無法即刻控制水腫范圍的擴大，且不具備抗炎、防治皮膚感染的功效，特別是當中重度外滲造成局部皮膚出現張力性水泡時。

3.3 硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷應用于外滲的藥理作用 硝酸銀具有收斂、殺菌和促進創面愈合的作用，硝酸銀對淋病奈瑟菌特別敏感，對金黃色葡萄球菌、化膿性肺炎球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體等均具有較強的抗菌活性，其抗菌、抑菌能力強，且少出現耐藥性［16］，幾乎不吸收入體循環。腫意膏為本院自制膏劑，已在本院廣泛應用于乳癰、跌打損傷、帶狀皰疹、腮腺炎等癥，臨床療效確切，使用方便，患者依從性高。其主要組分是天花粉、大黃、黃柏、白芷、厚樸、石膏（煅）、紅丹、姜黃、冰片等，菜油、凡士林適量。功能與主治：清熱解毒、消腫止痛。天花粉有排膿消腫，清熱瀉火之功效；大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，有抗感染作用，對多種革蘭陽性和陰性細菌均有抑制作用；黃柏、白芷、冰片、石膏、姜黃抗炎、散郁火，清熱涼血，消腫止痛；紅丹活血化瘀、通脈舒絡；菜籽油外用有局部止痛、消炎作用，可潤燥殺蟲、散火丹、消腫毒；凡士林是一種礦物蠟，不會被皮膚吸收，能在肌膚表面形成一道保護膜，使皮膚的水分不易蒸發散失，而且它極不溶于水，可長久附著在皮膚上，因此具有很好的保濕效果，能為重度外滲所致的水泡提供良好的濕性愈合環境，免除了護士或者患者需反復多次浸濕紗布的煩瑣操作。硝酸銀及腫意膏兩者協同，標本兼治，硝酸銀防治水泡破潰后感染，具有收斂和促進創面愈合的作用，腫意膏清熱涼血，活血散瘀、消腫散結，解毒鎮痛，可改善微循環、促進局部血液循環，減少局部炎性反應，減少血管滲出，緩解局部疼痛，同時有利于促進皮下滲出物的吸收。

3.4 硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷應用于外滲的優勢與不足 目前尚無對硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷治療CT對比劑外滲患者的報道。在對硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷治療張力性水泡的研究取得階段性成果的基礎上，我們擴大了該治療方式的臨床適用范圍，通過設立對照試驗，旨在進一步佐證硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷的臨床效果及其適用性。研究結果顯示，硝酸銀聯合腫意膏濕性貼敷治療CT對比劑外滲患者的消腫療效更佳，消腫時間更快，患者的疼痛評分明顯更低，治療總有效率更高，特別是針對重度外滲導致的張力性水泡有明顯的預防和控制感染的作用。本次對照試驗尚存在不足之處，即樣本量有限，還期待更大樣本量和更多中重度外滲患者的出現，以指導我們更清楚了解此治療方式的臨床安全性和有效性。